José M.ª Vega del Barrio. Profesor Titular de Materiales Odontológicos. Facultad de Odontología de la Universidad Complutense . Madrid
El tiempo transcurre y las ideas y conceptos cambian. A continuación se resumen los condicionantes que presiden actualmente las indicaciones de los metales y aleaciones en Odonto-Estomatología para unión ceramometálica.
A) Incógnitas y reservas con respecto a las heterogeneidades metálicas en el medio bucal.
b) Actitud claramente hostil, desde diferentes ámbitos, hacia la presencia de algunos metales en la boca (por ejemplo níquel, amalgamas, etc.).
c) El precio de las denominadas “preciosas”.
d) La gran demanda de odontología estética por parte de los pacientes (no metales visibles).
e) La irrupción del titanio en el mundo de los implantes.
f) La aparición de nuevos sistemas cerámicos.
g) La aparición de sistemas diseñados y elaborados mediante ordenador.
Todo esto va condicionando modificaciones y un lento decrecer del mundo de los metales a favor de cerámicos. ¿Cuál es el metal de elección en técnicas ceramometálicas? ¿Qué indicar para la supraestructura de implantes? ¿Cómo convencer a un paciente del tipo de restauración que precisa, cuando acude a la consulta con ideas firmemente preconcebidas? ¿Por qué se producen fallos en la unión ceramometálica? (Figura 1).
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Cuando existen diferentes alternativas u opciones para resolver una misma indicación es porque ninguna de ellas es la idónea. En este sentido el profesional debe hacer un esfuerzo para planificar los casos — cada paciente es un problema distinto; así debe ser comprendido por todo el mundo— y seleccionar o escoger el material más indicado (o el menos desfavorable) para cada indicación clínica concreta. Hoy, el gran público tiende a simplificar enormemente los tratamientos dentales. Se piensa que la actividad bucodental se limita a unas pocas reglas de fácil aplicación y generalización para todos los pacientes, como cuando se repara un bien industrial (un coche, un electrodoméstico, etc.). Nada más lejos de la realidad y, especialmente, en el mundo de los metales. Probablemente una causa de esta desinformación esté dentro de nuestra propia actividad. Se hace cada vez más preciso trabajar sobre una población mejor informada y que, asimismo, los profesionales clínicos como los del laboratorio estén informados de las posibilidades y limitaciones de ambos sectores respectivamente.
2. Unión ceramometálica
La unión de cerámica a metal puede hacerse sobre aleaciones preciosas o sobre aleaciones no preciosas (recuérdese que el término “precioso” hace referencia a valor elevado y el de “noble” a baja reactividad). Como el precio resulta un condicionante importante, se produjo la entrada, hace ya muchos años, de las aleaciones Ni-Cr. Tienen muchas ventajas; fundamentalmente, su gran rigidez, lo que las hace aptas para restauraciones largas, y su excelente unión con muchas cerámicas y porcelanas. El níquel, por otra parte, está cuestionado por consideraciones biológicas (a pesar de todo, produce cierta perplejidad el que el níquel está presente en las monedas de euro). No obstante hay alternativas, que también sirven para unión ceramo-metálica, como las de Co-Cr, Pd-Ag, el titanio. El titanio, o alguna de sus aleaciones, es el elemento más frecuentemente utilizado en implantología. Además, con titanio, en los últimos años, se han desarrollado técnicas para colado. Gracias a ello se pueden realizar estructuras de prótesis parcial removible y estructuras metálicas de prótesis de coronas y puentes, susceptibles de técnicas ceramo-metálicas merced al uso de técnicas especiales para titanio. Debería ser, sin duda, éste, al menos desde el punto de vista teórico, el metal de elección para las supraestructuras de pacientes portadores de implantes de titanio. Sin embargo, para la tecnología de laboratorio sigue siendo de manejo complicado y delicado.
3. Unión ceramo-cerámica o restauraciones totalmente cerámicas
En los últimos años se ha asistido a una verdadera revolución en el mundo de los materiales cerámicos. En la Tabla I se presenta una sinopsis de diferentes formas de enfocar el estudio de las porcelanas. Independientemente de otras muchas aportaciones vamos a centrar la atención aquí en los modernos sistemas que han sustituido el metal.
¿Qué representa la moderna llegada de materiales totalmente cerámicos? ¿Es suficientemente resistente la unión entre las dos cerámicas? Las uniones ceramo-cerámicas presentan “a priori” varias ventajas:
• Se elimina el componente metálico.
• Si se produce alguna fractura de la cerámica superficial, no es tan ostensible el defecto y puede ser reparado o retocado en clínica directamente, que cuando se trata de un unión ceramo-metálica, en que el metal queda muy visible aunque funcionalmente sea aceptable (Figura 1).
• Desaparece la incertidumbre del riesgo biológico que supone colocar bases o núcleos metálicos cuando existen otros metales, previamente presentes, en la cavidad bucal.
Como puede apreciarse, se ha cambiado la tradicional cofia o estructura metálica por estructuras de “base” totalmente cerámicas, sobre las que se deposita la cerámica convencional. A pesar de los esfuerzos que se realizan en el presente cuadro para sistematizarlos, la extrema especificidad de cada uno de ellos sólo permite identificarlos acudiendo a sus denominaciones comerciales. Así, entre los sistemas que primero modelan, compactan , inyectan y/o “cuelan” la porcelana de base están: IN-CERAM, OPTEC, DICOR, IPS EMPRESS, etc. Un interés distinto se centra, no obstante, en las que diseñan y modelan esta primera porcelana mediante sistemas asistidos por ordenador (CAD-CAM). Cada uno tiene sus peculiaridades. Unos hacen la lectura ópticamente, bien mediante cámara que maneja el operador o bien directamente de forma automática; otros hacen una lectura digital, otros la hacen puramente mecánica, etc. La elaboración suele ser mecánica en todos, a partir de diferentes bloques cerámicos específicos. Pueden citarse, entre otros, las diferentes generaciones de CEREC, CELAY, DICOR, PROCERA ALLCERAM, DENTICAID y, más recientemente, CERCON SMART, etc. A ellas nos hemos referido en otras publicaciones anteriores.
4. Sistema a base de óxido de zirconio presinterizado
4.1. Los materiales
Recientemente se ha incorporado este nuevo sistema en el que vale la pena centrar la atención puesto que incorpora algunas peculiaridades (CERCON SMART CERAMICS ® de la firma Degudent). Dicho sistema consta de dos cerámicas.
A. La primera cerámica consiste en bloques de óxido de zirconio presinterizados, que se procesan mediante lectura óptica y se elaboran mecánicamente. Conviene alguna aclaración previa con la nomenclatura. El zirconio tiene como símbolo Zr pero, no obstante, también puede escribirse como circonio (en inglés “zirconium”). El óxido de zirconio químicamente se representa como ZrO2 (en inglés “zirconium oxide”) pero vulgarmente se le conoce también como circonia. No confundir con zircón (zirconita) que es un neosilicato mineral de zirconio.
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B. La segunda es una cerámica que responde a concepciones más o menos convencionales. En su estudio no se va a entrar ahora.
4.2. Funcionamiento de la máquina
Para mejor entender todo el procedimiento vamos a partir del funcionamiento totalmente automático de la máquina representada en la Figura 2. Dicha máquina consta de dos áreas de trabajo diferenciadas (Figura 3). En la zona representada como “A” se va a proceder a la lectura óptica de un patrón de cera de la restauración. En la zona “B” se va a elaborar la “cofia” o “núcleo” a partir de un bloque de cerámica presinterizada.
A) Lectura óptica y preparaciones en la zona “A”. A partir de los preceptivos pasos (toma de impresión, vaciado, etc.) se modela un patrón de cera sobre el modelo de trabajo (Figura 4). Una vez obtenido el patrón de cera se monta en el marco representado en la Figura 5 (ver secuencias a, b, c y d) y se coloca en el vástago de la sección “A” de la máquina. El patrón debe ser recubierto con un material apto para proceder a la lectura óptica. A continuación, la sección “A” del aparato se desplaza hacia la izquierda (en el sentido que marcan las flechas en la Figura 6) y comienza la lectura óptica. Los datos son almacenados en el programa de la máquina.
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B) Mecanizado de la restauración en la zona “B”. En el vástago señalado como”B” en la Figura 3, se ha montado un cilindro de óxido de zirconio presinterizado, del tamaño adecuado a la restauración que se desea obtener (Figura 7). Existen diferentes tamaños; en el presente caso lo que se está procesando es la base de un puente de tres piezas. Una vez finalizada la lectura óptica, la máquina desplaza toda la parte móvil hacia la derecha y comienza la elaboración mecánica, según indican las flechas de la Figura 8. Ésta se realiza merced a la existencia de dos fresas, de diferente calibre, señaladas, como “a” y “b” en las Figuras 8 y 9.
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En la Figura 10 puede apreciarse la cerámica ya terminada de mecanizar. Son de destacar dos hechos. Por una parte, que el proceso no necesita refrigeración, se hace lentamente y las fresas trabajan sobre una cerámica presinterizada que es “blanda”. Para desmontar la cerámica, una vez tallada, se pueda cortar fácilmente con discos, fresas, etc. los fragmentos residuales obtenidos después del mecanizado, se puede partir fácilmente con los dedos. Por otra parte, al ser una cerámica presinterizada sufrirá posteriormente, en el horno, una importante contracción (próxima al 30%). Debido a ello, la máquina incorpora este dato durante la lectura óptica, con lo que se obtiene una preparación de mayor tamaño. Posteriormente, durante la cocción en el horno, se corregirá este cambio dimensional.
En la Figura 11 se muestra la introducción en el horno de la cerámica presinterizada una vez conformada en la máquina. En la Figura 12 se muestra una comparación de un patrón de cera montado en el marco y una cerámica después del horneado. En la Figura 13 se muestra la restauración sinterizada, colocada sobre el modelo para comprobar el ajuste. Posteriormente se procederá a colocar encima las capas necesarias de la cerámica convencional (dentina, esmalte, etc.) del sistema (Figura 14).
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5. Perspectivas futuras a modo de conclusiones
Cada vez hay más reticencias y resistencias al uso de metales en el medio biológico, en general, y en la cavidad bucal, en particular. Es generalmente admitido que los metales, a excepción de los nobles, son frente a los cerámicos y los polímeros, más inestables o reactivos. El tema tiene más trascendencia, si cabe, cuando coexisten metales muy diferentes en la misma boca y muy próximos.
A veces se simplifican mucho las ideas y, en ocasiones, las discusiones y polémicas son arduas y, probablemente, estériles. No se pueden comparar los efectos tóxicos, alergénicos o carcinogénicos de algunos metales puros, o ciertas de sus sales, a cuando están presentes en diferentes proporciones en aleaciones. Tampoco pueden extrapolarse sencillamente datos de la toxicología general o la exposición industrial a la clínica o sacar conclusiones generales de algún caso particular.
De otra parte, la creciente demanda de odontología estética, por muchos pacientes, ha configurado en los últimos años un cambio radical en la demanda de muchos tratamientos para que, a ultranza, no se perciban metales en la cavidad bucal.
Todas estas presiones se van plasmando en una rápida revolución en el ámbito cerámico. Son diferentes los procedimientos que van surgiendo totalmente cerámicos. Son ya una realidad y ofrecen muchas ventajas frente a las técnicas ceramometálicas. Indudablemente el procesado mediante ordenador, además de exactitud y precisión, ofrece rapidez y comodidad en el laboratorio, lo que se traduce en seguridad para la clínica. Debido a ello, el futuro apunta claramente en esta dirección.
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Agradecimientos
El autor de este trabajo agradece las facilidades dadas por el Laboratorio Aragoneses, S.L., y por la compañía Degudent, para la toma de las fotografías y por la información facilitada.
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