Sánchez Jorge, M. Máster de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología UCM / Sánchez Turrión, A. Profesor Titular del Departamento de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología UCM / Serrano Madrigal, B. Profesor Asociado del Departamento de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología UCM / Castillo de Oyagüe, R. Profesora Colaboradora del Departamento de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología UCM. Madrid
Resumen
El modelo oclusal a conseguir en la rehabilitación del desdentado total mediante prótesis completa es la oclusión balanceada bilateral, entendiendo como tal el logro del máximo número de contactos dentarios tanto en posiciones céntricas como en excéntricas. Para la obtención de dicho modelo se exige que una vez terminadas las prótesis completas en el laboratorio mediante el procedimiento de enmuflado, procesado y terminado, se realice el remontaje y ajuste oclusal de las mismas antes de entregársela al paciente, para conseguir la estabilidad de la prótesis y el confort del paciente.
Introducción
¿Qué entendemos por remontaje?
Recibe el nombre de remontaje el nuevo montaje que se realiza una vez terminadas las prótesis completas, con el fin de realizar el ajuste oclusal de las mismas, necesario para volver a conseguir la oclusión balanceada bilateral que se había establecido en el encerado de dientes. Consiste tanto, en un desgaste selectivo que se practica sobre las caras oclusales de los dientes artificiales de las prótesis montadas en articulador, con el objetivo de corregir la oclusión, que es precisamente uno de los factores fundamentales para la estabilidad de las prótesis completas.
¿Por qué es necesario el remontaje?
Durante el enmuflado se van a producir deformaciones en las bases protésicas que conllevaran alteraciones en la adaptación de las mismas y en la oclusión balanceada bilateral anteriormente conseguida, apareciendo interferencias y prematuridades. Estas alteraciones son debidas a:
La contracción volumétrica que experimentan las resinas acrílicas durante el enmuflado1,3. Las resinas se contraen al pasar mediante polimerización del estado plástico al sólido1. Esta contracción es del orden del 7 por ciento, aunque puede llegar hasta al 14-15 por ciento.
La elevada presión a la que se someten los dientes durante el enmuflado puede ocasionar movimientos de los dientes dentro de la mufla, modificándose, por tanto, la posición de los mismos dando lugar a alteraciones en la oclusión.
Asimismo, el hecho de haber ajustado el articulador con los rodillos de cera también contribuye a la aparición de errores oclusales que son necesarios corregir dado que los rodillos de cera son blandos y con ellos el paciente no tiene sensibilidad suficiente como para permitir un ajuste exacto del articulador.
A pesar de que estas alteraciones en la oclusión son relativamente pequeñas, deben eliminarse antes de que el paciente llegue a usar las prótesis, o sufrirán los tejidos blandos que se interponen entre el hueso y las prótesis en el intento de eliminarlas ya que cederán o se desplazarán lo suficiente para permitir que las prótesis se asienten1,4. Por tanto, si no se realiza el remontaje el paciente tendrá dificultades para adaptarse a la prótesis y con frecuencia aparecen las denominadas úlceras de decúbito de las prótesis completas. Además, con el tiempo, el hueso cambiará para aliviar a los tejidos blandos del exceso de la presión, produciéndose la destrucción de los rebordes alveolares residuales1.
¿Por qué no debe hacerse en boca?
El remontaje debe realizarse siempre en el articulador y no en boca por distintas razones1,2:
Por lo general se trata de pequeños errores oclusales que en boca no pueden ubicarse con suficiente exactitud.
Las interferencias existentes ocasionan el desplazamiento de las prótesis produciéndose puntos de contacto falsos.
Los tejidos blandos se deforman y ocultan los errores.
La presencia de saliva dificulta la localización de los contactos prematuros e interferencias.
En boca el papel de articular no marca los contactos con suficiente nitidez.
El control de la posición mandibular depende de la capacidad del paciente para ubicar y mover correctamente la mandíbula.
Así pues, siempre realizaremos el procedimiento con las prótesis montadas en el articulador para observar fácilmente los puntos de contacto y errores oclusales, marcando fácilmente con papel de articular los dientes secos.
Además, Boucher refiere una ventaja psicológica del realizar el desgaste en el laboratorio, ya que realizarlo en presencia del paciente, parece, a ojos del mismo, la corrección de un error cometido por el dentista1,2.
Técnica del remontaje
1. Preparación de los modelos de remontaje
Es frecuente recibir las prótesis definitivas del laboratorio con los modelos de trabajo rotos para posibilitar el desenmuflado de la prótesis4. En estos casos fijaremos directamente la prótesis a la platina del articulador. Para ello, lo primero que debemos hacer es bloquear las zonas retentivas de la misma con un material plástico como plastilina, silicona…
En otras ocasiones como en el caso que nos ocupa, el laboratorio no necesita romper los modelos para el desenmuflado y estos pueden ser utilizados para el remontaje sin necesidad de hacer el bloqueo de las zonas retentivas (Figuras 1-3).
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2. Preparación del articulador
Colocamos el articulador en posición de trabajo. En nuestro caso empleamos el articulador Dentatus ARL y, por tanto, ajustamos la inclinación de la trayectoria condílea a 40º y el ángulo de Bennett a 20º. Además, la guía incisal debe estar a cero y las esferas condilares fijas en relación céntrica, permaneciendo en contacto con los tornillos micrométricos.
3. Transferencia craneomaxilar y montaje del modelo superior
Una vez preparados los modelos y el articulador se realiza la transferencia craneomaxilar (Figuras 4 y 5). En nuestro caso hemos empleado el arco facial de Dentatus con el aditamento de las olivas para ser introducidas en el conducto auditivo externo, por lo que al transferirlo al articulador, las regletas no se colocarán sobre el aditamento que corresponde al eje posterior de giro sino en uno que existe más posterior a éste.
Habiendo transferido correctamente el arco facial al articulador, se coloca el modelo superior sobre la horquilla y se fija a la platina con escayola de fraguado rápido (Figura 6).
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4. Registro de relación céntrica y montaje del modelo inferior. (Figuras 7-9)
5. Ajuste del articulador
Una vez que tenemos montados los modelos en relación céntrica, debemos ajustar la inclinación de la trayectoria condílea (ITC) y el ángulo de Bennett en el articulador. Para ajustar la ITC tomamos un registro de protrusiva que ha de estar comprendido entre 4 y 6 mm. sin existir una discrepancia superior a 1,5 mm entre el lado derecho y el izquierdo (Figura 10). Tomado el registro, se coloca sobre la prótesis inferior en el articulador, se aflojan los tornillos de fijación de céntrica para permitir el desplazamiento de las bolas condilares (Figura 11). Se cierra el articulador haciendo coincidir correctamente los dientes superiores en las huellas correspondientes del registro de protrusiva (Figura 12). Al realizar esta maniobra se observa la separación de los cóndilos del articulador de la pared dorsal de los tornillos micrométricos. A continuación se sueltan los tornillos que fijan la ITC (Figura 13), se mantiene presión sobre la rama superior del articulador y se comprueba que el tornillo de fijación de ITC presenta cierta holgura de desplazamiento anteroposterior que se refleja en una mayor o menor ITC (Figura 14). De las dos posiciones extremas que puede alcanzar dicho tornillo seleccionamos la anterior, ya que se corresponde con una mayor ITC, que es lo que nos interesa cuando buscamos una oclusión balanceada bilateral (OBB), ya que permitirá unas cúspides más altas, permitiendo contactos entre antagonistas al iniciarse cualquier desplazamiento mandibular2 (Figuras 15 y 16) Una vez ajustada la ITC en ambos lados, ajustamos el ángulo de Bennett (Figuras 17 y 18).
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Para el ajuste del ángulo de Bennett recurrimos a la fórmula de Hanau:
Ángulo de Bennett = I
TC + 12
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En el ejemplo que aquí se expone los valores obtenidos de ITC y de ángulo de Bennett son los siguientes:
Lado izquierdo: ITC = 42,5º Æ Ángulo de Bennett = 17,3º
Lado derecho: ITC = 40º Æ Ángulo de Bennett = 17º
6. Ajuste oclusal
Correctamente relacionados los modelos en RC y ajustado el articulador según los valores de la ITC y del ángulo de Bennett del paciente (Figura 19), se puede comenzar el ajuste oclusal, esto es, la eliminación de todo tipo de desarmonía oclusal para conseguir que la prótesis permanezca estable durante todos los movimientos mandibulares, evitando así interferencias y prematuridades que podrían dar lugar a úlceras de decúbito.
Aunque algunos autores como Boucher preconizan comenzar el desgaste selectivo por la posición de céntrica y continuar con los demás desplazamientos1, nosotros somos partidarios, al igual que otros autores2,4, de empezar dicho tallado por posiciones excéntricas y terminar en céntrica ya que ajustando esta posición al principio puede sufrir cambios tras las restantes fases.
Así pues, comenzamos por el movimiento de lateralidad derecho de 3 mm Para conseguir esta posición, se afloja el tornillo de fijación de céntrica del cóndilo izquierdo, cóndilo de no trabajo y se desplaza 3 mm de su posición de RC, mediante el tornillo micrométrico que existe en el complejo condilar de ese lado (Figuras 20 y 21).
Para observar el contacto que existe entre los diente ha de usarse un papel de articular de pocas micras de espesor, ya que el uso de un papel grueso dará unos resultados más inexactos. Se interpone el papel de articular entre los dientes y se obtienen marcas mediante el golpeo suave entre dientes antagonistas (Figura 22).
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Se apreciará una serie de contactos en los dientes (Figura 23). Como ya se ha repetido varias veces, el objetivo del remontaje es el conseguir la OBB, es decir, el mayor número de contactos posibles entre dientes maxilares y mandibulares tanto en posiciones céntricas como en excéntricas, por lo que si tras el empleo del papel de articular se observan numerosos contactos entre los dientes, y estos son bilaterales, no será necesario hacer ningún desgaste selectivo ya que las prótesis serán estables en esa posición. Si, por el contrario, sólo aparecen unos pocos puntos altos, se procederá a la eliminación de dichos contactos mediante el desgaste selectivo, repitiendo el procedimiento de marcado de los puntos con papel de articular y desgaste tantas veces como sea necesario hasta que existan numerosos contactos dentarios bilaterales que proporcionen una estabilidad a la prótesis en esa posición (Figura 24).
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Para la realización del desgaste selectivo hemos de tener en cuenta que el tallado se efectuará a nivel de las vertientes cuspídeas y no a nivel de las cúspides, evitando su acortamiento. Preferiblemente el desgaste se realiza sobre los dientes inferiores, sobre todo cuando se trata del grupo anterior, por razones estéticas. Si es preciso retocar los incisivos y caninos superiores, se tallarán las superficies linguales de los mismos.
Una vez realizado el desgaste en la posición de lateralidad derecha de 3 mm, se procede del mismo modo en las posiciones de lateralidad derecha de 2 mm (Figuras 25-29), lateralidad derecha 1 mm (Figuras 30-33) y céntrica (Figuras 34-38).
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Posteriormente, cerrado el tornillo de fijación de céntrica del lado izquierdo con el cóndilo en dicha posición, liberamos dicho tornillo en el lado derecho, para reproducir los movimientos de lateralidad izquierdos del paciente y realizar el mismo procedimiento de marcado y desgaste selectivo.
Se comienza con la posición de lateralidad izquierda de 3 mm (Figuras 39-43) y se continúa con las de lateralidad izquierda de 2 mm (Figuras 44-47), lateralidad izquierda de 1 mm (Figuras 48-52) y céntrica (Figuras 53 y 54).
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Se continúa con los movimientos de protusión, liberando ambos tornillos de fijación de céntrica y desplazando la bola condilar 3 mm mediante el tornillo micrométrico, obteniendo así una protrusiva de 3mm (Figuras 55 y 56). Se sigue la sistemática de marcado de interferencias y desgaste de las mismas de igual manera que en los movimientos de lateralidad repitiéndolo tantas veces como sea preciso para obtener el mayor número de contactos posibles (Figuras 57-59). Se procede igual en las posiciones de protrusiva de 2 mm (Figuras 60-63) y protrusiva de 1 mm (Figuras 64-67).
Por último se fijan las bolas condíleas en relación céntrica y terminamos el ajuste oclusal con el fin de buen número de contactos en todas las piezas dentarias, hasta que prácticamente todos los dientes contacten en oclusión céntrica (Figuras 68-72).
El último paso del remontaje lo constituye el pulido de los dientes en aquellas zonas que hayan sido retocadas (Figuras 73 y 74) , después de lo cual nuestras prótesis serán lavadas y colocadas en la boca del paciente, donde podremos comprobar los contactos que hemos establecido, así como su estabilidad tanto en movimientos céntricos como en excéntricos (Figuras 75 y 76). De esa forma entregamos las prótesis al paciente para su uso, con las recomendaciones pertinentes (Figura 77).
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Discusión
Aunque poco practicada por el profesional en la actividad clínica diaria, pensamos que es una fase muy recomendable para conseguir la estabilidad de la prótesis y el confort del paciente.
Los autores no se ponen de acuerdo en qué momento debe realizarse el remontaje y ajuste oclusal. Hay autores que recomiendan que el paciente utilice las prótesis completas durante una semana o diez días antes de realizar el remontaje y ajuste, con la finalidad de que dichas prótesis absorban la humedad bucal y experimenten un ligero cambio dimensional. Estos autores se apoyan en que las resinas de las bases protéticas absorben agua, con lo que dichas bases se expanden y deforman ligeramente, pudiendo alterarse las relaciones oclusales .
Otros en cambio, entre los cuales nos encontramos, preferimos realizar el remontaje y ajuste oclusal antes de colocar las prótesis en boca definitivamente, porque los factores que influyen en los procedimientos de enmuflado, procesado y terminado de las prótesis conllevan sistemáticamente a cambios dimensionales que repercuten en la alteración de la oclusión, mientras que las alteraciones volumétricas que experimentan las resinas a posteriori como consecuencia de la humedad bucal son mínimas. Además, el efecto psicológico de realizar el remontaje y ajuste oclusal antes de entregar las prótesis al paciente es positivo, entendiéndose como una fase más del tratamiento, mientras que al realizarlo posteriormente se puede interpretar como una rectificación de errores.
Una vez realizado el remontaje y ajuste oclusal, el paciente deberá acostumbrarse a sus prótesis, si bien la adaptación exigirá un esfuerzo notablemente menor al ser una prótesis perfectamente equilibrada.
Si el procedimiento de elaboración de las prótesis se ha efectuado meticulosamente y el remontaje y ajuste oclusal han sido correctos, es posible que nuestro paciente no acuda a la consulta durante un tiempo prolongado, por lo que insistiremos en la importancia de las revisiones periódicas para conseguir un resultado mantenido en el tratamiento prostodóncico 4.
No debemos de olvidar que aunque este artículo está referido a prótesis completas, el mismo tratamiento, en nuestra opinión, es extrapolable con las mismas directrices a las sobredentaduras, tanto sobre restos radiculares como a las sobredentaduras implantorretenidas.
Correspondencia
MªIsabel Sánchez Jorge
Avda. Padre Piquer 20, 2 portal, 3A
28024 Madrid
mariaisabelsanchezjorge@hotmail.com
Bibliografía
1. Boucher CO , Bolender Cl, Zarb GA Hichey JC, Carlsson GE. Prostodoncia total de Boucher. Libros. México. Interamericana/McGraw-Hill, 1990.
2. Casado JR. Tratamiento del desdentado total. Colección Prótesis Estomatológica, 1991.
3. Geering AH, Kundert M. Atlas de prótesis total y sobredentaduras. Libros. Masson-Salvat Odontología, 1993.
4. Gil Lozano JA, San Martín Martínez JA, Arteagoitia Calvo I, Marcos Arenal JL, Meruelo Conde A. Prótesis completa: primero y segundo remontaje. Avances en Odontoestomatología, 1998; 14(3): 185-191.
