Las indicaciones para ataches prefabricados solían estar estrictamente limitadas debido a sus numerosos inconvenientes. La superior estética de las prótesis parciales retenidas con ataches constituía el motivo principal para priorizar su uso clínico frente a las coronas telescópicas o cónicas a pesar de sus inconvenientes.
Introducción
Una dificultad básica era la pérdida de fricción que presentaban muchas restauraciones después de un corto período de uso en boca, a consecuencia del problema no resuelto del desgaste y la fractura de los ataches metálicos. Los intentos consecutivos de activar el atache provocaban fracturas y daños adicionales alrededor del atache y esto frecuentemente provocaba la pérdida de funcionalidad de la restauración. En otros casos el espacio disponible para algunos de los componentes prefabricados era excesivamente escaso para alojarlos correctamente. El problema de utilizar ataches personalizados en estos casos era su falta de precisión en comparación con los ataches prefabricados y el hecho de no poderlos activar. Por estos motivos, se utilizaban en Alemania las coronas telescópicas como primera solución para retener prótesis parciales. Los inconvenientes principales de las coronas telescópicas y cónicas son su estética insatisfactoria, una mayor pérdida de estructura dental, los costes técnicos que implican así como la falta de control sobre las fuerzas de fricción y los métodos para regularlas.
Desde hace algún tiempo está disponible un atache alternativo en forma del Sistema Mini-SGâ de Cendres & Métaux SA, Biel, Suiza. Este sistema posee considerables ventajas para muchas indicaciones, especialmente si lo comparamos con ataches prefabricados existentes, incluyendo las coronas telescópicas y cónicas. El Sistema Mini-SGâ se compone de una parte macho y seis partes hembra diferentes, que se seleccionan según la situación bucal y son intercambiables.
La utilización de una sola parte macho variando las partes hembra permite la elaboración de ataches de fricción, retentivos, así como ataches retenidos con un pasador. También está disponible un diseño de parte hembra a rosca, que permite un tratamiento futuro o bien la colocación de puentes fijos en casos de pilares disparalelos.
Todas las partes hembra utilizadas para retener las prótesis parciales removibles (Mini-SGâ F, R, PLUS) incorporan un elemento intercambiable de plástico. Estos elementos codificados con colores se suministran con diferentes fuerzas de fricción. Además de permitir la regulación de la fuerza básica de fricción del Mini-SGâ PLUS mediante el cambio de elementos de plástico, también es posible activarlo gradualmente con un tornillo. Un estabilizador de fuerzas integrado elimina la necesidad de elaborar un soporte individualizado para el estabilizador. El estabilizador únicamente es necesario cuando el atache se utiliza de forma unilateral, debido a las fuerzas horizontales anticipadas. Según las instrucciones del fabricante [2] el elemento de plástico debe sustituirse cada año. Los ensayos realizados por Wichmann [6, 8] indican que la fricción de los ataches con elementos de plástico permanece prácticamente constante, mientras que los ataches prefabricados con superficies metálicas pierden el 50% de su retención después de ser colocados 1.000 veces. Probablemente la sustitución anual de los elementos de plástico puede considerarse más una medida profiláctica por el bien del paciente que una necesidad. En otro ensayo Wichmann y Kuntze [7] determinaron que el atache Mini-SGâ posee claras ventajas comparado con ataches de superficies metálicas, puesto que puede activarse utilizando el elemento de plástico.
La necesidad de ferulizar dientes residuales en la prostodoncia parcial, particularmente cuando se utilizan ataches extracoronarios (Freesmeyer, Körber, Strub et al. [ 3, 4, 5]), ha sido refutada actualmente por estudios clínicos [1] en los cuales no se observó aflojamiento o deterioro de los dientes pilares durante el uso del Sistema Mini-SGâ, incluso cuando se utilizaba únicamente un solo diente como diente pilar en cada cuadrante del maxilar.
Además de sus ventajas estéticas y funcionales, el Mini-SGâ resulta rentable en un amplio abanico de indicaciones para la prostodoncia parcial.
Descripción del caso
La prótesis utilizada por el paciente de 46 años, que acudió a nuestra consulta externa, requería atención urgente. Tenía una antigüedad superior a 15 años, había sido reparada en numerosas ocasiones y ampliada de forma sumamente pobre. Resultaba inadecuada tanto desde el punto de vista funcional, como estético (Figs. 1, 3, 5).
Al principio del tratamiento el maxilar superior presentaba dientes residuales en 13,12, 23 y 24 y la mandíbula estaba edéntula. El diente 24 tuvo que ser extraído debido a una profunda lesión cariosa. Los dientes 13 y 12 presentaban una movilidad visible. La profundidad de la bolsa periodontal oscilaba entre 2 mm y 4 mm. Todos los dientes reaccionaban positivamente a la prueba de sensibilidad utilizando nieve de CO2. Las crestas alveolares estaban severamente atrofiadas en las áreas edéntulas. La mucosa se encontraba ligeramente inflamada, pero mostraba una resilencia normal. La higiene oral era satisfactoria.
Después de una conversa con el paciente, durante la cual se discutieron las diferentes opciones de tratamiento protético (implantes, restauraciones fijas/removibles: prótesis con retenedores, ataches o coronas telescópicas), se optó por elaborar un puente anterior de 13 a 23 con ataches Mini-SGâ colocados por distal (Fig. 7, 8) y restituir los dientes 14 – 17 y 24 -27 con una prótesis parcial removible. El Mini SGâ PLUS se utilizó como parte hembra. Esta decisión se fundó básicamente en consideraciones estéticas. Los costes relacionados representaron una consideración adicional importante.
Las fases individuales del tratamiento se desarrollaron según el siguiente orden:
1 Preparación de los dientes utilizados como pilares y toma de impresiones
2. Colocación del arco facial y registro de la interrelación maxilar en sentido vertical y horizontal
3. Prueba de ajuste de la supraestructura, impresión de arrastre con cubeta individual, reposicionamiento del arco facial para articular el modelo superior en relación con el cráneo/los cóndilos
4. Prueba de la supraestructura con la primera cocción de cerámica, prueba de ajuste de la sección removible, comprobación de la interrelación maxilar
5. Prueba de la porcelana glaseada, prueba del montaje de dientes en cera, impresión muco-compresiva de las sillas libres
6. Colocación de la restauración terminada
7. Revisión
Seguimiento
Desde buen principio el paciente se adaptó bien a la restauración colocada. No experimentó dificultad alguna para insertar y desinsertar la prótesis. La fricción del atache se ajustó inicialmente a un valor más bajo para facilitar la inserción y desinserción de la restauración hasta que el paciente se acostumbrara a ella. Después de este período de prueba in situ, la fricción se ajustó a un valor más alto que resultó todavía cómodo para el paciente. El puente ceramometálico del sector anterior se cementó definitivamente después del período de prueba, durante el cual el puente estuvo cementado con un cemento provisional.
Los costes del tratamiento clínico se calcularon de forma comparable a los de otras restauraciones fijas/removibles. Los costes de laboratorio son sin embargo, considerablemente más bajos. Tanto el paciente como los odontólogos estuvieron satisfechos con el resultado funcional y estético, especialmente teniendo en cuenta la situación inicial (Fig. 2, 4, 6). La primera revisión se hizo después de seis meses: las profundidades de la bolsa gingival en los dientes residuales se mantenían todavía en tan solo 2 – 3 mm y clínicamente no se apreció una movilidad detectable en los dientes. Los ataches no tuvieron que activarse durante este período, confirmando los resultados de las pruebas in vitro, que demostraban que los ataches con elementos de plástico no presentaban pérdida de fricción debido al desgaste y la fractura, incluso después de insertar y desinsertarlos muchas veces.
Bibliografía
1. Besimo, Ch., Blümli M. : Extrakoronale Geschiebe in der Teilprothetik. Quintessenz 50, 11, 1159 – 1164 (1999).
2. Cendres&Métaux SA: Konstruktionselemente für die Prothetik. Cendre&Métaux SA, Biel 2000.
3. Freesmeyer, W. B.: Konstruktionselemente in der zahnärztlichen Prothetik. Hanser, München 1987.
4. Körber, K. H.: Zahnärztliche Prothetik. Thieme, Stuttgart 1995.
5. Strub, J. R., Türp, J. C., Witkovski, S., Hürzeler, M. B., Kern, M.: Curriculum Prothetik, Band III. Quintessenz, Berlin 1994.
6. Wichmann, M., Kuntze, W.: Vergleichende Untersuchung zum Verschleissverhalten konfektionierter Geschiebe. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift Z 53, 628 – 632 (1998).
7. Wichmann, M., Kuntze, W.: Vergleichende Untersuchung zur Aktivierbarkeit konfektionierter Geschiebe. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift Z 54, 438 – 442 (1999).
8. Wichmann, M., Kuntze, W.: Retention and Wear of Precision Attachments. Int J Prosthodont 12, 409 (1999).
Leyenda:
Figura 1: Vista frontal de la situación preoperatoria
Figura 2: Situación postoperatoria después de colocar la restauración
Figura 3: Vista frontal de la situación preoperatoria (fotografiada utilizando separadores comisurales)
Figura 4: Situación postoperatoria después de colocar la restauración (fotografiada utilizando separadores comisurales)
Figura 5: Vista oclusal de la situación preoperatoria
Figura 6: Vista oclusal de la situación postoperatoria con la prótesis parcial in situ
Figura 7: Detalle oclusal de la parte macho
Figura 8: Detalle lateral de la parte macho
