La carga inmediata constituye un paso más en la evolución de la rehabilitación implantológica, ya que aporta ventajas sobre los métodos convencionales de carga, que se resumen en: acortamiento de los tiempos de tratamiento, preservación de los tejidos blandos y no empleo de provisionales removibles.
Sánchez Turrión, Andrés. Profesor Titular del Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología. UCM. / Castillo de Oyagüe, Raquel.
Profesora Colaboradora del Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología. UCM / Serrano Madrigal, Benjamín. Profesor Asociado del Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología. UCM / Martínez González, José M.ª. Profesor Titular del Departamento de Cirugía de la Facultad de Odontología. UCM. Madrid
Resumen
La mayor parte de los estudios de carga inmediata muestran una tasa de éxito superior cuando los implantes se colocan en la región de la sínfisis mandibular, entre los orificios mentonianos. Por ello, el objetivo del presente trabajo es describir un protocolo de carga inmediata con sobredentaduras mandibulares mediante la presentación de casos clínicos ilustrativos.
Palabras clave
Osteointegración. Implantes dentales. Carga inmediata. Sobredentaduras
Introducción
Hasta hace poco tiempo los autores coincidían en que la carga prematura alteraría la formación de una correcta interfase óseo-implantaria determinando un fracaso en la osteointegración. Sin embargo, hoy se considera que este protocolo de carga constituye bajo ciertas condiciones un gran paso en la evolución de las técnicas de rehabilitación implantológica. Las principales ventajas que ofrece respecto a la sistemática convencional se resumen en: acortamiento de los periodos de tratamiento, preservación de los tejidos blandos y no empleo de provisionales removibles 1, permitiendo rehabilitar la función y la estética sin necesidad de esperar a que se osteointegren las fijaciones 2.
Antecedentes históricos
Ledermann 3 recomendó por primera vez en 1979 la carga inmediata de cuatro implantes intraforaminales tras su ferulización directa rígida con una construcción en barra. Un espacio con capacidad de recuperación entre la barra y el retenedor de la misma aseguraba la distribución de la carga funcional por toda la mucosa del reborde alveolar cubierto. Desde entonces, la práctica de esta terapéutica ha venido presentando una tasa de éxito superior al 88 por ciento 4-6. Actualmente la literatura muestra un elevado grado de éxito cuando se trabaja la técnica de colocación de implantes osteointegrados con diseño para doble fase quirúrgica 7; implantes con diseño para una sola fase quirúrgica 8; sistemas diseñados para doble fase quirúrgica y trabajados con protocolo de una sola fase 9, 10; diseños de doble fase quirúrgica y trabajados con protocolo de carga temprana 11; y diseños de doble fase quirúrgica trabajados con protocolo de carga inmediata 12-14; tanto en pacientes parcial como totalmente edéntulos 15. Puesto que hoy se ha visto que el fracaso de un implante no parece deberse al tiempo que tarde en cargarse, sino a que la resultante de las fuerzas actuantes supere el límite fisiológico de carga, nuestra actuación deberá encaminarse a magnificar todo aquello que favorezca una ampliación de dicho límite, teniendo en cuenta que las fuerzas que no lo superen actuarán estimulando positivamente el hueso y favoreciendo la osteointegración. Por ello la carga inmediata obliga al profesional a extremar aún más, si cabe, todos los detalles en la planificación del tratamiento 1.
Requisitos e indicaciones de la carga inmediata mandibular
Cuando las condiciones morfofisiológicas lo permiten, la carga inmediata está recomendada especialmente para aquellos pacientes con intolerancia física o psíquica a las prótesis removibles, ya que durante la osteointegración en un protocolo convencional, el paciente debe llevar prótesis provisionales removibles 16-18. La zona anatómica más indicada para la ubicación de implantes que se someterán a carga inmediata es la región mandibular anterior o intermentoniana, que se caracteriza por su cortical gruesa y hueso trabecular denso, lo que permite obtener un elevado porcentaje de contacto óseo-implantario. La intervención única y la carga precoz en la zona interforaminal ofrecen resultados prometedores 9, 11, 13, 19- 21.
Se seleccionarán aquellos pacientes en los que se pueda realizar un anclaje bilateral con un mínimo de 4 implantes mandibulares de superficie texturizada, distribuidos adecuadamente, con una longitud mínima de las fijaciones, según los autores, de 10 13, 21 u 11 mm 6, y un torque mínimo aplicado durante su inserción, de 40 Ncm 21, 22.
Con el fin de evitar los micro y macromovimientos de las fijaciones, especialmente peligrosos para la viabilidad de los implantes, se recomienda su ferulización 4, 21, siendo deseable que dicha inmovilización se efectúe inmediatamente después de la cirugía 2; ya que se ha observado una mayor tasa de éxito cuando la conexión rígida de la prótesis se lleva a cabo seguidamente a la inserción de los implantes 18.
Finalmente, a la hora de desarrollar un protocolo de carga inmediata, el paciente debe recibir la información suficiente para compartir la responsabilidad con el profesional acerca de las posibilidades de fracaso 17.
Contraindicaciones de la carga inmediata mandibular
La presencia de hábitos parafuncionales contraindica la colocación de implantes para carga inmediata 15. Asimismo se desaconseja este tipo de carga en sujetos de gran potencia muscular y relaciones intermaxilares desfavorables. También se estudiarán el tipo de antagonista y la calidad y cantidad de hueso en el área de inserción de las fijaciones 1, 2, 17; ya que la densidad ósea constituye el parámetro fundamental para lograr la fijación rígida del implante y su estabilidad primaria o inmovilidad inicial 23.
Según estudios publicados, los implantes colocados bajo carga inmediata en la región posterior al orificio mentoniano parecen tener pronóstico reservado a corto plazo 13, 15.
Protocolo prostodóncico de carga inmediata
Selección del paciente
Se selecciona un paciente con edentación mandibular para rehabilitar mediante una sobredentadura sobre cuatro implantes intermentonianos. Los estudios radiológicos consisten en radiografía panorámica y estudio tomográfico (Dentascan ®). Con las imágenes correspondientes se procede a valorar la calidad y sobre todo la cantidad ósea, dado que consideramos necesario disponer al menos de 13 mm de longitud en los cuatro implantes que pretendemos insertar. Siempre que el hueso sea suficientemente denso (tipos I-II), y excluyendo aquellos pacientes con hábitos parafuncionales y relaciones intermaxilares desfavorables (clases II y especialmente clases III), podemos continuar con la planificación, consensuando la posición y el tipo de fijaciones con el cirujano (Figuras 1a-1d).
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Primera fase prostodóncica
En esta primera fase procedemos de igual forma que en la elaboración de una prótesis completa convencional. El primer paso es la toma de impresiones con alginato y cubeta estándar para la realización de modelos de estudio. Sobre el modelo inferior se confecciona la plancha de base con rodillo de cera para la toma de relaciones intrabucales y montaje de modelos en un articulador semiajustable (Figuras 2a y 2b).
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Siempre es recomendable montar los modelos en articulador semiajustable. Su utilización permitirá realizar encerados de estudio, de gran ayuda para el diagnóstico y planificación de cada caso concreto, así como nos evitará pasos innecesarios en la elaboración de la prótesis y nos conducirá a obtener una mayor fidelidad del tratamiento. Sin embargo, en la confección de sobredentaduras implantorretenidas la utilización del articulador la encontramos imprescindible, porque no sólo nos ofrece las ventajas conocidas, sino además:
1. Permite solicitar previamente los aditamentos necesarios del sistema en función del plano oclusal y espacio protésico que disponemos, algo necesario por otra parte para el laboratorio con el fin de poder cumplir los plazos de tiempo con la premura que se requieren.
2. Elegir el tipo de anclaje, en este caso las barras, con altura y extensión de las mismas.
3. Y sobre todo es imprescindible su uso para realizar un correcto montaje de los dientes artificiales y para obtener el modelo oclusal que utilizamos sistemáticamente en prótesis completa y en sobredentaduras implantorretenidas, que es la oclusión balanceada bilateral, donde se pretende que existan el mayor número de contactos dentarios posibles, tanto en oclusión céntrica como en los movimientos funcionales, con el objetivo de evitar el desplazamiento de las prótesis y fomentar la retención y estabilidad.
La transferencia de la relación craneomaxilar se realiza en nuestro protocolo mediante un arco anatómico y se fija el modelo a la rama superior del articulador, estando éste en posición básica de montaje. El siguiente paso de importancia será obtener la dimensión vertical para este paciente. Seguidamente la transferencia craneomandibular o montaje del modelo inferior, siempre, en posición de relación céntrica. Una vez comprobado el montaje, se remite al laboratorio con la receta protésica, solicitando montaje de dientes en cera con modelo oclusal bibalanceado para prueba.
En la fase de prueba de dientes en cera (Figura 3), prestamos especial atención a la dimensión vertical y balanceo de la prótesis. Asimismo realizamos las comprobaciones convencionales relacionadas con la extensión, retención, estabilidad, sellado, etc. Como la mayoría de los autores opinamos que con planchas y rodillos es muy difícil conseguir una toma fidedigna de registros de protrusiva que permitan el ajuste de la inclinación de la trayectoria condilea (ITC), debido a la inestabilidad de dichas planchas y al desgaste de la cera del rodillo; optamos por realizar el ajuste referido con los dientes ya montados; de modo que en esta prueba de dientes en cera tomamos registros de protrusiva y calculamos las inclinaciones condíleas para nuestro paciente, ajustamos el articulador con dichos valores y el ángulo de Bennett por la fórmula de Hanau 24, 25.
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Una vez ajustado el articulador según el procedimiento descrito, remitimos el caso al laboratorio para modificaciones puntuales y además solicitaremos a partir del encerado una férula quirúrgica abierta (Figura 4), y una cubeta individual perforada que se utilizará para la toma de impresión definitiva (Figura 5).
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Fase quirúrgica
Para la colocación de los cuatro implantes utilizamos la férula quirúrgica confeccionada para el caso y realizaremos los pasos aconsejados por el sistema Defcon TSA®. La longitud de los implantes empleados es de 13 mm. y su diámetro de cuerpo de 3,7 mm. (Figuras 6-11).
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Segunda fase prostodóncica
Una vez retirados los transportadores, sobre los implantes recién insertados se atornillan los postes largos de impresión para cubeta abierta y se sutura herméticamente el colgajo mucoperióstico (Figura 12).
A continuación se toma la impresión con la cubeta perforada confeccionada en la fase anterior. Aunque también pueden emplearse siliconas, el material de elección para la toma de impresiones es el poliéster por su mayor rigidez. Sin embargo, a pesar de su dureza, es conveniente estabilizar los postes de impresión mediante un hilo de seda que anuda entre sí los cuatro copings y cuya unión se refuerza con acrílico de tipo Duralay ®, esto nos permite asegurar casi, una posición exacta de los mismos (Figura 13). Una vez ferulizados los postes con la seda y el acrílico, tomamos la impresión y retiramos la cubeta junto a dichos postes, para lo cual desatornillamos previamente los copings de impresión 26 (Figuras 14 y 15). Seguidamente atornillamos sobre los implantes los pilares o cabezas de cicatrización de 5 mm de altura (Figura 16).
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Como medidas postoperatorias, se prescribirá antibioterapia (8-10 días), antiinflamatorios (4 días) y analgésicos en caso de necesidad. Se aconseja la utilización de colutorios a base de clorhexidina (3 o 4 días) y dieta muy blanda hasta la colocación de la prótesis.
Una vez obtenida la impresión se remitirá al laboratorio para la fabricación de la barra y el acabado de la prótesis, que tenemos confeccionada con los dientes montados en cera. Tras el vaciado de la impresión, se colocan sobre el modelo los pilares transepiteliales mecanizados (pilares estéticos octogonales) y sobre ellos, se prepara el sistema de anclaje, que en nuestro protocolo es una barra tipo Ackermann con forma en U, ya que este diseño determina un polígono de sustentación que minimiza los movimientos rotacionales o fuerzas no axiales sobre los implantes; por lo que favorece que la osteointegración se desarrolle con normalidad 3, 27, 28 (Figuras 17 y 18). En cambio, las barras Dolder o Ackerman en una alineación recta, no pueden prevenir la rotación de la dentadura y las cargas no axiales sobre los implantes 17. La prótesis se termina en 48 horas, a partir del encerado que ya había sido probado y balanceado.
La siguiente fase clínica será la colocación de la prótesis:
Desatornillamos los pilares de cicatrización con el destornillador manual hexagonal; si fuera necesario utilizar carraca dinamométrica lo haríamos girando en sentido antihorario. Colocamos el pilar sobre el implante y atornillamos con destornillador hexagonal. Antes de apretar completamente el tornillo comprobamos radiográficamente el ajuste perfecto del pilar con el implante
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Colocamos la supraestructura sobre los pilares y valoramos su estabilidad y ajuste. Consideramos fundamental el ajuste pasivo de la barra, pues la falta del mismo puede generar fuerzas de tracción sobre los implantes e influir negativamente en el proceso de integración ósea de los mismos. Si la estructura no tiene ajuste pasivo, habrá que cortarla con discos de carborundo en la zona próxima al tornillo desajustado, de modo que a continuación se unirán las dos partes de la estructura con un material acrílico y se remitirá al laboratorio para soldarla, tantas veces como sea necesario.
Comprobado el ajuste pasivo, atornillamos la barra sobre los pilares (Figura 19). Para la entrega final, todos los tornillos deben de quedar apretados con el mismo torque mediante la llave de carraca. No obstante, no es necesario que en el primer momento tengan el torque definitivo, sino que conviene revisarlos al cabo de unos días, ya que en este tiempo es esperable que ocurra una remodelación ósea que conlleva con frecuencia el aflojamiento de los tornillos. Por ello, al paso de estos días, se ajusta el torque de forma definitiva (para TSA® se recomienda un torque de 25-30 Ncm).
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Por último se inserta la sobredentadura terminada en boca (Figuras 20-23). Instruimos al paciente en las maniobras de inserción y desinserción de la prótesis y realizamos las recomendaciones clásicas para las sobredentaduras en cuanto a higiene, insistiendo en que no se retire la prótesis durante las primeras 24 horas, y explicando la conveniencia de que la masticación sea bilateral. A los diez días retiramos la sutura y reapretamos los tornillos.
En este momento valoraremos si es necesario reajustar la oclusión, y si fuera oportuno, realizaríamos un remotaje oclusal, dando el alta al paciente, recomendando controles clínicos a los 15 días, 1, 3, 6, 9, 12 meses, y anuales a partir de este momento 26, 29. Es recomendable, además, realizar controles radiológicos al menos cada 6 meses durante los dos primeros años (posteriormente las valoraciones radiográficas podrán ser anuales) 26.
Discusión
La utilización de sobredentadura inmediata sobre implantes representa una opción más de tratamiento para la rehabilitación del desdentado total, que aporta ventajas sobre los métodos convencionales de carga, que se resumen en: acortamiento de los tiempos de tratamiento, preservación de los tejidos blandos y no empleo de provisionales removibles.
Desde el punto de vista prostodóncico, la sistemática a seguir en la confección de una sobredentadura inmediata sobre implantes, no difiere sustancialmente de la confección de una sobredentadura sobre implantes convencional. Pero en este tipo de tratamientos consideramos fundamental prestar atención a dos factores protésicos:
a) Al ajuste pasivo de la barra, para prevenir fuerzas axiales sobre los implantes que puedan alterar el proceso de osteointegración, ya que la barra y la prótesis se colocan a las 48 horas. La valoración del ajuste no sólo se efectuará clínicamente, sino que también debe verificarse con estudio radiológico.
b) Al modelo oclusal, bibalanceado, que nos permite una mejor distribución de las cargas durante la función, favoreciendo asimismo la estabilidad de la prótesis.
En definitiva, y cumpliendo los objetivos de toda restauración protésica, este tipo de rehabilitación permite, además de reponer coronas clínicas, restaurar el proceso alveolar perdido, el soporte de labios y mejillas, y la dimensión vertical; abre el istmo de las fauces para facilitar la masticación, deglución y respiración, y proporciona la longitud adecuada a la musculatura facial, al tiempo que posiciona la mandíbula en una articulación fisiológica 30. Todo ello se traduce en una notable mejora de la calidad de vida del paciente 29.
Bibliografía
1. Fuentes LF. Carga inmediata de los implantes dentales. Rev Esp Odontoestomatol Impl 2000; 8 (1): 26-31.
2. Romanos G, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D, Ong AH, Donath K, Yaacob H, Nentwig G-H. Peri-implant bone reactions to immediately loaded implants. An experimental study in monkeys. J Periodontol 2001; 72: 506-11.
3. Ledermann PD. Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkeifers mit Hilfe von plasmabeschichteten Titanschraubenimplantaten. Dtsch Zahnärztl Z 1979; 34; 907-11.
4. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 48-57.
5. Lozada JL, Tsukamoto N, Farnos A, Kan J, Rungcharassaeng K. Scientific rationale for the surgical and prosthodontic protocol for immediately loaded root form implants in the completely edentulous patient. J Oral Implantology 2000; 26: 51-58.
6. May D, Romanos GE. Immediate implant-supported mandibular overdentures retained by conical crowns: A new treatment concept. Quintessence Int 2002; 33: 5-12.
7. Adell R y cols. A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5: 347-59.
8. Weber H-P, Crohin C, Fiorelli J. A 5-year prospective clinical and radiographic study of non-submerged dental implants. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 144-53.
9. Becker W y cols. One-step surgical placement of Branemark implants: A prospective multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 454-62.
10. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Impl Res 1998; 9: 131-35.
11. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz P-O. Immediate functional loading of Branemark dental implants: An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res 1999; 10: 8-15.
12. Tarnow DP, Emitiaz S, Classi A. Immediately loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: Ten consecutive case reports with 1-to-5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 319-24.
13. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang N-H. Ten-year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 495-503.
14. Piatelli A, Paolantonio M, Corgliano M, Scarano A. Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: A clinical and histological report of two cases. J Periodontol 1997; 68: 591-97.
15. Arismendi J, Agudelo L, López F. Evaluación clínica y radiográfica de 10 implantes osteointegrados cargados inmediatamente. Resultados a 18-24 meses. Rev Int Prot Estomatol 2003; 5 (1): 19-25.
16. Gatti C, Haefliger W, Chiapasco M. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: A prospective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15 (3): 383-88.
17. Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implant in partially and fully edentulous jaws: A series of 27 case reports. J Periodontol 2000; 71 (5): 833-38.
18. Kronström M, Widbom T, Löfquist LE, Henningson C, Widbom C, Lundberg T. Early functional loading of conical Branemark implants in the edentulous mandible: A 12 month follow-up clinical report. J Prosthet Dent 2003; 89 (4): 335-40.
19. Ericsson I, Randow K, Nilner K, Petersson A. Some clinical and radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants. A 5-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 422-26.
20. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: A preliminary report. Implant Dent 1997; 6: 83-8.
21. Rivero MA, Contreras MJ, Del Río J. Carga inmediata sobre implantes. Rev Int Prot Estomatol 2001; 3 (4): 304-9.
22. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patients: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15 (6): 824-30.
23. Misch CE. Implantología contemporánea. Libros. Madrid: Mosby/Doyma, 1995.
24. Lauritzen AG. Atlas de Análisis Oclusal, 1.ª ed. Libros. Madrid: Maribel Artes Gráficas, 1977.
25. Castillo de Oyagüe R, Del Río Higsmith J, Sánchez Turrión A, Serrano Madrigal B. El articulador semiajustable. Gaceta Dental 2003; 135: 46-66.
26. Martínez González JM, Barona Dorado C, Flórez Rodríguez M, Cantero Álvarez M, Martínez González MJS, Sánchez Turrión A. Carga inmediata con sobredentaduras inferiores. A propósito de tres casos con un seguimiento de dos años. Gaceta Dental 2003; [n.º especial verano]: 70-78.
27. Ledermann PD. Sechsjaehrige Klinische Earfahrung mit dem titanplasmabeschichteten ITI-Schraubenimplantat in der Regio Interforaminalis des Unterkiefers. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1983; 93: 1080-89.
28. Graber G, Besimo C. Hybridprothetische Suprastrukturen mit Konuskronen oder Hulsen-stift-systemen auf Ha-Ti implantaten. Fortsch Zahnärtzl Implantol 1991;7: 125-30.
29. Sánchez Turrión A, López Lozano JF, Suárez García MJ, Cardona Labarga C. Sobredentaduras para dientes y restos radiculares. Gaceta Dental 1999; 100: 116-128.
30. Del Río Highsmith J. Manual de Implantoprótesis para el desdentado total. Libros. Madrid: Avances, 1995.
