Introducción
El objetivo del presente artículo es mostrar el tipo de tratamiento que realizamos a pacientes que precisan rehabilitación de ambos maxilares utilizando:
— Un número de implantes igual o superior al número de piezas a sustituir.
— Implantes inmediatos en dientes exodonciados en el mismo acto quirúrgico
— Técnicas de levantamiento del piso del seno maxilar con colocación de implantes de forma inmediata.
— Carga inmediata funcional en ambos maxilares, mediante la confección de prótesis provisionales de resina atornilladas directamente sobre los implantes
Caso clínico
Paciente varón de 48 años que acude a consulta para rehabilitar su cavidad oral, sin querer preservar sus piezas remanentes.
Diagnóstico
Como antecedente médico, reseñar que el paciente es diabético insulino dependiente.
En la exploración oral (Figura 1), se aprecia una cavidad oral seriamente dañada con dos prótesis removibles, la superior sobre un grupo de coronas metal porcelana con un pésimo ajuste por el paso del tiempo, y la inferior sobre dos molares con grandes lesiones. A la palpación se insinúa en la zona de la sínfisis mandibular una cresta remanente extremadamente fina.
En la ortopantomografía (Figura 2), se ve en el maxilar un patrón de reabsorción ósea en las zonas posteriores, sobre todo en el lado derecho, con escasa altura ósea a la cortical de los senos maxilares; y en la zona anterior, se aprecia pérdida ósea por el mal ajuste protésico y quistes apicales en los dientes remanentes. En la mandíbula hay reabsorción ósea en la zona de los molares remanentes, y en la zona de molares derecha se observa una zona de extracción reciente, que nos confirma el paciente.
Plan de tratamiento
— Exodoncia de todas las piezas remanentes.
— Colocación de 12 implantes por maxilar (la colocación de más implantes no tiene reflejo en el presupuesto).
— Levantamiento del piso de ambos senos maxilares para emplazar injertos
de hueso desmineralizado bovino.
— Toma de impresiones en el mismo acto quirúrgico para la confección de prótesis provisional de resina atornillada sobre los implantes (10 piezas por maxilar).
— Colocación de la prótesis provisional en un plazo no superior a 7 días, según la inflamación postoperatoria.
— Toma de impresiones definitivas a los 8 o 9 meses, para la consolidación de los injertos óseos de los senos maxilares, y la confección de prótesis fijas ceramo-metálicas, generalmente por motivos estéticos, atornilladas en las zonas de molares y cementadas en los frentes anteriores tanto superior como inferior.
Tratamiento
En la mandíbula (Figura 3), una vez realizadas las exodoncias de los dos molares, se colocaron 14 implantes Klockner S4, no pudiéndose colocar más implantes en la zona de la sínfisis mandibular, por su extremada delgadez (2 mm). Otra opción de tratamiento es realizar expansión con corticotomías, en una o dos fases, pero se consideró que la cortical era muy delgada y a la vez muy dura, y más que una ventaja se hubiera convertido en una complicación del tratamiento, y los 14 implantes colocados dan soporte suficiente (7 implantes a cada lado de la línea media). Se realizó regeneración con hueso desmineralizado bovino (Bio-oss), y membrana de colágeno reabsorbible, en las zonas de los segundos molares inferiores, por las propias perdidas óseas perirradiculares que tenían los molares exodonciados, y en el lado izquierdo al ser el hueso todavía muy inmaduro por la extracción reciente que el paciente se realizó antes de acudir a la consulta.
En el maxilar superior, se realizaron las extracciones, con curetaje exhaustivo; colocándose 18 implantes Klockner S4, un implante por pieza desde segundo premolar a segundo premolar, y los cuatro molares se rehabilitaron con dos implantes cada uno; estos 8 implantes (Figura 4) se fijaron de forma inmediata dentro de ambos senos maxilares (4 en cada seno), junto con el injerto óseo de hueso desmineralizado bovino y la colocación de membranas de colágeno, una en el nuevo techo del seno y la segunda en el abordaje por vestibular.
Tras la colocación de todos los implantes (Figura 5), se toman impresiones durante el mismo acto quirúrgico para la fabricación de las prótesis provisionales. No se utilizan los ocho implantes postero-superiores colocados en los senos maxilares, ni la mayoría de los postero-inferiores, para facilitar la consolidación de los injertos realizados. Las prótesis provisionales se confeccionan con un bloque de resina sobre pilares de cuatro grados sin hexágono interno, siempre sin extensiones a distal y a ser posible todo ferulizado en una misma pieza. La prótesis superior, de 10 piezas, se atornilla sobre 6 implantes, quedando 4 implantes con sus pilares respectivos sin atornillar ni cementar, sirven como apoyo y para conformar los márgenes periimplantarios. La prótesis inferior, de 11 piezas, se atornilla directamente a 8 implantes; ambas prótesis se confeccionan en una sola pieza, los tornillos son apretados con llave dinamométrica a 25 Nw. Los provisionales se colocan a los 7 días, lo normal es que se coloquen a las 24 horas, pero al paciente no le importaba estar desdentado, por lo que se retrasó su colocación para que la inflamación que se produce en los días siguientes a la intervención cediera en ese tiempo, y retirar los puntos de sutura de las zonas donde se colocan las prótesis provisionales. En las zonas posteriores los puntos se retiraron a los 15 días. Se revisan todos los ajustes de los provisionales con los tejidos blandos, debido a que no podremos realizar más ajustes antes de la toma de impresiones definitivas, ya que el paciente por problemas de trabajo y residir fuera le será imposible acudir a las revisiones que realizamos normalmente.
El paciente acude a consulta a los 8 meses de la cirugía, para proceder a la toma de impresiones definitivas (Figura 6), los provisionales permanecen en la boca, solo con una pequeña fractura en el inferior, y se procede a desatornillarlos; previamente se realiza ortopantomografia, comprobándose que el estado de todos los implantes es el adecuado.
Se confeccionan las siguientes estructuras:
— Maxilar: cuatro tramos (Figuras 7 y 8).
• Piezas 14, 15, 16, 17 y apoyo: atornillada sobre 6 implantes con cabezales roscados de 12º.
• Piezas 13, 12, 11 y 21: cementada sobre 4 pilares atornillados con hexágono interno.
• Piezas 22, 23, 24 y 25: cementada sobre 4 pilares atornillados con hexágono interno.
• Piezas 26 y 27: atornillada sobre 4 implantes con cabezales roscados de 12º.
En la figura inferior derecha de la Figura 7 se aprecian unas llaves de resina que confecciona el protésico, para la colocación exacta de los hexágonos de los pilares atornillados.
En la zona de molares se intenta hacer efecto de tripoidismo para compensar las fuerzas laterales.
— Mandíbula: tres tramos (Figura 9).
• Piezas 37 y 36: atornillada sobre 2 implantes con cabezales roscados de 12º.
• 10 piezas (incluye tres premolares): cementada sobre 7 implantes con pilares atornillados con hexágono interno (llaves de resina).
• Piezas 45, 46 y 47: atornillada sobre 5 implantes con cabezales roscados de 12º.
Todas las estructuras se prueban en boca (Figura 10), para observar márgenes gingivales, adaptación de unos tramos con otros, y comprobar que la dimensión vertical es la adecuada.
Una vez cargada la porcelana en las estructuras metálicas (Figuras 11 y 12), se cementan o atornillan (llave dinamométrica a 25 Nw.) según el tramo descrito anteriormente. En la Figura 14 se puede apreciar un detalle de la zona antero-superior recién cementada.
Protésico
D. Fernando González Casero
Correspondencia
Dr. Juan Carlos Vara de la Fuente
Avda. General Perón, 38
4.ª planta
28020 Madrid
