Raquel Castillo de Oyagüe / Jaime del Río Highsmith / Andrés Sánchez Turrión / Benjamín Serrano Madrigal / Madrid
Introducción
A lo largo de la historia han ido apareciendo numerosos articuladores cuya creación se ha visto motivada por la evolución conceptual de la prótesis, al entenderse ésta en su vertiente rehabilitadora de una parte mutilada del organismo y no como simple reponedora de piezas perdidas.
El primero fue ideado por Gairot en 1805 al enfrentar los modelos superior e inferior entre sí fijándolos con una llave de escayola que permitía su separación. Evans en 1840 y posteriormente Bonwill en 1958 crearon los primeros articuladores multiposicionales capaces de efectuar movimientos de lateralidad. En este sentido la principal aportación de Bonwill fue describir un triángulo equilátero entre los cóndilos mandibulares y el punto interincisivo inferior (Serrano 2001a; Serrano 2001b). Desde entonces y hasta llegar al modelo más sofisticado y actual que incluye programas informatizados, se han ido comercializando distintos prototipos en función del continuo avance en los conocimientos anatomofisiológicos del complejo estomatognático (Casado 1991; Del Río Higsmith 1992).
Concepto
El articulador se define como “un aparato mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar y de la mandíbula para simular el movimiento de estos últimos” (Academy of Denture Prosthetics 1977).
Los articuladores recrean, aunque no duplican, todos los movimientos mandibulares bordeantes, de modo que su función primaria es actuar como si fuera un paciente en ausencia del mismo, reproduciendo la dinámica mandibular a nivel condíleo y su relación con las arcadas dentarias y el macizo cráneo-facial.
A pesar de que se ha dicho con frecuencia que “la boca del paciente es el mejor articulador”, estos dispositivos mecánicos ofrecen muchas ventajas sobre la boca para el desarrollo de la oclusión, entre otras:
— Los modelos bien montados permiten ser observados desde las caras linguales y con ello detectar posibles interferencias oclusales que en boca serían difíciles de identificar.
— La cooperación del paciente deja de ser un factor crítico una vez obtenidos los registros requeridos para programar el articulador.
— Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnóstico (incluyendo los encerados), planificación y ajuste oclusal (Winkler 1982).
— En prótesis fija permiten una correcta reconstrucción de las superficies oclusales; en prótesis parcial removible son útiles para un correcto montaje de dientes artificiales y en prótesis completa su uso es imprescindible para conseguir una oclusión balanceada bilateral (Suárez 1999; Departamento de Prótesis Bucofacial U.C.M 2002).
Los requisitos mínimos que se exigen a un articulador son los siguientes:
— Debe conservar con precisión la relación horizontal y vertical de los modelos del paciente, lo que conlleva la necesidad de que el articulador cuente con un dispositivo de fijación de relación céntrica.
— Los modelos del paciente podrán además retirarse con facilidad y colocarse sobre el articulador sin perder dicha relación correcta horizontal y vertical.
— El articulador tendrá un vástago para la guía incisal con un torque positivo que pueda ajustarse y calibrarse. Esto permite al dentista y al técnico del laboratorio controlar la dimensión vertical del paciente.
— Permitirá hacer coincidir su eje de apertura-cierre con el eje de bisagra terminal y reproducir los movimientos bordeantes mandibulares.
— Debe aceptar la transferencia de un arco facial utilizando un punto de referencia anterior. Esto hará posible introducir cambios menores en la dimensión vertical del paciente sin apenas modificar la posición de céntrica. Además, la transferencia del punto de referencia anterior facilita la disposición del grupo incisivo con la inclinación vestíbulo-lingual deseada.
— Su construcción será precisa, rígida y de material no corrosivo. Las partes móviles deben resistir el desgaste. Será necesario poder efectuar los ajustes con libertad y fijarlos de forma definitiva.
— Su diseño garantizará una distancia adecuada entre los miembros superior e inferior, sin obstaculizar la visión de la parte posterior. El articulador debe ser estable sobre la mesa de trabajo y no resultar voluminoso ni pesado.
— La mesa de la guía incisal puede ser una plataforma metálica ajustable en el plano frontal y sagital (ej.: Dentatus); o una mesa de plástico personalizable con resina autopolimerizable (ej.: Perfect).
— Finalmente, el articulador permitirá un ajuste al menos relativamente sencillo de la inclinación de la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett (Winkler 1982; Suárez 1999; Forcén 2002a; Departamento de Prótesis Bucofacial U.C.M. 2002).
Clasificación de los articuladores
Los articuladores se pueden clasificar atendiendo a dos criterios (Pessina 1995; Suárez 1999):
— En función de la posición que ocupan los elementos condilares.
— Por la capacidad de ajuste y reproducción de los movimientos condíleos específicos del paciente.
1. Posición que ocupan los elementos condilares
Los articuladores se subdividen en dos grupos principales:
— Articuladores Arcon (articulated condyle): Whip-mix, Perfect, Denar, Dentatus ARA, Hanau 130-21, Protar 2…
— Articuladores no Arcon (non articulated condyle): Dentatus ARL/ARH, Hanau H2.
Los de tipo arcon presentan la cavidad condilar unida a la rama superior del articulador y las esferas condilares en la parte inferior. La disposición de las cavidades y esferas condilares en los no arcon es a la inversa.
En los articuladores no arcon las esferas condilares describen un trayecto obligado dentro de las cavidades condíleas, por lo que, independientemente del tipo de movimiento, no es posible que dichas esferas pierdan contacto con las cavidades. Esto no sucede en los articuladores arcon, en que las cavidades están simplemente apoyadas sobre las esferas, y dado que en protrusión y lateralidad dichas esferas pueden perder el contacto con las cavidades condilares con relativa facilidad, los articuladores no arcon son los de elección cuando la rehabilitación requiera una oclusión balanceada bilateral (Pessina 1995).
Por otra parte, hay autores que afirman que los articuladores de tipo arcon permiten un ajuste más exacto de la trayectoria condílea respecto de los no arcon, indicando que la diferencia en el ajuste es de 8º (Casado 1991; Shillinburg 2000).
2. Capacidad de ajuste
Los articuladores se clasifican también en función de su grado de ajustabilidad, es decir, de la posibilidad de regularlos según los parámetros individuales del paciente. Se dividen así en no ajustables y ajustables, subdividiéndose estos últimos a su vez en semiajustables y totalmente ajustables.
2.1. Articuladores no ajustables
Son posicionadores de guías fijas que pueden efectuar movimientos siguiendo inclinaciones predeterminadas y no modificables, que se corresponden con valores promedio y estadísticamente representativos de la mayor parte de la población; como son la guía condílea de 40º y el ángulo de Bennett de 15º para la realización de prótesis completa y 25º/10º para prótesis fija. En cambio sí permiten regular la altura del puntero incisal.
Estos articuladores admiten la transferencia de un arco facial y su uso se limita a la reconstrucción de prótesis fijas no muy extensas, que deberán ser equilibradas de forma adecuada, tras su colocación en boca. También pueden utilizarse en prótesis parcial removible dentosoportada o dentomucosoportada, en aquellos casos en que esté indicada la máxima intercuspidación, que ésta sea estable y no exista patología funcional (Del Río Higsmith 1992; Pessina 1995; Departamento de Prótesis Bucofacial U.C.M. 2002).
Dentro de este grupo de articuladores podrían incluirse los oclusores o charnelas, que simplemente posicionan los modelos en máxima intercuspidación sin tener en cuenta el factor condilar y sólo permiten movimientos de apertura-cierre que ni siquiera reproducen con exactitud los trayectos que siguen los dientes del paciente, puesto que la distancia de las cúspides a los cóndilos no se transfiere. Únicamente pueden reproducir la posición de máxima intercuspidación sin registro de cera intermedio. El resto de las posiciones y movimientos no se corresponden con los reales del paciente (Departamento de Prótesis Bucofacial U.C.M 2002).
2.2. Articuladores semiajustables
Este tipo de articuladores permite individualizar algunos parámetros guía. Utilizando un arco facial anatómico definido, es posible correlacionar la orientación espacial del modelo superior respecto a un plano craneal de referencia, por ejemplo, el plano del eje orbitario. Para programar la inclinación condilar horizontal y el ángulo de Bennett se emplean registros en cera de protrusión y lateralidad mandibulares.
Esta sistemática tiene un límite, ya que toma como referencia un punto de partida que viene facilitado por el registro de la posición más retruida no forzada, habitualmente denominada “cera en céntrica”, y puntos de llegada, representados por la posición borde a borde de los dientes guía antagonistas, ya sea en protrusión o lateralidad. De este modo los controles del articulador se ajustan según trayectos rectilíneos, mientras que en el paciente el desplazamiento realizado por el cóndilo en la cavidad glenoidea es curvo, teniendo en cuenta la estructura anatómica de esta última. Obviamente, siempre es posible programar en valores promedio (Pessina 1995).
Las indicaciones de un articulador semiajustable son:
— Diagnóstico y análisis oclusal.
— Tallado selectivo
— Encerados de estudio.
— Confección de prótesis completa.
— Confección de prótesis parcial removible.
— Confección de prótesis fija.
— Confección de prótesis mixta.
— Confección de prótesis sobre implantes.
— Remontaje y ajuste oclusal (Del Río Highsmith 1992; Departamento de Prótesis Bucofacial U.C.M 2002).
2.3. Articuladores totalmente ajustables
Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parámetros, como: la inclinación condilar horizontal, la guía incisiva, la distancia intercondílea y el ángulo de Bennett. Además se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condíleas o utilizando las inserciones curvas oportunas, para reproducir de forma mucho más exacta el trayecto funcional. Para la programación de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axiógrafo y pantógrafo, por medio de los cuales obtendremos la posición del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos (Pesina 1995).
Los articuladores Denar y Stuart figuran entre los totalmente ajustables.
En la práctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensión tanto por parte del clínico como del técnico. Su principal indicación es la investigación sobre oclusión y aspectos protésicos (Departamento de Prótesis Bucofacial U.C.M 2002).
Clasificación de los arcos faciales
Los arcos faciales se utilizan para el montaje correcto del modelo superior, de forma que quede transferida la posición del maxilar respecto al cráneo en el articulador, cuya rama superior representa el plano del eje orbitario del paciente (Ercoli 1999; Choi 1999).
Existen arcos faciales cinemáticos y anatómicos:
• Los arcos faciales cinemáticos permiten la localización individual del eje de bisagra y con ello la determinación del plano del eje orbitario del paciente con exactitud. Estos arcos, representados por el sistema axiográfico y por algunos pantográficos, proporcionan la información necesaria para la programación de un articulador totalmente ajustable.
• Los arcos faciales anatómicos transfieren la posición de la arcada maxilar del paciente a un articulador semiajustable, estableciendo la relación espacial de dicha arcada con el plano de Francfort considerado en sus valores promedio, es decir, definido por dos puntos posteriores situados 13 mm por delante del trago o coincidentes con el meato auditivo externo (dependiendo del modelo de articulador) y por un punto anterior, a nivel de la escotadura infraorbitaria o del nasion (Pessina 1995).
Sistemática general en el manejo del articulador
1. Verificación de la posición de partida del articulador (situación de la rama horizontal, el pin incisal a cero, graduación condilar estándar…).
2. Registro del arco facial y montaje del modelo maxilar en el articulador.
3. Montaje del modelo inferior en relación con el modelo maxilar, mediante el registro de las ceras en céntrica o máxima intercuspidación.
4. Programación del articulador a partir de registros protrusivos y laterales del paciente, con individualización de la trayectoria condilar y el ángulo de Bennett (Peñarrocha 2001).
Elección del tipo de articulador
La elección del modelo de articulador en cada caso depende de una serie de factores, como la habilidad del clínico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauración planificadas y la identificación de los principales determinantes de la oclusión del paciente (relación céntrica, máxima intercuspidación, guía anterior, dimensión vertical, plano oclusal…).
Por lo general los articuladores más empleados son los semiajustables con arco facial anatómico (Departamento de Prótesis Bucofacial U.C.M 2002).
A continuación, expondremos una sistemática del empleo del articulador semiajustable referida fundamentalmente a la prótesis completa, situación terapéutica esta en la que el instrumento ofrece sus mayores posibilidades.
Describiremos la sistemática en el texto con la articulación de los modelos mediante planchas y rodillos, en las imágenes sin embargo emplearemos modelos dentados para completar la explicación.
Registro y transferencia
de la relación cráneo-maxilar
Concepto
La transferencia de la relación cráneo-maxilar consiste en tomar una serie de puntos y planos de la cara del paciente mediante el arco facial, de modo que pueda transferirse craneométricamente al articulador el modelo superior con relación a esos puntos y planos. De este modo se logrará reproducir fielmente la posición del plano oclusal de los modelos del paciente en el articulador, relacionando estos modelos con los puntos y planos de referencia comunes que existen en la cara del paciente y el articulador.
Fases a seguir
1 Localización de los puntos
y planos de referencia
Mediante el marcaje de dos puntos cefálicos posteriores y uno anterior, se delimita un plano sobre el paciente, que tiene una referencia en el articulador. Durante la transferencia cráneo-maxilar se pretende relacionar craneométricamente dicho plano del articulador con el plano oclusal de los modelos del paciente (si fuera un paciente edéntulo, se utiliza el plano oclusal de los rodillos de registro y transferencia).
Los puntos posteriores coincidirán con la proyección cutánea del eje de giro mandibular del paciente y pueden localizarse de diferentes formas:
— Ejes de giro reales, que se determinan mediante un localizador de eje de giro real.
— Ejes de giro estándar, que a su vez pueden establecerse de dos modos:
• Puntos localizados entre 8 y 13 mm por delante del trago sobre la proyección cutánea del plano de Francfort, cuya representación sobre la piel discurre desde el tragion (vértice más prominente del trago auricular), hasta el punto suborbitario (escotadura infraorbitaria). Esta referencia posterior se emplea cuando se toma un arco facial como el modelo Dentatus.
• En el interior de los conductos auditivos externos (lo que implica la necesidad de incorporar posteriormente un aditamento para compensar la diferencia de 8-13 mm durante el montaje del modelo superior). Estos puntos se emplean cuando se toma un arco auricular como el Perfect o el Quick Master.
El punto anterior, en función de cada articulador, puede coincidir con la escotadura suborbitaria (Dentatus) o el nasion (Perfect, Quick Master, Whip-Mix).
El arco del articulador Perfect es un arco auricular, mientras que el Dentatus es facial. Sin embargo existe un aditamento que permite transformar este último en un arco auricular, de modo que según estudios realizados la orientación del modelo superior que resulta de la transferencia llevada a cabo con ambos tipos de arco es similar (Likeman 1999).
El articulador Hanau Arcon H2 tiene un arco auricular que también puede transformarse en arco facial eliminando las olivas (Winkler 1982).
El articulador Whip-Mix admite un arco auricular y uno ajustable o cinemático. El arco auricular de este articulador tiene en la cara superior de su brazo izquierdo tres letras: S, M, L que indican una distancia intercondilar pequeña, mediana y grande, respectivamente. En el brazo derecho hay una sola marca que debe coincidir con una de las tres anteriores (Ross 1984).
2. Registro de los puntos y planos de referencia con el arco
El primer paso consistirá en realizar unas muescas sobre los rodillos de cera, que permitirán situar de forma estable y siempre en la misma posición el rodillo sobre la cera de la horquilla. Después se recubrirá la superficie de la horquilla que determina una concavidad con el vástago con cera de baja fusión o godiva, colocándola lo más lisa y plana posible. Para ello la cera se calienta previamente en el agua de un termostato a 52-56 ºC.
Tras situar correctamente la plancha de base con sus correspondientes rodillos en la boca del paciente se calienta la cera de la horquilla y se procede a la impactación de la misma sobre el rodillo superior, procurando que la horquilla quede centrada si el arco es autocentrable como el Perfect, Quick Master y Whip-Mix y ligeramente ladeada hacia la derecha del paciente si se trata de un Dentatus. Es importante ejercer una presión idéntica en ambos lados de la horquilla para lograr una impactación uniforme. Posteriormente se retira la horquilla, se enfría el registro con agua y se comprueba que los rodillos son estables sobre las huellas marcadas en la cera del registro.
A continuación, tomando el cuerpo del arco facial se procede a introducir el vástago de la horquilla en su mordaza correspondiente, pero sin apretarla. Luego situaremos las ramas laterales del arco facial hasta que las agujas laterales (u olivas, en su caso) coincidan con los puntos seleccionados como eje de giro del paciente. Seguidamente se orientará la horquilla sobre el rodillo superior hasta que las muescas encajen, tras lo cual se apretará la mordaza de la horquilla para que quede fijada.
Por último, mediante el aditamento correspondiente (sobre el nasion o sobre la escotadura suborbitaria, dependiendo del articulador seleccionado) se localiza el tercer punto para determinar el plano de referencia que pretende relacionarse craneométricamente con el plano oclusal del rodillo superior.
Una vez que se tiene el arco facial en posición, se procede a ajustar los tornillos correspondientes. En este momento se determina la distancia intercondilar, si se trata de un arco autocentrable. En caso de que el arco no sea autocentrable (Dentatus), la distancia intercondilar debe haberse medido antes de tomar el arco y de colocar las planchas de registro en boca. Para ello se fija una de las regletas a 7 cm y la otra se desliza hasta hacerla contactar con el punto seleccionado como proyección cutánea del eje de giro posterior. Se suman las longitudes de ambas regletas y se divide por dos. Esta será la distancia intercondílea del paciente y la medida a la que deberán fijarse las dos regletas antes de tomar el arco facial.
Una vez tomado el registro del arco, se retira el posicionador del nasion (pero no el puntero infraorbitario en los arcos faciales), se aflojan los tornillos que mantienen la distancia intercondílea, se pide al paciente que deje de presionar sobre la horquilla y se abren las ramas laterales del arco facial, de modo que pueda retirarse dicho arco, la horquilla, la plancha de base y los rodillos del paciente, con cuidado de no modificar la posición de la horquilla.
3. Transferencia de los puntos y planos de referencia al articulador
Antes de comenzar con la transferencia cráneo-maxilar, es necesario comprobar que el articulador está bien ajustado, sin que existan desplazamientos laterales ni anteroposteriores; únicamente deben ser posibles los movimientos de apertura y cierre. Además, el articulador debe encontrarse en posición de trabajo:
— Tornillos de protrusiva a 0 mm.
— Tornillo de fijación de la relación céntrica apretado.
— Puntero incisal a 0 mm.
— Ángulo de Bennett en posición estándar (15º para los articuladores Whip-Mix y Perfect y 20º para el articulador Dentatus).
— Inclinación de la trayectoria condílea en posición estándar (30º para los articuladores Whip-Mix y Perfect y 40º para el articulador Dentatus).
En el caso de un arco facial con olivas para el meato auditivo externo, éstas deben colocarse sobre los dispositivos situados en los complejos condilares, que estarán retrasados unos 11 mm del eje de giro del articulador para compensar que el arco facial se ha situado en el orificio auditivo externo y no sobre la proyección cutánea del eje de bisagra. Si por el contrario el arco facial se ha colocado sobre dicha proyección no es necesario que esa distancia de 11 mm quede compensada y las agujas del arco facial se encajarán directamente sobre los dispositivos situados en el eje de giro del articulador. Así, se logra que la distancia que media en el articulador entre el plano oclusal registrado en la horquilla y los cóndilos sea exactamente igual a la que existe en el paciente.
En el modelo Dentatus (no autocentrable) es necesario ajustar previamente la cara interna de las regletas a 6,3 cm para centrar el arco en el articulador.
El tercer punto para determinar el plano de referencia viene dado por el contacto entre el arco facial y el articulador, cuando se emplea el nasion. Si se ha utilizado la escotadura suborbitaria, el puntero infraorbitario debe contactar con una platina (platina suborbitaria) situada en la rama superior del articulador. Para lograrlo se desenrosca el tornillo que se incorpora a la rótula sobre la que se encuentra la horquilla hasta que se establezca dicho contacto entre el puntero y la platina infraorbitaria. Al colocar este tercer punto, el plano oclusal de la horquilla queda relacionado craneométricamente con el plano de referencia del articulador (Forcén 2002b).
4. Montaje del modelo superior en el articulador
El primer paso para el montaje del modelo superior consistirá en fijar la horquilla del arco facial a la rama inferior del articulador, para que su posición no varíe cuando se compruebe la estabilidad de los rodillos y se posicione sobre ella el modelo superior. Si se modificara la posición de la horquilla el montaje estaría falseado y sería incorrecto. Para fijar la horquilla existen varios sistemas: cuñas de madera (al deslizar una sobre la otra varía la altura), columnas de montaje (suministradas con algunos articuladores como el Quick Máster)…
Tras abrir la rama superior del articulador, colocaremos la plancha de base y los rodillos sobre la horquilla, haciendo coincidir las muescas de los rodillos con las marcas de la cera de la horquilla y comprobando la estabilidad de la plancha sobre dicho registro. Después se colocará el modelo superior sobre la plancha de base, volviendo a comprobar la estabilidad del conjunto.
A continuación se cierra la rama superior del articulador verificando que exista espacio suficiente para alojar el modelo superior y la platina de montaje, y para colocar la escayola que los una.
El último paso consistirá en depositar la escayola de fraguado rápido sobre la base del zócalo del articulador y sobre la platina de montaje. Es conveniente que la escayola esté blanda para no tener que realizar mucha presión. Finalmente se cerrará el articulador (hasta que el puntero incisal toque con la mesa incisal en el Dentatus y hasta que la rama superior del articulador contacte con el arco en el Perfect y el Quick Master, ya que en estos últimos modelos de articulador se habrá retirado el puntero incisal previamente para que no interfiera durante el montaje) y se mantendrá una presión constante hasta que la escayola haya fraguado totalmente (Lauritzen 1977; Casado 1991; Borel 1996).
Montaje del modelo inferior en el articulador
El tipo de registro para la transferencia del modelo mandibular estará en función de las particularidades del caso a tratar. En este sentido el modelo inferior puede montarse en posición de relación céntrica o en máxima intercuspidación.
La relación céntrica es la posición fisiológica en la que el cóndilo se encuentra centrado en la fosa glenoidea, en su situación más superior y correctamente relacionado con el menisco contra la vertiente posterior de la eminencia articular. Se trata de una posición límite, anatómica y fisiológicamente estable, independiente del contacto dentario, registrable y reproducible.
La máxima intercuspidación es la posición dentaria en la que se establece un contacto máximo de puntos de oclusión de las cúspides activas (vestibulares inferiores y palatinas superiores), en su relación con la arcada antagonista (Jiménez López 1993).
Cuando la máxima intercuspidación coincide con la posición condílea de eje de bisagra terminal, la dentición no sufre tracciones en sentido dorsal, de las que no puede protegerse (Del Río Highsmith 1985).
En cuanto a la decisión sobre el tipo de registro, el montaje se realizará en relación céntrica en caso de inexistencia de oclusión de grupos posteriores dentarios; disminución de la dimensión vertical; Síndromes de Dolor-Disfunción: y graves pérdidas de soporte óseo de los dientes remanentes. Por el contrario, cuando se observe una relación interdentaria precisa y en ausencia de sintomatología asociada a la oclusión, el montaje se realizará en posición de máxima intercuspidación, en cuyo caso los registros estarán perforados para no modificar la D.V.O. (Del Río 1998; Shillinburg 2000).
Concepto del registro y transferencia de la relación céntrica
El registro de la relación céntrica consiste en la manipulación de la mandíbula (con las planchas de base y rodillos colocados en boca) para reproducir la relación intermaxilar que se establece en posición condilar de bisagra terminal (Forcén 2002c). Este registro permitirá transferir correctamente el modelo inferior al articulador.
Objetivo
El objetivo del registro y transferencia de la relación céntrica consiste en montar el modelo inferior en el articulador en una situación de relación céntrica, de modo que pueda construirse una prótesis completa estable. En un desdentado total con prótesis completa, las fuerzas oclusales deben transmitirse uniformemente por toda la superficie de la placa para fomentar la estabilidad de la misma. Si en un punto determinado de la base incide un exceso de fuerzas, dichas cargas se transmiten desigualmente al hueso alveolar, produciéndose una reabsorción del mismo en la zona de presión, mientras que en el lado de tracción aparecen úlceras de decúbito.
Métodos de registro de la relación céntrica
Relajación del paciente
La relajación de los músculos masticatorios del paciente es fundamental para desprogramar el movimiento de cierre habitual del paciente y poder obtener un registro de relación céntrica adecuado. Para ello se aconseja:
• Tranquilizar al paciente.
• Vigilar que mantenga la boca abierta durante unos minutos para inducir cansancio muscular.
• Colocar dos rodillos de algodón entre las arcadas dentarias y decirle al paciente degluta saliva mientras los aprieta.
• Pedir al paciente que cierre la boca mientras nosotros lo impedimos con la mano haciendo fuerza en sentido contrario.
• Indicar al paciente que mantenga la lengua en contacto con la plancha de base superior durante un tiempo.
Registros gráficos mediante pantografía
Se trata de métodos de registro basados en el arco gótico de Gysi (arco en punta de flecha), que resulta de la proyección de los movimientos mandibulares en el plano horizontal. Son métodos poco utilizados debido a su dificultad.
Registros con planchas de cera intraorales
Es la técnica más empleada. Se basa en la utilización de dos pequeñas planchas o gambas de cera que sirven para registrar la oclusión de los rodillos del paciente en una situación de relación céntrica. Para ello es necesario realizar en los rodillos superior e inferior unas muescas que quedarán marcadas en la cera de registro, de modo que una vez sacados los rodillos de la boca puedan relacionarse entre sí de forma estable a la hora de realizar la transferencia al articulador.
Antes de comenzar con la maniobra de registro de la relación céntrica deben prepararse seis tiras de cera blanda de tipo Aluwax para tomar tres registros que permitan posteriormente verificar el montaje en céntrica del modelo inferior.
Las dimensiones de las tiras serán 3 cm de largo por 6 mm de ancho y dos vueltas de espesor (aproximadamente 1,5 mm). Estas ceras se ablandan con agua caliente, se sitúan sobre los sectores laterales del rodillo inferior y a continuación se emplea una de las técnicas siguientes para conducir al paciente a relación céntrica.
a) Técnica bimanual
El paciente se sitúa sentado, con la cabeza estable, bien apoyada y en hiperextensión. El operador utiliza las dos manos desde una posición de «a las 9».
— Con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda se levanta ligeramente el labio superior (para facilitar la visibilidad) y se sujeta el rodillo superior.
— El dedo pulgar de la mano contraria se coloca sobre la parte anterior de la plancha de base inferior (por lo que resulta conveniente utilizar un rodillo inferior seccionado en su zona anterior), mientras que el dedo índice se sitúa bajo el mentón.
Con la boca del paciente ligeramente entreabierta se presiona la mandíbula hacia atrás y hacia arriba hasta alcanzar una situación de relación céntrica, tras lo cual se realizarán pequeños movimientos de apertura y cierre (menores de 2 cm) para comprobar que los cóndilos rotan alrededor del eje de bisagra, de modo que las huellas de las ceras de registro sean aceptadas por las muescas de los rodillos siempre en la misma posición.
b) Método de Dawson
Se emplea fundamentalmente para sujetos dentados. El paciente debe situarse en decúbito y el operador se coloca en una posición de “a las 12”. Se sitúa la cabeza del paciente entre los brazos y el pecho del operador, que coloca los pulgares sobre el mentón y el resto de los dedos abrazando la rama inferior de la mandíbula.
Se presiona sobre la mandíbula hacia atrás y hacia arriba con respecto a la posición del paciente, tras lo cual se verifica que se ha alcanzado una situación de relación céntrica (con pequeños movimientos de apertura y cierre).
En ambos casos y tras la comprobación de la situación de eje de bisagra se hace ascender la mandíbula hasta que la cera quede impactada entre el rodillo superior e inferior, de modo que puedan retirarse ambas planchas de la boca interrelacionadas mediante el registro de céntrica.
c) Otros métodos de registro
Además del método explicado que utilizaba tiras de cera, existen otros procedimientos para fijar los rodillos superior e inferior cuando se alcanza la relación de THR, entre los que destacan:
— Realizar unas marcas en las zonas laterales de los rodillos superior e inferior, tanto en el lado derecho como en el izquierdo, de modo que al sacar las planchas de base y los rodillos de la boca puedan relacionarse entre sí.
— Colocar unas grapas que unan los rodillos superior e inferior.
— Realizar unas muescas en los rodillos superior e inferior sobre las cuales se colocará pasta zinquenólica o cera blanda. Cuando se logre la situación de relación céntrica se impacta el rodillo inferior con el superior y se deja endurecer el material interpuesto, que permitirá fijar los rodillos en dicha posición.
1. Técnica para el montaje del modelo inferior
Una vez montado el modelo superior en el articulador y antes de comenzar el montaje del modelo inferior debe ajustarse la guía incisal a 0 mm si no se ha colocado nada entre los rodillos. Si por el contrario se ha interpuesto cera u otro material la guía incisal debe situarse a los mismos milímetros que el grosor de dicho registro, de modo que no varíe la dimensión vertical durante el montaje.
Con el articulador abierto, se sitúan las planchas de base y los rodillos unidos sobre el modelo superior. Después se coloca el modelo inferior sobre la plancha de base inferior, y sujetando firmemente la rama superior del articulador con los pulgares y el modelo inferior con el resto de los dedos (las planchas de base con sus rodillos y el modelo superior quedan entre el modelo inferior y la rama superior del articulador) se cierra el articulador hasta que el puntero incisal contacte con la mesa incisal y se comprueba que existe espacio para fijar el modelo inferior con escayola (si no es así habrá que recortar parte del zócalo del modelo inferior hasta que el espacio sea suficiente).
A continuación se vuelve a abrir el articulador, se coloca escayola de fraguado rápido en la platina de montaje inferior y sobre la base del modelo inferior y se cierra el articulador (hasta que el puntero incisal toque con la mesa incisal), manteniendo la presión hasta el total fraguado de la escayola (Lauritzen 1977; Casado 1991; Borel 1996).
Santana-Penin describe un método para montar el modelo inferior consistente en incluir unas gomas elásticas en la base partida del modelo inferior, de modo que una vez montado el modelo superior, las gomas permiten fijar ambos modelos interrelacionados mediante los registros al tornillo de la platina superior, lo que hace posible que un solo operador pueda efectuar el montaje (Santana-Penin 1998).
2. Comprobación del montaje del modelo inferior
Tenemos tres posibilidades :
1. Comprobar el registro de cera en boca : después de la toma del registro y sin retirarla del rodillo (o de los dientes), volvemos a tomarlo observando que no se deforme la huella obtenida en primer lugar.
2. Tornillo de céntrica: tras el montaje del modelo inferior en el articulador, aflojamos los tornillos de fijación de céntrica colocando a continuación otro registro (cera) diferente y observando si se produce desplazamiento de alguna de las esferas condilares.
3. Split-cast (Base partida).
Para comprobar que el montaje del modelo inferior se ha realizado correctamente es necesario que el modelo superior se haya confeccionado con split-cast (base o zócalo partido), que dispondrá de unas muescas que encajan en otras muescas situadas en el zócalo o base primaria del modelo superior. Esta maniobra de comprobación requiere tres registros de relación céntrica, y con cada uno de ellos se seguirán los pasos siguientes:
1. Separar el split-cast del modelo superior, aflojar los tornillos de fijación de relación céntrica y abrir el articulador.
2. Situar la plancha de base inferior sobre el modelo inferior. Sobre los rodillos inferiores se colocarán las tiras de cera en su posición. Después se situará la plancha de base superior con su rodillo y su modelo sobre las ceras del registro, haciendo coincidir las huellas de la cera con las muescas de los rodillos.
3. Sujetando firmemente el modelo superior en su posición se cierra el articulador y, si el montaje es correcto, las muescas del split-cast encajarán perfectamente en las muescas del zócalo primario, al tiempo que las esferas condilares contactan con su tope más anterior (perteneciente al tornillo de protrusiva, que estará a 0 mm).
Para aceptar como correcto el montaje del modelo inferior deben ser válidos al menos dos de los tres registros de relación céntrica según el procedimiento descrito (Lauritzen 1977; Casado 1991; Borel 1996).
Ajuste de los controles del articulador
Cuando el montaje ha sido verificado definitivamente se procede a ajustar los controles del articulador para los movimientos excursivos a partir de registros de relación mandibular laterales y protrusivos.
Los ajustes realizados a partir de dichos registros posicionales son:
Registros de protrusión
— Inclinación condílea horizontal
El ángulo con el que el cóndilo desciende a lo largo de la eminencia articular en el plano sagital durante un movimiento de protrusión o adelantamiento de la mandíbula, puede tener un efecto importante en la profundidad de las fosas y la altura de las cúspides de los dientes posteriores. Se ajusta a partir de registros de protrusión (Lauritzen 1977).
Registros de lateralidad
El movimiento de lateralidad se produce cuando uno de los cóndilos gira dentro de la fosa temporomandibular y el otro se traslada hacia delante, hacia dentro y hacia abajo. El que se traslada se denomina cóndilo de no trabajo u orbitante, y el que gira, cóndilo de trabajo o pivotante, teniendo en cuenta que en una lateralidad el lado de trabajo es aquel hacia el que se desplaza la mandíbula (Hobo 1997).
— Ángulo de Bennett
En un movimiento de laterotrusión, el ángulo con el que el cóndilo orbitante (o de no trabajo) se desplaza hacia dentro (medido en el plano horizontal) puede tener un efecto importante en la disposición de los surcos de escape de los dientes posteriores. Se puede ajustar a partir de registros de lateralidad o mediante la fórmula de Hanau (Lauritzen 1977).
El ángulo de Bennett es un parámetro de vital importancia para los modelos de oclusión balanceada y función de grupo, si bien pierde relevancia en las rehabilitaciones que vayan a dotarse de oclusión mutuamente protegida (Del Río de las Heras 1986).
Por otra parte, cuando la órbita del centro del cóndilo de no trabajo se traza en el plano sagital, se denomina trayectoria condilar sagital lateral. Esta trayectoria es más larga y normalmente más empinada que la condilar sagital de protrusión. El ángulo formado entre esta última trayectoria y la condilar sagital lateral se denomina ángulo de Fischer, con una media de 5º (Hobo 1997).
— Movimiento de Bennett
Es un desplazamiento en bloque de la mandíbula que en el cóndilo del lado de trabajo producirá un movimiento inicial hacia fuera de la cavidad glenoidea, pudiendo continuar después hacia arriba, abajo, delante, detrás o resultando en una combinación de todos ellos. La existencia o no del movimiento de Bennett depende de varios factores, como la forma anatómica del cóndilo y la fosa y el tipo de inserción del ligamento temporomandibular (Jiménez López 1993).
Este movimiento, que en el pasado fue considerado patológico, cuando aparece se traduce en posibles interferencias especialmente graves en el lado de trabajo. En el lado de no trabajo, en cambio, la medialización del cóndilo se complementa con un ligero descendimiento, lo que en cierto modo amortigua el impacto entre los dientes (Del Río de las Heras 1986).
En ocasiones es necesario inducir el movimiento de Bennett durante el ajuste oclusal para obtener unos surcos adecuados que permitan la salida de las cúspides antagonistas. La maniobra de inducción consiste en ejercer una fuerza sobre el ángulo mandibular del lado de no trabajo en dirección al cóndilo de trabajo, de forma que en éste se provoque un desplazamiento hacia fuera, en el caso de que la ATM lo permita. Esta inducción conviene realizarla en ambos lados durante la exploración de las excursiones laterales de la mandíbula (Jiménez López 1993). La reproducción de este movimiento permite identificar las interferencias paracéntricas, mucho más importantes que las ampliamente excéntricas (Del Río de las Heras 1986).
Algunos articuladores, como el Dentatus, permiten el ajuste de dicho movimiento (representado por el espacio existente entre la esfera condilar y el hombro del eje condilar en el lado de trabajo, cuando se realiza una laterotrusión con el articulador, por ejemplo durante el ajuste del ángulo de Bennett a partir de registros de lateralidad). Para ajustar dicho movimiento en el articulador referido, previamente es necesario fijar las ICH a 40º y los ángulos de Bennett a 20º. Los tornillos de fijación de céntrica se aflojan y las esferas condilares se colocan en su posición más anterior, en contacto con ambos tornillos anteriores. A continuación se apoya firmemente el modelo inferior sobre la mesa con la mano izquierda y el miembro superior se moviliza con la mano derecha de lado a lado mientras se tracciona del mismo hacia delante. No se debe producir movimiento de lateralidad.
En esta situación el espacio que se observa entre la esfera condilar y el hombro en el lado de trabajo se corresponde con el movimiento de Bennett. Sin embargo, el espacio que aparece en el lado de no trabajo debe cerrarse puesto que no representa dicho movimiento (Instrucciones Dentatus ARH).
Disclusiones posteriores en protrusión y lateralidad
— Guía anterior
Lo ideal es que en máxima intercuspidación exista un fuerte contacto en el grupo posterior con un contacto más suave en los dientes anteriores. Al iniciarse el movimiento excéntrico (lateral o protrusivo) es el grupo anterior el que se hace cargo inmediato de la guía, dejando libre de contacto a los dientes posteriores.
La guía anterior debe ser lo más plana posible que nos permita la disclusión posterior. De este modo, todo el sistema funcionará armónicamente, evitando que se produzcan tensiones indeseables en la ATM, procedentes de la oclusión.
Como norma general, en un desplazamiento condilar de 3 mm, la separación entre los dientes antagonistas del lado de no trabajo deberá ser aproximadamente de 1,5 mm y en el lado de trabajo de 1 mm. De esta forma nunca crearemos sobrecarga en las estructuras que mantienen al cóndilo en la fosa articular, ni sobre los dientes anteriores, ya que las caras palatinas de canino, lateral y central estarán en armonía con la inclinación de la eminencia articular para permitir el funcionamiento fisiológico del complejo estomatognático.
Cuando se está realizando la oclusión en una rehabilitación, lo primero que se hace es dotarla de una guía anterior, para pasar después a ajustar los controles posteriores (Jiménez López 1993). Únicamente se transferirán las guías anteriores del paciente al articulador cuando se desee que la prótesis dentosoportadas reproduzca dichas guías preexistentes (Del Río de las Heras 1986).
En síntesis, los ajustes de la mesa incisal se realizan para compensar la magnitud de la sobremordida horizontal y vertical incorporada en la disposición anterior de los dientes de la prótesis. La fijación de la mesa para la guía incisal evita que los dientes anteriores sean desalojados al colocar los dientes posteriores. La inclinación sagital se determina dirigiendo los incisivos centrales hasta una relación borde a borde, mientras que los ajustes frontales de la mesa se determinan llevando los caninos a una relación cúspide a cúspide (Winkler 1982).
Existen dos tipos de mesa incisal, dependiendo del modelo de articulador. Así, dicha mesa puede ser una tabla de plástico personalizable con resina de autopolimerización (Perfect, Quick Master, Hanau Arcon H2, Whip-Mix) o una mesa incisal mecánica con ajuste sagital y ajustes frontales derecho e izquierdo (Dentatus, Whip-Mix).
Registro de las relaciones excéntricas
El registro de las relaciones excéntricas consiste en la reproducción mediante planchas o tiras de cera de la situación mandibular respecto al maxilar y a la base del cráneo cuando la mandíbula se encuentra en una posición de protrusión o lateralidad.
El articulador se coloca inicialmente con una inclinación de la trayectoria condílea y un ángulo de Bennett estándar para todos los sujetos, pero como estos parámetros no tienen por qué coincidir con los valores reales de cada paciente es necesario realizar un ajuste de los mismos. La transferencia del registro de protrusiva al articulador permitirá el ajuste de la inclinación de la trayectoria condílea (ITC).
Bibliografía
1. Borel JC, Schittly J, Exebrayat. Prótesis parcial removible, 5ª ed. Libros. Barcelona: Masson, 1996.
2. Casado Llompart JR. Tratamiento del Desdentado Total, 1ªed. Libros. Madrid: Gráficas Solana, 1991.
3. Choi DG, Bowley J, Marx DB, Lee S. Reliability of an ear-bow arbitrary face-bow transfer instrument. J Prosthet Dent 1999; 82 (2): 150-56.
4. Del Río Highsmith J, López Lozano JF. Filosofía de la oclusión dentaria. Rev Esp Estomatol 1985; 33 (1): 19-25.
5. Del Río de las Heras F, López Lozano JF, Del Río Highsmith J. Registros excéntricos. Rev Esp Estomatol 1986; 24 (1): 13-20.
6. Del Río Highsmith J, Del Río de las Heras F, Martínez Ramos JM. Articuladores dentales: sus indicaciones. Gaceta Dental 1992; 33: 41-43.
7. Del Río Highsmith J. Guías clínicas de las terapéuticas en Odontología Integrada para adultos. Madrid: Lerko Print, 1998.
8. Departamento de Prótesis Bucofacial. [Facultad de Odontología U.C.M.]. Protocolos de actuación en Implantoprótesis, 2002.
9. Ercoli C, Graser GN, Tallents RH, Galindo D. Face-bow record without a third point of reference: theoretical considerations and alternative technique. J Prosthet Dent 1999; 82 (2): 237-41.
10. Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo-Villanova Pérez ML. Articuladores. Nueva clasificación. Uso clínico. Rev Eur Odontoestomatol 2001; 14 (1): 41-48(a).
11. Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo-Villanova Pérez ML. Utilidad de las referencias de los arcos faciales. Rev Eur Odontoestomatol 2001; 14 (4): 203-208(b).
12. Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo-Villanova Pérez ML. Punto de partida para el diagnóstico y tratamiento protésicos. Rev Eur Odontoestomatol 2001; 14 (2): 99-104.(c)
13. Hobo S, Ichida E, García LT. Osteointegración y rehabilitación oclusal. Libros. Madrid: Quintessence books, 1997.
14. Instrucciones de uso para el articulador Dentatus ARH. Mab Dental, S.A.
15. Jiménez López V. Prótesis sobre implantes: oclusión, casos clínicos y de laboratorio, 1ªed. Libros. Madrid: Quintessence books/Doyma, 1993.
16. Lauritzen AG. Atlas de Análisis Oclusal, 1ªed. Libros. Madrid: Maribel Artes Gráficas, 1977.
17. Likeman PR, Cabot LB. A study on the use of the Dentatus AEB face bow and its modification as an ear bow. Eur J Prosthodont Res Dent 1999; 7 (2/3): 85-88.
18. Martínez-Ross E. Procedimientos clínicos y de laboratorio de oclusión orgánica, 1ª ed. Libros. Bogotá: Monserrat LTDA, 1984.
19. Peñarrocha Diago M. Implantología Oral. Barcelona: Libros. Ars Médica, 2001.
20. Pessina E, Bosco M, Vinci AM. Articuladores y arcos faciales en prótesis odontológica y gnatología, 1ªed. Libros. Barcelona: Masson, 1995.
21. Santana-Penin UA, Da Silva L. Simple method for articulator mounting of mandibular diagnostic casts. J Prosthet Dent 1998; 80: 633-34.
22. Serrano Belmonte I, Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo-Villanova Pérez ML. Estudio del triángulo de Bonwill y su aplicación a los articuladores semiajustables (I). Rev Eur Odontoestomatol 2001; 13 (3): 123-30(a).
23. Serrano Belmonte I, Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo-Villanova Pérez ML. Estudio del triángulo de Bonwill y su aplicación a los articuladores semiajustables (II). Rev Eur Odontoestomatol 2001; 13 (4): 189-94(b).
24. Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentos esenciales en prótesis fija, 3ªed. Libros. Barcelona: Quintessence books, 2000.
25. Suárez García MJ, Serrano Madrigal B, Pradíes Ramiro G, López Lozano JF. Articuladores y sus indicaciones en la clínica protésica. Gaceta Dental 1999; junio 99: 34-42.
26. Winkler S. Prostodoncia total, 1ª ed. Libros. México: Interamericana, 1982.
