Andrés Sánchez Turrión. Profesor Titular del Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología U.C.M / Benjamín Serrano Madrigal
Profesor Asociado del Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología U.C.M. / María Isabel Sánchez Jorge. Máster en Prótesis bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M. Madrid
Puesto que la edentación constituye una patología compleja, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar como objetivo final la construcción de una prótesis completa.
Resumen
Puesto que la edentación constituye una patología compleja, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar como objetivo final la construcción de una prótesis completa. La prótesis debe ser entendida como un medio para lograr el objetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatognático de un paciente individual. Para que la prótesis completa permita la recuperación de la estética dentofacial, y de funciones tan importantes como la masticación, la deglución y la fonación, deben tenerse en cuenta una serie de principios que guíen y justifiquen el diseño más apropiado en cada caso para optimizar la retención, soporte y estabilidad de dicha prótesis y en definitiva su funcionamiento biomecánico, del que dependerá, en buena medida, el éxito y durabilidad de nuestro tratamiento.
Palabras clave
Prótesis completa. Retención. Adhesión. Soporte. Estabilidad.
Introducción
El paciente totalmente edéntulo debe ser considerado como un enfermo en el más estricto sentido de la palabra 1. La edentación constituye una enfermedad lenta, progresiva y crónica 2 que plantea una problemática compleja, y deriva en una serie de alteraciones locales y generales, que van desde la pérdida de la función masticatoria con el subsiguiente deterioro nutricional; las alteraciones en el habla y la afectación de la estética; hasta la modificación de los hábitos de conducta y sus repercusiones psíquicas en el ámbito socio-laboral (Figura 1).
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Por todo ello, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar como objetivo final la construcción de una prótesis completa. La prótesis no constituye un fin, sino un medio para lograr el objetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatognático de un paciente individual 3. La finalidad de la prótesis completa es realizar una restauración morfofisiológica del paciente edéntulo, permitiendo la recuperación de la estética dentofacial, y de funciones tan importantes como la masticación, la deglución y la fonación.
Principios biomecánicos en prótesis completa
Existen distintos tipos de fuerzas que pueden actuar sobre las prótesis como consecuencia del desarrollo de las funciones orales de los pacientes. Las fuerzas de tracción son cargas verticales que actúan en sentido opuesto al de inserción de las prótesis. Las fuerzas compresivas son cargas verticales que actúan en el sentido de inserción de la prótesis. Las fuerzas horizontales son cargas latero-laterales, de flexión y rotación. En la práctica, las fuerzas que actúan sobre las prótesis son cargas complejas de cuya descomposición vectorial se obtienen los componentes de fuerza anteriormente descritos. Las prótesis completas, gracias a su diseño, deben ser capaces de contrarrestar o anular todas las cargas que actúen sobre ellas. Hoy se puede considerar que la biomecánica de las prótesis consiste en su funcionamiento basado en tres principios: retención, soporte y estabilidad.
La retención es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su extrusión, y por tanto su desestabilización en el sentido vertical de inserción; es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de tracción. Es factible que los músculos de la cavidad bucal actúen aumentando la retención y con ello también la estabilidad de las prótesis. El buccinador, el orbicular de los labios y los músculos linguales son claves en este aspecto. A medida que cambian la forma y tamaño de los tejidos de soporte protético (o apoyo basal) se tornan más importantes las fuerzas musculares fisiológicas en la retención de las prótesis. Además, con frecuencia las prótesis tienen un efecto psicológico negativo sobre el paciente y los influjos nerviosos que se producen afectan a la secreción salival y subsiguientemente también a la retención. Eventualmente el paciente adquiere la habilidad de retener sus dentaduras mediante sus músculos bucales 4.
El soporte es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su impactación sobre las estructuras de apoyo (fibromucosa y hueso subyacentes); es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de compresión. La zona de soporte protésico (o apoyo basal) se va reduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. Cuando se emplean prótesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borde residual puede reabsorberse gravemente. Si las crestas están muy reabsorbidas, el área que soporta la prótesis se reduce y la mucosa que la rodea disminuye el grosor y la elasticidad (Figuras 2-11). La consecuencia es que el borde residual es incapaz de soportar adecuadamente la carga oclusal. Mediante un rebase a tiempo, puede conseguirse una mejora en el soporte, la estabilidad oclusal y la eficacia masticatoria 5.
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La estabilidad es la propiedad que tienen las prótesis para conservar su posición de reposo o de volver a ella después de haber realizado movimientos funcionales; es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas horizontales, de cizallamiento y rotación. A veces el paciente se queja de que la prótesis superior tiende a aflojarse al sonreír o durante otras formas de expresión facial. Este problema surge cuando el frenillo vestibular lateral, que se desplaza hacia atrás durante la función, tropieza con un borde demasiado grueso de la prótesis superior en la zona de la escotadura vestibular. Además, es conveniente que los ángulos distales de la base protética sean finos para que el desplazamiento de la apófisis coronoides no interfiera con la estabilidad de la prótesis (Figuras 12 y 13).
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Desde el punto de vista anatómico y debido al patrón de reabsorción ósea, ambos maxilares se separan progresivamente en la zona anterior; de modo que el maxilar superior se vuelve bucalmente cada vez más pequeño. En prótesis completa la relación intermaxilar es favorable para la disposición normal de los molares cuando la línea de unión entre la línea media de la mandíbula y la del maxilar superior forma un ángulo mayor de 80º respecto al plano oclusal. Un ángulo menor de 80º con relación al plano de oclusión exige un montaje de dientes en mordida cruzada o en posición de borde a borde; lo que origina problemas de espacio lingual o de estabilidad masticatoria de las prótesis (Figuras 14-16) 6. Por otra parte, en contra de lo que se pensaba, se ha observado que la actividad de la lengua durante el habla parece contribuir más a la estabilización de las prótesis que a su desplazamiento, sabiendo que los movimientos verticales que acompañan a la fonación son significativamente más numerosos en sentido de inserción que en sentido opuesto o de desinserción 7. En un dentado, el espacio neutro es aquel en el que están situados los dientes y donde se neutralizan las fuerzas de la musculatura lingual y yugal. Puesto que en un edéntulo, la lengua invade dicho espacio y la musculatura orbículo-buccinatoria se torna más fláccida, a la hora de seleccionar y montar los dientes deben tenerse en cuenta la magnitud y localización del espacio neutro, ya que es el lugar donde irán ubicados idealmente los dientes de las prótesis 8.
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Factores para lograr retención, soporte y estabilidad
Los principales factores que permiten lograr retención, soporte y estabilidad en una prótesis son la adhesión, la presión atmosférica y la estabilidad oclusal.
La adhesión es la fuerza de atracción que mantiene unidas las moléculas de distinta especie química. La acción de la adhesión en las prótesis completas viene dada por la atracción de las moléculas de la saliva y las del acrílico de las bases, y por la relación entre la saliva y la fibromucosa subyacente. Esta fuerza de adhesión es la misma que se produce al interponer unas gotas de líquido entre dos cristales, de modo que la fuerza necesaria para separarlos será mayor que si no existiera líquido interpuesto entre ellos. Los factores de los que depende la adhesión son la cantidad de superficie en contacto, la correspondencia entre distintas superficies y las características del menisco salival interpuesto.
Cuanto mayor sea la cantidad de superficie, mayor será la adhesión, por lo que es evidente que en el maxilar superior resultará más fácil lograr una mayor adhesión. La cresta alveolar ideal en cuanto a la adhesión estaría compuesta por un hueso de buena calidad, resistente y apenas reabsorbido; recubierto uniformemente de mucosa sana y tirante, sin fosas, salientes ni cantos agudos. No existirían cicatrices, arrugas ni hipertrofias hísticas que pudieran afectar negativamente a la colocación de la prótesis. Por desgracia, estas condiciones ideales no son en absoluto frecuentes, especialmente en la mandíbula. Del mismo modo, cuanto mejor sea la correspondencia de las superficies, mayor será la adhesión. Por tanto, se buscará la máxima congruencia entre las bases de acrílico y la fibromucosa; lo que exige que las impresiones sean lo más exactas posible (Figuras 17 y 18). Asimismo, será necesario realizar rebases periódicos para adaptar la prótesis a los cambios que van experimentando los tejidos de soporte subyacentes. Entre las características del menisco salival que condicionan la adhesión, destacan la regularidad del menisco salival, la viscosidad y cantidad de la saliva y la capacidad de humectación del material de la base protética. Cuando una prótesis sufre pequeños desplazamientos, la cohesión (fuerza que une moléculas semejantes) entre las moléculas de la saliva permite que dicha prótesis recupere su posición inicial. Por ello, es muy importante la regularidad del menisco salival, ya que si tuviese irregularidades no se produciría una correcta movilidad de la prótesis (las prótesis no regresarían a su lugar tras pequeños desplazamientos), y disminuiría la adhesión. La viscosidad de la saliva facilita la adhesión, mientras que la fluidez de la misma causa el efecto contrario. Sin embargo, es importante que la saliva tenga una cierta viscosidad, pero dentro de unos límites; ya que una saliva demasiado espesa y viscosa —la cual se compone de mucus espeso proveniente de las glándulas palatinas—, es suficiente para desplazar la prótesis de su ubicación correcta4. La cantidad y consistencia de la saliva afectan a la estabilidad, retención y confortabilidad de las prótesis. Mientras un exceso de saliva complicará la toma de impresiones y constituye una molestia para el paciente, la ausencia de saliva o xerostomía presenta inconvenientes más graves. La humedad, como se ha visto, es necesaria para que actúen los factores habituales de la retención y si no hay saliva, la retención de las prótesis se ve menoscabada. Aún más, la ausencia salival a menudo produce la adhesión de mejillas y labios a la base protética de un modo incómodo 4. El bienestar durante el uso de las prótesis depende en buena medida de la capacidad lubricante de la saliva y su rico contenido en factor de crecimiento epidérmico, que resulta esencial para la protección de la mucosa y la estimulación de la cicatrización de las heridas. La sequedad de la mucosa oral compromete la retención de las dentaduras y puede producir molestias en la mucosa o úlceras en las zonas de apoyo de las prótesis. Por otra parte, la sensación de quemazón, la alteración de las percepciones gustativas, la halitosis y los problemas para la fonación, la masticación y la deglución del bolo alimenticio anulan el placer de la comida. Un flujo salivar inadecuado, tanto cuantitativa como cualitativamente, constituye una causa frecuente de mala tolerancia tisular a las prótesis completas convencionales, ya que limita los movimientos labiales y linguales normales, dificultando la deglución. Reduce la retención y dificulta la adaptación a las prótesis nuevas. Se ha observado que existe una estrecha correlación entre la secreción de las glándulas palatinas y la retención y grado de aceptación de las prótesis superiores, al mismo tiempo que también existe correlación positiva entre la secreción de las glándulas submaxilares y sublinguales y la retención y comodidad de las prótesis inferiores 9. Finalmente, cuando la capacidad de humectación de la base protética es alta, la adhesión se ve favorecida, mientras que sucede lo contrario cuando es baja dicha humectabilidad. Esto resulta ventajoso para las prótesis completas, frecuentemente fabricadas de acrílico, cuya humectabilidad supera la de otros materiales como los metales.
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Además de la adhesión, la presión atmosférica es otro de los agentes que contribuyen a la retención, soporte y estabilidad de las prótesis completas. Siempre que una prótesis se encuentra en reposo, la presión interna (negativa) se iguala a la presión externa. La presión atmosférica interviene únicamente cuando se generan fuerzas dislocantes que tienden a expulsar la prótesis, de forma que aparece una presión negativa entre la prótesis y la fibromucosa. La actuación de la presión atmosférica es relativamente elevada al ser resultado de la diferencia entre la presión externa e interna. Requiere que el sellado periférico de las prótesis sea óptimo, de modo que no se introduzca nada de aire ante la presencia de fuerzas dislocantes para que pueda desarrollarse un efecto de ventosa. Esto no significa que haya que sobreextender las prótesis más allá de lo necesario, ya que si se hiciera, los tejidos blandos desplazarían la prótesis durante los movimientos funcionales. Además, si la prótesis fuera excesivamente retentiva aparecerían zonas de presión excesiva que generarían reabsorciones óseas y úlceras de decúbito. Existe una zona conflictiva para el sellado periférico, concretamente la zona posterior de la prótesis maxilar, que debido a los movimientos del paladar blando tiende a desinsertarse cuando entra aire por esa zona. Por tanto, el límite de la prótesis debe situarse ligeramente posterior a la línea de Postdam, de manera que los movimientos del paladar blando no influyan negativamente en su estabilidad. Antiguamente, buscando conseguir una estabilidad mejor, se colocaba una ventosa en la cara palatina interna de la prótesis superior. Pero estas ventosas podían provocar perforaciones en el paladar.
Por último, la disposición de los dientes y el esquema oclusal son factores muy importantes para la estabilidad y el funcionamiento de una dentadura. En prótesis completa, la estabilidad oclusal se consigue mediante una oclusión balanceada bilateral, que constituye el modelo oclusal que ofrece las mejores condiciones de distribución de la presión sobre las estructuras de soporte bajo una prótesis completa durante la masticación de los alimentos 10. En una oclusión balanceada bilateral se cumplen las condiciones siguientes: los dientes están montados en la prótesis en una posición de relación céntrica, de modo que se crea un THIOP (oclusión céntrica o situación en la que coinciden la posición dentaria de máxima intercuspidación con la posición condílea en eje de bisagra terminal); en lateralidad se registra el máximo número de contactos posibles tanto en el lado de trabajo como en el lado de no trabajo y en protrusión aparecen múltiples contactos, tanto en el grupo anterior como en el grupo posterior, de forma bilateral y simultánea (Figuras 19-23).
Los principales problemas que sufren los pacientes portadores de prótesis completas no balanceadas son que las prótesis se les mueven cuando comen y que se introducen restos de comida bajo dichas prótesis 11. Del mismo modo, el hecho de que los pacientes se quejen de que las prótesis se aflojen tras un tiempo de permanencia en boca, es un signo que indica errores oclusales. Las prótesis pierden su posición porque los contactos prematuros causan una movilidad continua de las bases sobre la superficie de asiento 4. Se ha observado que con una oclusión balanceada bilateral no se requiere una gran fuerza oclusal para triturar los alimentos relativamente duros, y que la tensión que reciben los tejidos de soporte es menor que con cualquier otro tipo de esquema oclusal 4, 12. Para que el balanceado no se pierda cuando los alimentos se introducen en la boca, el paciente deberá fragmentar los alimentos y masticar simultáneamente por los dos lados de la boca 11. La falta de balanceado oclusal genera que la prótesis se ladee sobre los tejidos de soporte, con lo que se interrumpen el sellado y la retención 4, 12. Con una oclusión balanceada bilateral, las fuerzas oclusales se transmiten a 90º del hueso subyacente consiguiéndose así un alto nivel de estabilidad incluso en crestas óseas reabsorbidas 11. Junto a la oclusión balanceada, otro procedimiento que contribuye a la estabilidad oclusal en situaciones de carga, consiste en la limitación del diámetro vestíbulo-lingual de las piezas posteriores, de modo que la totalidad de la cara oclusal se proyecte sobre las partes planas de la cresta alveolar 11. Es lo que se denomina “reducción de la tabla oclusal” 3.
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Limitaciones biomecánicas de las prótesis completas
La masticación de los alimentos con prótesis totales ayuda al paciente edéntulo a nutrirse adecuadamente. Sin embargo, aún las prótesis totales construidas bajo las mejores condiciones sólo poseen una eficacia masticatoria equivalente a una fracción de la dentición natural 12. Se calcula que los dientes naturales transmiten cargas cuatro veces más intensas en oclusión que las prótesis completas convencionales, de modo que un paciente portador de prótesis completas desarrolla fuerzas de aproximadamente 2,5 kg 13. Por otra parte, la imposibilidad de obtener una buena estabilidad y retención en pacientes con una gran reabsorción de sus rebordes alveolares dificulta que estas prótesis puedan cumplir su misión rehabilitadora de las funciones orales con eficacia. Como consecuencia de la pérdida dentaria desaparece la propiocepción del ligamento periodontal, de modo que a pesar de la existencia de mecanorreceptores en la mucosa oral, la sensibilidad deja de ser tan fina ante las fuerzas excesivas y aumenta el riesgo de fractura de estas prótesis, confeccionadas en acrílico, cuya resistencia es limitada y muy inferior a la de los metales 12. Los procesos de reabsorción continuos en las crestas, consecuencia directa de la pérdida dentaria, producen, incluso después del tratamiento protésico, una disminución constante de la dimensión vertical con reducción de la altura facial. Dicha pérdida de altura provoca una anterorrotación de la mandíbula, lo que hace que los contactos anteriores de la prótesis sean cada vez más fuertes, y que aparezcan contactos primarios en la zona molar como consecuencia del patrón característico de reabsorción de la cresta. Esto justifica la necesidad de revisiones y reajustes periódicos del soporte y la oclusión de estas prótesis 6.
Discusión
La instauración de una prótesis completa en boca exige al paciente edéntulo un esfuerzo de adaptación que será tanto mayor cuanto peor diseñada esté la prótesis. En general, la mayor parte de los fracasos en los tratamientos prostodóncicos, son consecuencia de una mala planificación, por lo que deberá realizarse un diseño cuidadoso de las prótesis en cada caso para optimizar los resultados terapéuticos.
El diseño de una prótesis deberá ir dirigido a minimizar los factores que comprometan la retención, estabilidad y soporte adecuados para un correcto funcionamiento biomecánico de la rehabilitación durante el desarrollo de las funciones orales. De ahí la importancia de conocer las estructuras anatómicas bucofaciales, las fuerzas que actuarán sobre las prótesis, y la forma de aprovechar o evitar elementos favorecedores o comprometedores del buen funcionamiento de las restauraciones.
Por todo ello, la sistematización en la práctica clínica, no debe hacernos olvidar los principios básicos que deben guiar el diseño de una prótesis para controlar y manejar a nuestro favor los factores biomecánicos de los que dependerá en buena medida el éxito, confort y durabilidad de nuestros tratamientos.
Correspondencia
Raquel Castillo de Oyagüe
Departamento de Estomatología I
(Prótesis Bucofacial)
Avda. Complutense s/n.
28040 Madrid
raquel .nk@telefonica.net
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