Álvaro Larriu Castro. Odontólogo Práctica privada en Ortodoncia. Pamplona

Ramón Palomero / Isabel Quílez García / Ángel Fernández Bustillo. Médico especialista en cirugía oral y maxilofacial. Pamplona

Introducción
Las mordidas abiertas constituyen una de las anomalías más completas y complejas que existen en Ortodoncia, ya que en su mayoría son de solución ortodontico-quirúrgica y de un alto grado de dificultad en la estabilidad a largo plazo.

Presentación del paciente
Paciente de sexo masculino, 16 años con un tercio inferior aumentado, falta de espacio y mordida abierta anterior.

Examen clínico
— Altura facial inferior aumentada.
— Falta de competencia labial.
— Asimetría facial Síndrome de Williams (Figuras 1, 2, 3 y 4).


Examen intraoral
— Mordida abierta de 10 mm.
— Contacto oclusal sólo a nivel de los primeros y segundos molares.
— Apiñamiento superior e inferior
— Reconstrucciones amplias del n.º 16 y 46.
— Vestibularización superior (Figuras 5, 6, 7, 8 y 9).



Examen de modelos y articulador
— Montamos los modelos en R.C. (Figuras 11, 12 y 13).
— Facetas de desgaste en primero y segundo molares.
— Apiñamiento superior e inferior.
— C.P.I. pequeña distracción de ambos condilos (Figura 10).

Examen radiográfico
Nos muestra dentición permanente completa con tercer molar en evolución intraósea y las piezas 16 y 46 con reconstrucción, en la 46 encontramos un pequeño proceso apical (Figura 14).


La teleradiografía lateral en su análisis cefalométrico nos muestra un paciente con una mordida abierta anterior por rotación posterior de la mandíbula, mordida abierta esqueletal, protrusión incisiva superior y retroinclinación de incisivos inferiores respecto a su base ósea (Figuras 15 y 16).


Diagnóstico
Paciente dolicofacial severo, presenta convexidad de 4,5, Clase II esqueletal y dentaria, mordida abierta esqueletal por hiperplasia vertical posterior del maxilar y rotación posterior mandibular, con protusión superior. y apiñamiento inferior.

Buena relación entre la base craneal posterior y la altura de la rama.

Pequeña distracción condilar.

Plan de tratamiento
Exodoncia de los cuatro terceros molares.

Exodoncia de los números 15, 25, 35 y 46 (debido a la indicación de su dentista por el proceso apicial del paciente).

Realizamos la extracción de los segundos premolares superior e inferior para corregir el apiñamiento e intentar no alterar el ángulo nasolabial, por indicación de su dentista hubo que realizar exodoncia del n.º 46.

Osteotomía, Lefort I de impactación, avance y autorrotación mandibular.

Fijación rígida superior
Finalización sin Splint final.

Etapas del tratamiento
Prequirúrgica

Se comenzó la ortodoncia con el sistema de multibracket minitwin, técnica 0,22 del doctor Roth.

En primer lugar, realizamos alineación y nivelación siguiendo una secuencia de arcos ascendentes, se trabajó con barras palatinas en primer y segundo molares, arcos DKL 19×25 superior e inferior para cerrar los espacios, y se terminó con arcos de acero 21×25, preparando al paciente para cirugía ortognática (Figuras 17, 18 y 19).


A lo largo del tratamiento se fueron tomando modelos montándolos en articulador semiajustable Panadent, para ir cerciorándonos de cómo iba realizándose el tratamiento, y previo a la cirugía se realizó la planificación del caso junto con el VTO y la cirugía de modelos (en el articulador Sam II) (Figuras 20, 21, 22 y 23).



Quirúrgica
Tras realizar la planificación conjunta sobre los modelos con el equipo de cirujanos, se decide realizar osteomía en maxilar superior tipo Le Fort I de avance (7 mm) para mejorar el soporte labial (el paciente presenta ángulo nasolabial obtuso), impactación posterior maxilar (4 mm) para corregir la mordida abierta y autorrotación de mandíbula para disminuir el tercio facial inferior y proyectar el mentón. La oclusión prevista es muy estable, por lo que no se planifica splint final.

La intervención se realiza conforme a lo planificado, sin incidencias, realizándose osteosíntesis rígida mediante miniplacas de titanio preformadas y técnicas de manejo de partes blandas para el mantenimiento de la estética labial y nasal (realiza plastia en V-Y para proyección del bermellón labial y cincha nasal para disminuir la distancia entre las alas nasales).

Postquirúrgica
Se retiraron los aparatos a los tres meses de la cirugía.

Se tomaron fotografías del caso y apreciamos, frente a las fotos preoperatorias (Figuras 24, 25, 26 y 27):
— Foto frontal post operatoria, disminución del tercio inferior (Figura 25).
— Foto perfil post operatoria, disminución del tercio inferior y proyección del mentón conseguido por la autorrotación de la mandíbula Oclusión estable (Figuras 28-35).
— Se tomaron Rx finales con su análisis cefalométrico (Figuras 36, 37 y 38), CPI (Figura 39), tomografía de ATM (Figuras 40 y 41) y áreas de superposición (Figura 42).
— Se colocó placa de Halley superior y contención fija interior (Pentacat 0,175).







Correspondencia
Alvaro Larriu Castro
C/Bergamin nº7, 1º izda.
31003 Pamplona
larriu@sikeytec.com

Agradecimientos
A Ana y Arancha, sin cuya colaboración no habría sido posible este artículo. v

Bibliografía

1.Arnet GW, Bergman R.

Facial keys to arthodontic and treatment planing part I.

Planing Am Orthod 103. 4 abril 1993.

2.Arnet GW, Bergman R.Facial keys to arthodontic and treatment planing part II. Planing Am Orthod 103. 5 mayo 1993.

3.Arnet GW, Turley P, Laserre R, Messen E, Cifuentes J. Surgical VS no Surgical tratment for patiens with C II maloclusion dueto a mandibular deficiency. Rev. Chilena de Ortodoncia. 1999
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5.Fonseca R.J. Oral and maxillofacial surgery. Volumen II. WB Saunders. 2000.