Miguel Ángel Huertas Moreno. Director del Centro de Formación Profesional en Prótesis Dental de Grado Superior. Grupo Dentazul y Profesor de Diseño de Prótesis Removible y Ortodoncia. / Mª Victoria Palazón Tudela. Jefe de Estudio y Profesora de Prótesis Fija( C.F.P.Grupo Dentazul). Tlf:922-273264. Sta Cruz de Tenerife.
RESUMEN:
Este nuevo sistema que a continuación les expongo es una solución alternativa a los actualmente denominados rebases blandos o liners resilentes, también conocidos como acondicionadores de tejidos blandos y cuya composición y técnica de fabricación difiere considerablemente de los que en este artículo les propongo.
El sistema de acondicionadores desmontable de tejidos(SATD)esta indicado para pacientes con hipersensibilidad en la mucosa, patologías óseas, bruxismo, pacientes mordedores o cualquier otro tipo de problema nervioso que incida en la adaptación de la prótesis, úlceras, resecciones óseas severas y por supuesto postoperatorios de todo tipo incluidos los implantes durante el tiempo de oseointegración de los mismos.
El SATD tiene la peculiaridad de desmontarse, esto quiere decir que el paciente puede separar la prótesis del acondicionador(dos cuerpos) para una perfecta higiene de la misma.
Físicamente el SATD proporciona mayor resilencia, menor presión en los tejidos y una excelente adaptación a la mucosa sin necesidad de alivios y bloqueos que en prótesis convencionales fabricadas con resinas o nylon serían impensable.
Químicamente este material carece de peróxidos, cadmio o cualquier componente que pudiera ser motivo de alergias o estar contraindicado ya que es altamente biocompatible y posee una baja absorción, lo que permite que no sufra cambios dimensionales.
INTRODUCCIÓN:
En numerosas ocasiones, nos hemos encontrado con pacientes desahuciados o que vienen derivados de otros centros por no encontrar soluciones a su caso. Son pacientes que principalmente tienen reabsorciones óseas severas o que padecen enfermedades crónicas como por ejemplo: insuficiencia coronaria, insuficiencia renal, leucemias agudas, SIDA, diabetes, cáncer o patologías óseas como:
Osteoporosis: disminución del volumen óseo con riesgo de fracturas espontáneas que principalmente afecta en mayor medida al sexo femenino por multitud de factores que no enumeraremos dado que nuestra investigación no va encaminada a curar esta enfermedad sino a solucionar problemas sobreañadidos en cuestión de salud bucodental derivados de la misma.
Osteomalacia: se trata de una exageración de la maleabilidad ósea a consecuencia de una carencia de vitamina D.
Enfermedad de Paget: a pesar de las escasas manifestaciones clínicas de esta enfermedad hay que tener en cuenta que a los pacientes se les produce un aumento de la reabsorción ósea importante.
Para todas estas enfermedades debemos reseñar que está contraindicado la colocación de implantes, así como en el caso de otras enfermedades no enumeradas, o patologías que nos llevan a posibles fracasos con los implantes(Implantología Quirúrgica y Protésica,Bert y Missika,1997).
También hay enfermedades o patologías que impiden el éxito de rehabilitaciones protéticas ya que las prótesis constantemente pueden producir lesiones y molestias. Generalmente la solución es buscar salidas desesperadas como la colocación de liners resilentes o también llamados rebases blandos, pero por todos nosotros es sabido que esta alternativa ni es duradera ni soluciona el problema en la mayoría de los casos. Por lo tanto debemos plantearnos ciertas cuestiones que nos lleven a obtener prótesis de mejor calidad y por ello he desarrollado este nuevo sistema SATD.
Al estar dedicado a la docencia no puedo evitar hacer un recordatorio básico y generalizado sobre prótesis y es lo que a continuación veremos.
¿Cómo se retiene una prótesis?
La dentadura completa no se sujeta a nada. El diente natural va sujeto al alvéolo, los puentes en prótesis fija van cementados y los parciales llevan retenciones o ganchos.
Generalmente hay una adaptación de la prótesis a la mucosa produciendo una serie de elementos retentivos. Distinguimos 2 tipos:
A) RETENCIÓN BASAL: en la base de la prótesis.
La verdadera artífice de que la prótesis se sujete es la saliva. Ésta, se adapta perfectamente entre la mucosa y la prótesis, produciéndose una unión molecular y provocando retención.
Entre MUCOSA-SALIVA y SALIVA-PRÓTESIS se crean unas fuerzas llamadas FUERZAS ADHESIVAS (o de adhesión.)
ADHESIÓN: atracción existente entre la superficie de dos cuerpos distintos.
Las moléculas de la saliva se unen entre sí. Estas fuerzas adhesivas están contrarrestadas por fuerzas de cohesión.
COHESIÓN: fuerza que mantiene unidas a las moléculas que forman un cuerpo. Según sea la intensidad de esta fuerza, la materia posee un aspecto más o menos compacto. Esta fuerza es producida por la electricidad que tienen las moléculas, que las hace atraerse unas a otras. Atracción entre moléculas de un mismo elemento, en este caso la saliva. Un ejemplo claro de la naturaleza son los insectos que se desplazan sobre el agua sin romper esta fuerza eléctrica entre moléculas de H2O.
Tensión superficial de los líquidos: es aquella fuerza, trabajo que tenemos que realizar para agrandar la superficie de un líquido hasta romper la fuerza de cohesión. En la saliva esta tensión superficial es muy elevada.
Las fuerzas de adhesión son mayores que las fuerzas de cohesión. Por eso cuando separamos dos superficies lo que se rompen son las moléculas que componen el líquido, en este caso la saliva. A la suma de las fuerzas de cohesión y adhesión se le llaman fuerzas capilares.
Otro factor importante que actúa en la base para una mejor retención es el efecto de vacío, la prótesis tiene zonas donde no adapta bien, por ejemplo los alivios o microespacios que crearemos para este fin. Estos huecos están llenos de aire, al colocar la prótesis y hacer presión estos huecos pierden el aire, creando zonas de succión, la saliva que se coloca por los bordes impide que el aire vuelva a entrar creando así diferente presión entre el interior y el exterior. Éste efecto dura poco tiempo ya que la saliva refluye y vuelve a llenar las cámaras de vacío, haciendo que esta se desprenda. Cuando el paciente nota que la prótesis ha perdido este efecto lo que hace es tragar saliva y esto hace que las cámaras de vacío se reactiven. Para una buena retención de la base los dos elementos principales que hay que conseguir son:
- Buen ajuste
- Buena salivación
Aunque la entrada de aire en la prótesis es el factor principal que influye en el desalojo de una prótesis no es el único.
El peso excesivo de la prótesis superior es malísimo ya que debido a la fuerza de la gravedad ésta tiende a caerse.
Los movimientos de la musculatura o las fuerzas linguales, cuando la prótesis es muy larga o los dientes están muy lingualizados también es un factor muy importante de desalojo.
Cuando comemos algo pegajoso las fuerzas adhesivas de los alimentos unirán las dos prótesis pudiendo desencajarlas.
Pero la mayor causa de desalojo es la masticación. Cuando no tenemos comida en la boca y masticamos (masticación en vacío) este tipo de retención basal es suficiente. Pero cuando comemos, esta retención se hace insuficiente ya que al masticar con ciertas piezas se producen unas fuerzas basculantes que provocan una desadaptación de la prótesis por el lado contrario. Por este motivo existe lo que llamaremos retención por cierre periférico.
B) RETENCION POR CIERRE PERIFERICO
Es un tipo de retención que se efectúa porque todo el borde de la prótesis queda sellado impidiendo así la entrada de aire, este sellado se produce porque el borde queda envuelto por la mucosa lateral móvil del labio y el postdam se sella contra los tejidos blandos del paladar, en el borde se crean dos válvulas de cierre: la primera es la interna en la cual actúa el borde de la prótesis contra el proceso alveolar, sobre todo cuando el proceso alveolar es retentivo. La segunda o externa actúa el borde de la prótesis contra la mejilla. Esta válvula es la que cierra herméticamente la entrada del aire, por este motivo se tiende a no aliviar las partes retentivas en la zona vestibular, la extensión y el grosor correctos del borde permiten ligeros movimientos de la prótesis durante la masticación sin que halla desalojo de ésta. Con los frenillos también puede haber problemas de entrada de aire, por eso no deben escotarse demasiado.
Para una buena retención por sellado periférico hay que tener en cuenta:
- Un borde en extensión y grosor correctos.
Hay tres tipos de factores que influyen en la retención de la prótesis:
- Físicos:
- Zonas de vacío
- Adhesión
- Cohesión
- Tensión superficial
- Biológicos:
- Cantidad de saliva
- Calidad de la saliva
- Cantidad de proceso
- Calidad del proceso
- Forma de la encía que sea mas o menos retentiva.
- Fuerzas musculares: Labios, mejillas, lengua…
- Protéticos:
- Que no existan en la oclusión puntos de contacto prematuros.
- Que la configuración de la prótesis no cree zonas de dolor provocando sujeción insuficiente y poca capacidad masticatoria. Estas, son quejas muy frecuentes. Para que esto no ocurra es vital el correcto montaje de los dientes posteriores, los movimientos laterales se evitan haciendo un montaje posterior estable sobre la cresta, mientras que la movilidad antero posterior la evitaremos haciendo el montaje lo más paralelo a la cresta que podamos:
- Ajuste de la base
- Equilibrio muscular
REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UNA BUENA PRÓTESIS
Requisitos biológicos:
- Restaurar la función masticatoria
- Restaurar la estética
- Restaurar la función fonética
- Ayudar a restablecer la salud
Requisitos biomecánicos:
Soporte: Capacidad que tiene la prótesis para resistir las presiones masticatorias.
Retención: La relación establecida entre los tejidos vivos y la prótesis que se oponen a que esta sea desplazada de su ubicación.
Estabilidad: Capacidad de resistir las diferentes fuerzas de desplazamiento a que es sometida la prótesis sin que se mueva.
ZONAS DE RELACION DE LA PROTESIS CON LOS MAXILARES
1) Zona de soporte: Zona de los maxilares sobre la que se apoya la prótesis que le trasmiten las fuerzas masticatorias. Está constituido por el reborde alveolar residual y las porciones laterales de la bóveda palatina.
2) Zonas de sellado: Se corresponde con la línea de inserción, ya que los músculos en actividad producen un sellado.
3) Zonas de alivio: Zonas donde se debe evitar la presión por distintos motivos.
1) ZONA DE SOPORTE
Primarias o con buena capacidad de soporte:
- Paladar duro detrás de las rugues.
- Almohadillas retromolares.
- Zonas de inserción del masetero.
Secundarias o zonas no excesivamente buenas:
- Proceso alveolar zona de molares y premolares.
- Proceso alveolar anterior
2) ZONAS DE SELLADO
Pertenecen a este grupo todas las zonas periféricas de la prótesis:
- Fondo vestibular: La prótesis debe superar la línea «0» así la mucosa móvil en estado relajado se apoya en el borde de la prótesis de forma que impide la entrada de aire en el interior.
- Zona del postdam: En la zona posterior no hay repliegues, así que haremos un sello palatino que presione sobre los tejidos blandos que se encuentran a lo largo de la unión del paladar duro y el blando sobre los que una dentadura puede ejercer presión dentro de los límites fisiológicos de los tejidos. Esto se hace para ayudar a la retención de la misma. También impide la entrada de alimentos.
El sello palatino se extiende de una tuberosidad a otra.
El objetivo principal del sellado posterior es mantener contacto en la zona posterior durante la función, sirviendo para reducir la consciencia del paciente de que lleva una prótesis pues en esta zona disminuye el reflejo nauseoso, también se evita con este sellado la acumulación de alimentos en la zona posterior, es mucho más cómodo al dorso de la lengua y compensa los cambios dimensionales del acrílico.
El postdam, al ser retirada la prótesis no debe dejar marcas ni eritemas (enrojecimientos) en la mucosa.
SELLADO DE LA ZONA SUBLINGUAL:
Este sellado se realizará dando un espesor de 3 mm en el borde de la zona sublingual de la prótesis. Este borde debe estar perfectamente funcionalizado, ya que se trata de una zona muy sensible y variable. Existen personas que tienen gran movilidad con grandes inserciones y hay quien apenas tiene movilidad, de ahí el fracaso de algunas prótesis por desprendimiento.
En este tipo de sellado existen varios problemas, el tejido es tan blando y móvil que si el borde es largo puede causar llagas y eritemas. Para que no ocurra esto y tampoco se produzca entrada de aire daremos como máximo un grosor de 3 mm.
En la prótesis inferior como en la superior todo el borde hará también el sellado periférico.
3) ZONAS DE ALIVIO
Son aquellas zonas donde no queremos presión de la prótesis. Se alivian en general las zonas retentivas opuestas, como son las zonas duras del proceso, que generalmente son causa de balanceo e inestabilidad. Algunas de ellas son: el torus, el rafe medio, los rugues, las papilas retroincisivas, etc. Se aliviará también extracciones recientes o cualquier zona que cree en la base de la dentadura arrugas o zonas cortantes o punzantes.
Una vez hecho un estudio correcto de la boca y los tipos de soporte no queda más que pasar a explicar la técnica de este estudio.
ACONDICIONADOR DE TEJIDOS DESMONTABLE
El sistema que propongo no es igual a los materiales ni a los sistemas actuales convencionales nombrados anteriormente.
Hace unos doce años apareció un paciente con problemas de hipersensibilidad en la encía, al cual se le habían confeccionado tres prótesis en distintos centros, que nunca acabaron de dar un resultado satisfactorio. Esta actitud de muchos pacientes les resultará muy familiar a todos los profesionales que lean este artículo y lo peor de todo ello es la falta de ética profesional, cuando a este tipo de pacientes se les da más de lo mismo. Con este comentario quiero dar un toque de atención, a estos «endiosados» que se sienten en posesión de la verdad y no respetan la labor de compañeros que les precedieron, obteniendo los mismos resultados que los anteriores. Es el denominado «Complejo de Dios».
Encontré una fórmula que consistía en la combinación de varios componentes, uno es una prótesis compuesta por metal (Cr,Co,Mo) ó (Ti), resina y una silicona cuyo material base es Hidroxivinilsiloxano. Éste, está comprobado que es un material inocuo, no contiene peróxidos ni cadmio, es insípido y por supuesto altamente biocompatible. También posee una baja absorción en fluidos y se consigue una larga estabilidad del material en boca, a diferencia de gomas para rebases o resinas blandas. Fig.1
Los resultados fueron sorprendentes, y desde aquella primera prótesis fue mejorándose la técnica e innovándose para la adaptación a otros tipos de prótesis, no sólo completas sino parciales de resina, esqueléticos, así como para la fabricación de obturadores en casos de resecciones óseas importantes como es el caso de la extirpación de tumores.
Tengo que aclarar que no es la vuelta a las prótesis de caucho que en el libro»Tratado de Prótesis Dental (I)»por Charles R.Turner(1933),desaconsejaba el uso del caucho blando por los malos resultados higiénicos principalmente. El SATD se trata de una alternativa con una nueva técnica y materiales, con el único fin de paliar problemas a un sector de la población muy amplio y que hasta ahora tanto a los pacientes como a los profesionales que a diario trabajamos en este campo, nos traía de cabeza.
Este sistema da la posibilidad al paciente de poder separar el acondicionador de la prótesis para una correcta limpieza e higiene de la misma. Con los acondicionadores y técnicas convencionales, el material blando no puede ser separado de la prótesis acrílica; por tanto, transcurrido unos meses, la acumulación de placa bacteriana, hongos, va a obligar a la retirada y sustitución de forma engorrosa y con los inconvenientes que ello conlleva, a diferencia del sistema desmontable que propongo. Fig.1, 2, 3.
En cuanto a resilencia los liners convencionales dejan mucho que desear, ya que el material de rebase se encuentra comprimido entre la mucosa y la pared interna de la prótesis. No así con el sistema de acondicionadores de tejidos desmontables, cuyo módulo de elasticidad tiene como límite el propio que permite los movimientos y fuerzas que ejerzan los pacientes en boca, sin alterar la función masticatoria. Fig. 4.5.6Este factor fue determinante a la a la hora de encontrar la silicona ideal, que tuviera la suavidad suficiente para no dañar la mucosa y al mismo tiempo rigidez para soportar la técnica de anclaje(MACHO-HEMBRA) sin provocar roturas en la silicona a corto plazo. Fig.7.
Como podrán imaginar los fracasos han sido también numerosos, ya que cuando no fallaba el material podía fallar el propio sistema, hasta el día de hoy en el que escribo este artículo, con conocimiento de causa y seguridad plena en la técnica.
Con este sistema se elimina la rigidez y el bloqueo que suponen con los métodos convencionales el tener que respetar la zona basal de soporte del rebase, ya que aquí con el SATD (sistema de acondicionadores de tejidos desmontables) la zona basal de acrílico no existe.
Para los casos de resecciones óseas graves, este sistema permite una obturación óptima y evita los problemas de inserción característicos en este tipo de casos, así como una mayor comodidad para el paciente y un excelente ajuste de la prótesis removible en general. Fig.8.9
También en cuanto a estética relacionado con su inserción debemos decir que mejora notablemente, ya que en el caso de obturadores para prótesis removibles parciales el obturador de silicona no impide que la colocación de los retenedores esté en zonas más estéticas ya que es elástico, evitando malos ajustes y efectos palancas durante la masticación cosa que no ocurre en los obturadores de resina para prótesis parciales convencionales ya que son rígidos y no facilitan la inserción del parcial. Los SATD nos permiten ajustar totalmente las prótesis en las cuales con los sistemas tradicionales en pacientes con áreas muy retentivas nos obligarían a bloquear y aliviar. También nos da la posibilidad de realizar terminaciones que no provocan lesiones durante la inserción o durante la masticación que con prótesis convencionales sería impensable. Fig.10.11
En cualquier caso, hay que tener en cuenta que las prótesis removibles convencionales son rígidas (resina) con superficies lisas o rugosas y los tejidos de soporte son blandos, por esta razón ante cualquier presión o fuerza lateral durante la masticación la prótesis puede dañar la encía; Con el SATD esto no ocurre, ya que cede ante cualquier fuerza sin perjuicio en la funcionalidad, no provoca lesiones y por supuesto no se impacta recuperando su posición original,(Fig.12.13) así como da mayor estabilidad en boca. Podemos ver un ejemplo claro con un experimento casero:
Si colocamos una goma de borrar sobre una mesa lisa y al lado un objeto rígido con las mismas dimensiones, ante cualquier fuerza de empuje sobre los objetos, comprobaríamos que es más difícil movilizar la goma que el objeto, duro y rígido; así como también provocaríamos mayor presión con la misma fuerza con el objeto rígido que con la goma.
Esto quiere decir que con el SATD al ser un material elástico, no solo va a permitir un mayor ajuste sino que también, vamos a evitar una mayor presión sobre los tejidos, evitando la fricción con el tejido y en lugar de un constante machaqueo al hueso la estimulación del mismo. Fig.14.15.
El SATD supone en la mayoría de las ocasiones los dos tercios del volumen total de la prótesis, por esta razón es aconsejable pigmentar la silicona y darle una apariencia más natural, aunque hay estudios sobre los pigmentos en prótesis en los que aparecen contraindicados, pero no es este el motivo del artículo y valga lo dicho como apunte. Fig14a,15a
Con este sistema las frustraciones que sienten los profesionales con pacientes a los que no les encuentran soluciones serán solventadas. Hay que tener en cuenta que el SATD con un buen cuidado es muy duradero y una sustitución del mismo es sencilla y limpia, porque los componentes se anclan pero son independientes.
Seguramente al leer este artículo se harán planteamientos respecto a la dimensión vertical y como es lógico, he de decir que para cada caso hay solución, ya que el sistema de anclaje soporta multitud de variaciones, todos sabemos y desgraciadamente lo vemos a diario, que la mayor incidencia de casos con hipersensibilidad en la mucosa son pacientes que podemos denominarlos,»Vírgenes»o «Novatos»( protéticamente hablando), que a su vez poseen una buena cresta alveolar y en ocasiones hasta es necesario dejar el grupo anterior a talón. Por supuesto hay que añadir que seguramente este paciente ya habló previamente con su vecina, la que todos «conocemos», que a su vez lleva completa hace veintitrés años, cinco meses y tres días y que nunca ha tenido molestias ni se le mueve, a pesar de no tener encía.. Todo esto después de alguna decepción, también ha tenido soluciones porque el abanico de posibilidades que tiene este sistema y después de doce años de investigación, ha dado sus frutos(a pesar de la vecina)Fig.16.17.18
Como casos que se solucionaron en un principio, fueron aquellos en los que había una reabsorción ósea severa, continuando con obturadores, resecciones óseas tumorales, esqueléticos (clase I y II de Kennedy principalmente) y parciales de resina finalmente. Poco a poco se encontraban resultados y también se afianzaban conceptos y teorías que daban paso a conclusiones que les expongo a continuación.
CONCLUSIONES
- Este sistema ayuda al paciente para una correcta higiene al permitirle la separación de los dos componentes principales(SILICONA-PRÓTESIS)
- No comprime el material blando entre la mucosa y la prótesis, evitando tener que realizar bloqueos y alivios.
- Da al paciente un mayor margen de elasticidad sin repercusiones en la masticación.
- Es muy duradero en boca y para una sustitución del mismo, es fácil, ya que no es necesario el micromotor.
- El sistema de unión entre los dos componentes es mediante anclaje(MACHO-HEMBRA).
- Puede utilizarse para cualquier tipo de prótesis removible.
- Nos da soluciones para una amplia gama de trabajos en los que terminábamos dándonos por vencidos, tanto profesionales como pacientes.
BIBLIOGRAFIA:
- Charles R. Turner. Tratado de prótesis dental(I). Filadelfia(1933).Editorial Pubul,Barcelona.
- Marc Bert y Patrick Missika. Implantología quirúrgica y protésica. Editorial Masson. (1997).
- Morrow, Rudd, Rhoads. Procedimientos en el laboratorio dental(I). Editorial Salvat (1988).
- John F. McCabe. Anderson. Materiales de aplicación dental. Editorial Salvat(1988)
- M. A. González Moles.Cáncer y precancer oral. Ediciones Avances, 2001.
