Reprinted with permission from Dental Learning Systems (Reproducido con el permiso del Dental Learning Systems). Original: Soileau T. Simplified esthetics with posterior composites. Contemporary Esthetics and restorative practice. Dec.2004; 8:47-49.
Las restauraciones dentales estéticas se están convirtiendo a pasos agigantados en el servicio odontológico estándar.
La aplicación de este tipo de procedimientos en medio de una práctica dental muy ajetreada puede resultar frustrante; sobre todo, si el dentista ha estado realizando amalgamas durante años y no está acostumbrado a elegir entre la gran variedad de tonos que presentan las resinas compuestas actuales.
El deseo de los pacientes de que las restauraciones presenten un aspecto natural ha hecho de las restauraciones compuestas la elección principal para empastes pequeños. Esta situación ha planteado un dilema para los dentistas ya que no han recibido formación sobre procedimientos estéticos avanzados. Conseguir restauraciones de aspecto real puede resultar frustrante cuando se utilizan numerosos “tipos” de compuestos. Las resinas compuestas se presentan en tonos corporales, esmalte, translúcidos, etc., lo cual puede intimidar al dentista si se centra en el material restaurativo en lugar de, simplemente, en observar la pieza dental. Mientras que las empresas ponen todo su empeño en que sus sistemas resulten más sencillos que los de generaciones anteriores, todavía no queda claro qué tipo utilizar en cada capa1,2.
Un modo sencillo de conseguir restauraciones de aspecto natural es determinar las propiedades que debe poseer cada capa de resina compuesta. En primer lugar, divida la pieza dental en sus dos capas, dentina y esmalte. A continuación preste atención al color y la opacidad de cada capa. La dentina es muy opaca y su color oscila entre el amarillo y el naranja. La opacidad del esmalte varía de transparente a opaca y no tiene color. No obstante puede presentar dos o más capas de opacidades diferentes. Por tanto, un dentista para restaurar una pieza dental tan sólo deberá fijarse en el color de la dentina y la opacidad del esmalte.
El deseo de los pacientes de que las restauraciones presenten un aspecto natural ha hecho de las restauraciones compuestas la elección principal para empastes pequeños
Ejemplo de caso
Esta paciente presentaba sensibilidad térmica en la pieza dental número 19, principalmente al frío. Quería un empaste de aspecto natural porque al hablar el empaste de amalgama quedaba a la vista. Con el tiempo, tenía la intención de sustituir todos los empastes con restauraciones de color natural, pero en este momento sólo le preocupaba la pieza número 19 (Figura 1).
En este punto, se comprobó la opacidad del esmalte y se eligió la resina compuesta correspondiente (Premise, Kerr Corporation). La pieza dental presentaba un esmalte moderadamente opaco, pero tras una examen más de cerca se percibió cierta translucidez. Por lo tanto, se eligió una resina para esmalte de tono transparente. El tono de la dentina se eligió cuando se preparaba la pieza dental y se podía apreciar el color de la dentina. Elegir el color de la dentina observando el tercio cervical del diente, como indican algunos clínicos, puede conducir a error.
La anestesia se alcanzó mediante media carpule de Citnest Forte seguida de una carpule de Septocaine junto a la pieza dental. Ésta se aisló con un dique de goma, que permite que la superficie esté seca durante la colocación de la restauración compuesta. Asimismo, reduce el tiempo de consulta al separar los labios, la mejilla y la lengua. De este modo, el dentista y su auxiliar pueden centrarse en la restauración en lugar de en tareas de “separación y succión”. Durante el procedimiento de restauración, el dentista también cuenta con la ayuda de lentes de magnificación (Orascoptic). Se retiró la amalgama y la caries adyacente utilizando taladros dentales eléctricos (Kavo America Corporation) y una fresa de diamante (Axis Dental Corporation n.º 813). Los instrumentos de mano eléctricos proporcionan un mayor torque que los instrumentos accionados por aire. Al utilizar una fresa de diamante con los taladros eléctricos se obtienen tiempos de preparación muy eficaces. La eliminación total de la caries se llevó a cabo con un instrumento de mano eléctrico de baja velocidad y una fresa redonda del número 4. En ese momento se apreció el color de la dentina y se eligió la resina compuesta correspondiente, Opaca A3 (Figura 2).
La preparación se grabó con 37 por ciento de ácido fosfórico durante 10 a 15 segundos, se aclaró y se dejó secar al aire ligeramente. Se utilizó una capa fina de Tubulicid (Global Dental Products) para volver a humedecer la dentina. A continuación, se aplicaron varias capas de OptiBond Solo Plus (Kerr Corporation) con un movimiento de frotación hasta que la preparación adquirió un aspecto brillante, pero no hasta el punto de que el agente principal/adhesivo se mezclase. Se sopló aire ligeramente sobre la preparación durante unos segundos para evaporar el exceso de disolvente. A continuación, se polimerizó el OptiBond durante 10 segundos utilizando la lámpara de polimerización Demetron4, 5 (Kerr Corporation). (Figura 3).
En primer lugar, se sustituyó la capa de la dentina por resina compuesta. A continuación, se aplicaron diversas capas de entre 1 y 2 mm de grosor y se polimerizaron con luz durante 40 segundos cada una. La dentina, al contrario que el esmalte, presenta una anatomía muy plana. La resina de la dentina se incorporó de acuerdo con el nivel real de la combinación dentina/esmalte, que se puede observar durante la preparación. Esta técnica sustituye la estructura dental que falta con un compuesto que coincida en color y opacidad con cada nivel de la pieza dental natural (Figura 4).
Se esculpió en el sitio la primera capa del esmalte. El esmalte natural no tiene color, sólo opacidad; pero, a diferencia del compuesto, está formado por elementos cristalinos que dirigen y reflejan la luz de forma distinta al compuesto. A fin de que el compuesto reproduzca esta característica, se utilizó para sustituir el esmalte opaco natural una capa de esmalte con color seguida de una capa exterior transparente. Si el esmalte es más translúcido se utiliza una resina con menos color y se aplica una capa más gruesa de resina transparente. Esta primera capa, Body A1, se aplicó 0,5 mm separada del margen exterior de la preparación de forma que quedase espacio para la capa de esmalte transparente (Figuras 5 y 6). Se esculpió en ángulo siguiendo el plano de la cúspide dental. El autor siguió el plano de la cúspide con un instrumento de escultura dental impregnado de resina. Se tuvo especial cuidado de no rellenar en exceso la parte media de la preparación en la que se iba a restaurar el surco central, ya que en caso contrario sería necesario retirarla una vez finalizada la oclusión. La capa final del compuesto recreaba el color natural del esmalte en el surco central y permitía que brillasen a través de ella algunos de los compuestos opacos más oscuros del tono de la dentina. Asimismo, confirió a la restauración de un aspecto real.
La capa final del compuesto es transparente translúcida. Se trataba de una capa muy fina. En un extremo de la restauración se colocó una “bola” de resina y se distribuyó por la superficie del empaste de restauración en la capa final de 0,5 mm. La resina compuesta Premise se distribuye con facilidad y tiene un tacto similar a la mantequilla. Una vez que se había aplicado la capa, se polimerizó durante 40 segundos (Figura 7).
Una vez tratada la última capa, se utilizó una combinación de fresas de diamante (Raptor, Axis Dental Corporation), fresas de carburo (equipo de acabado ET4, Axis Dental Corporation) y material de pulido con puntas de goma (KerrHawe) para definir los márgenes y pulir la restauración. La resina compuesta se colocó desde el interior hacia el exterior y se agregó hasta que se obtuvo la forma de la morfología de la pieza dental original. Esta técnica permitió al autor finalizar las restauraciones en menos tiempo que si hubiese llenado en exceso la restauración e intentase esculpir la anatomía a partir de la resina polimerizada con luz, como si se tratase de una restauración de amalgama (Figura 8).
Tras retirar el dique de goma, se ajustó la oclusión. Esta restauración no necesitaba apenas que el dentista realizase ajustes oclusales. Se aplicó Optiguard (Kerr Corporation) con un movimiento de frotación para sellar la resina y se polimerizó durante 10 segundos (Figura 9).
Conclusión
Dado que las restauraciones naturales se han convertido en el tratamiento que prefieren los pacientes, la capacidad para colocarlas de forma oportuna constituye una necesidad. Si se utiliza una resina compuesta muy estética que permite una manipulación excepcional, se puede devolver a los dientes su aspecto, forma y función naturales en poco tiempo. Para esta restauración el dentista utilizó tres colores o tonos de resina compuesta. La opacidad del esmalte se eligió al principio observando la cantidad de luz que transmitía a través de la pieza dental. El tono de la dentina se elige después de que ésta quede expuesta. La pieza dental se vuelve a construir de forma sencilla desde el interior hacia el exterior volviendo a colocar las capas de igual forma que estaban colocadas en la pieza original. Este método reduce en gran medida el tiempo de la intervención así como la tensión del equipo dental a la vez que proporciona a los pacientes el tratamiento que desean. G
Correspondencia
Tony Soileau
Lafayette, Louisiana
Tel.: 337.234.3551
Correo electrónico: tony@smilesbysoileau.com
Bibliografía
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3. Kanca J 3rd. Improving bond strength through acid etching of dentin and bonding to wet dentin surfaces (Mejorar la fuerza adhesiva a través del grabado ácido de la dentina y adherencia a superficies de dentina húmedas). J Am Dent Assoc. 1992; 123(9): 35-43.
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