Dr. Domenico Massironi. Consulta privada en Melegnano. Milán. Italia /
Dr. Federico Ferraris. Consulta privada en Alessandria. Italia
Introducción
Una restauración protésica de precisión se obtiene con una correcta preparación del elemento dental, definida según un dibujo prefigurado (Figuras 1 y 2).
Cuando el profesional se dispone a realizar una preparación dental protésica debe tener claro el tipo de restauración al que está destinada, las técnicas y los materiales con los que se realizará, la técnica para hacer la impresión y el cementado que se empleará para la fijación definitiva. Una preparación protésica adecuada posibilita la realización de una impresión fiel y la realización de una restauración ideal (1) (Figuras 3 y 4).
Además de la altura y la conicidad de las paredes de un muñón protésico, un área crítica es la terminación de la preparación marginal que, para su fiel reproducción en laboratorio, requiere un acabado esmerado que permita distinguir claramente sus límites.
En relación con los materiales de reconstrucción, se deben prever espesores de preparación exactos, ya que en caso de fallo se podrían producir anomalías de retención y resistencia o bien cargas inadecuadas respecto a las capacidades de aguante por parte de la restauración, por ejemplo lo que ocurre con espesores excesivamente finos (4).
El objeto de este artículo es presentar un dibujo marginal innovador y ergonómico que se puede realizar con un sistema tecnológico de preparación integrado por instrumental rotatorio, escalpelos para el acabado manual e instrumental no rotatorio de accionamiento sónico.
Chamfer modificado
Entre los objetivos primarios del profesional que realiza diariamente preparaciones protésicas están la estandarización y la optimización del protocolo operativo, reduciendo las tipologías de formas a utilizar en la fase de reducción y desbastado del muñón para fines protésicos, encontrando un dibujo que se adapte a las diferentes necesidades de restauración.
La primera gran diferencia entre los tipos de dibujos marginales se refiere a la zona de cierre del margen protésico que se puede realizar en un área o una línea.
De hecho, entre los dibujos marginales que terminan en un área, enumeramos la preparación en filo de cuchillo y de terminación, mientras en una línea consideramos el hombro a 90°, el hombro a 50°, el hombro redondeado, el hombro biselado, el chamfer y el chamfer biselado (Figuras 5-7).
La preparación en chamfer modificado (kit 1073 Komet cilíndrico) (Figura 8) (kit 860 Komet cónico) (Figura 9), cuyas particularidades se ilustran a continuación, es una auténtica técnica de preparación y no sólo un dibujo marginal (Figura 9 bis), con pasos codificados realizados con instrumental específico, es decir, fresas rotatorias, instrumental oscilante (sónico y ultrasónico) y escalpelos manuales.
En efecto, el objetivo de esta forma modificada respecto al chamfer clásico, es proporcionar al profesional también un método de preparación simple y ergonómico y surge de la necesidad de disponer de espacios adecuados para todos los tipos de restauración y posibilitar la realización del cierre marginal con métodos diferentes, como el borde de metal, los hombros íntegramente de cerámica (collar less y cerámicas integrales) y el microborde (5) (metal, opaco y cerámica en el mismo punto de conjunción) (Figuras 10-12).
Por lo tanto la forma es la de un chamfer, pero con la punta más redondeada respecto al chamfer largo y menos pronunciada de un hombro redondeado y un chamfer corto.
Este tipo de preparación aprovecha la posibilidad de utilizar la piedra diamantada como medida de la reducción realizada, utilizando la mitad del diámetro del instrumental y manteniendo el margen de la línea de acabado en la zona central de la piedra.
Para la correcta preparación de un muñón protésico, en nuestra opinión hay que respetar dos momentos operativos distintos y fundamentales, es decir, el desbastado y el acabado del muñón.
Fase de desbastado
Una vez establecido el dibujo marginal a desarrollar, es recomendable realizarlo desde el primer momento de forma simple y rápida, respetando los tres límites primarios, respectivamente representados por el oclusal, axial y gingival.
El límite oclusal prevé una reducción de la parte oclusal o incisal del elemento para permitir una restauración adecuada respecto al espesor, el límite axial (o del órgano pulpar) para una reducción de las paredes del muñón para poder acoger posteriormente la restauración sin reducciones excesivas que podrían afectar al órgano pulpar o fragilizar excesivamente el muñón, y finalmente el límite gingival (o amplitud biológica) para respetar los tejidos parodontales paramarginales y asegurar una estética adecuada (6, 7).
La primera fase de tallado la hemos denominado de desbastado y se realiza por medio de piedras diamantadas de tamaño adecuado al elemento a preparar (0,14, 0,16, 0,18) y con una granulometría del diamante de revestimiento elevada (150-180 µm). El diamante debe tener un grano grueso para permitir un tallado rápido y eficaz, ofreciendo al mismo tiempo una vía de salida para los restos de esmalte y dentina, que podrían atascar la fresa, afectando así la eficacia del instrumental con la consiguiente subida de la temperatura (8).
El protocolo que se ha puesto a punto indica una primera piedra diamantada con un dibujo marginal a 50° utilizando el instrumental de manera que se visualice siempre la punta, es decir, trabajando durante la reducción con media fresa, para tener así el control de la posición y de la profundidad de reducción y de posicionamiento del margen.
Durante esta primera fase de definición de la preparación, la fresa a 50° presenta la ventaja de ser poco dañina para el parodonto marginal si el profesional no utiliza un hilo retractor para alejar el tejido gingival.
Posteriormente se procede a la corrección de la forma con una piedra (fresa) siempre con granulometría (150-180 µm) y diámetro idénticos a la anterior, pero diferente por la forma marginal que será la definitiva en chamfer modificado (Figuras 13 y 15).
Fase de acabado
Después de realizar el dibujo prefijado en tres dimensiones, es oportuno pasar a la fase de acabado, disminuyendo las rugosidad de superficie con el fin de reducir los esfuerzos en los materiales para la impresión, favorecer una buena adaptación del producto manufacturado protésico y finalmente permitir que el cemento de fijación cree una interfase óptima entre diente y restauración sin oquedades peligrosas, obteniendo así un anclaje adecuado del producto manufacturado (9).
Esta fase se realiza con instrumentales diferentes: rotatorios, sónicos y manuales.
Inicialmente el acabado se realiza utilizando una piedra diamantada correspondiente por forma y tamaño a la anterior de grano grueso, pero con una granulometría del diamante de revestimiento de 30 µm, obteniendo así una notable reducción de la rugosidad de superficie del muñón (Figura 16).
Todas las fases operativas realizadas hasta ahora se han desarrollado manteniendo la posición de la terminación de la preparación a nivel del margen gingival, es decir en posición yuxtagingival, porque de lo contrario al intentar obtener una posición más profunda seguramente se dañarían los tejidos blandos: de ahí la necesidad de que el reposicionamiento apical del margen de preparación tenga que realizarse después de desplazar los tejidos gingivales superficiales.
También para la fase de acabado marginal es necesaria la introducción de un hilo retractor para poder acceder a la zona marginal (Figuras 17 y 18).
La retracción gingival permite un mejor acceso a los márgenes de la terminación de la preparación, para obtener un acabado más esmerado y una buena lectura por parte del material de impresión (10).
El desplazamiento debería producirse en dirección vertical para permitir el posicionamiento en el interior del surco de una medida numéricamente cuantificable como distancia entre la encía después de la retracción y el margen protésico de la preparación a nivel yuxtagingival antes de dicho procedimiento.
Es también especialmente importante el desplazamiento horizontal, que permite el acceso del material de la impresión al surco, y que varía en función de las características del propio material, ya que para los hidrocoloides reversibles hay que tener un surco mínimo de 1 mm, mientras que para los polivinilsiloxanos y para los poliéteres debe ser de 0,5 mm (11).
El acabado se realiza en general después de la retracción vertical y tradicionalmente se utiliza instrumental rotatorio. Sin embargo, a causa de la dificultad a la hora de controlar el instrumental, esta práctica puede originar afecciones indeseadas del margen dental obtenido y de los tejidos blandos paramarginales que, aunque de escaso alcance, pueden provocar hemorragias que representan un factor desfavorable para una correcta reproducción de los detalles con los materiales de la impresión; además el daño tisular podría causar posteriormente recesiones parodontales indeseadas.
Por esta razón se ha desarrollado un inserto con piedra diamantada, que reproduce la forma de las piedras para preparación y acabado con dibujo en chamfer modificado aprovechando sin embargo no un movimiento rotatorio, sino un movimiento oscilante.
Para este sistema hemos ideado unos insertos que utilizan la tecnología sónica con funcionamiento neumático y con movimiento de propagación de las ondas de tipo tridimensional y de forma elíptica y con frecuencia de oscilación de aprox. 6.000 Hz (Komet-Soniflex Komet Germany) (Figuras 19 y 21).
El instrumental ultrasónico ya se ha utilizado en el pasado en las fases de preparación dentaria, pero principalmente para el acabado del espacio interproximal de las cavidades para empastes (12).
El objetivo primario del inserto destinado al uso sónico es el reposicionamiento del margen protésico más apicalmente y el acabado de la superficie utilizando una granulometría del diamante de 64 µm y diferentes diámetros de trabajo (0,14 y 0,16).
Se ha puesto en evidencia una acción eficaz de arranque de tejidos duros, no comparable a la producida por una piedra diamantada rotatoria, pero en todo caso suficiente para realizar modificaciones de posición y morfológicas, después del desbastado de la preparación.
Resulta especialmente interesante su utilización para el reposicionamiento en sentido apical del margen cervical de preparación.
Para dichas modificaciones de forma y reposicionamiento apical del margen es necesario seleccionar la máxima potencia posible, mientras que para conseguir superficies muy pulidas sin alterar la forma, es suficiente reducir al mínimo la potencia del instrumental oscilante sónico.
Para la utilización óptima de este instrumental son necesarias algunas premisas e indicaciones, como la cantidad de agua que debe ser de 12 ml/min y que debe alternarse al soplado de aire intermitente por parte del personal auxiliar, con el fin de eliminar la película de agua durante el funcionamiento que se queda entre el instrumental y la superficie del diente y que disminuye sensiblemente el efecto del instrumental (Figuras 22 y 25).
Las grandes ventajas de este instrumental oscilante son la facilidad de control que ofrecen, no dañan los tejidos parodontales que accidentalmente pudieran ser tocados y la óptima superficie obtenida (microrugosidad) que favorece la retención ideal del cemento de fijación.
Se recuerda que la rugosidad de superficie de una preparación ideal debe ser de aproximadamente 10 µm (13): por debajo de estos valores el cemento no sería retentivo en la superficie preparada, mientras que por encima de los mismos podría frustrarse la distribución homogénea del material de fijación, presentando por consiguiente oquedades y lagunas inoportunos (14).
El aprendizaje operativo para utilizar el instrumental sónico para prótesis resulta rápido y sencillo para el profesional y, gracias al movimiento elíptico y a la posibilidad de regular la potencia de oscilación, se pueden conseguir tanto un buen reposicionamiento marginal como superficies correctamente pulidas.
Este enfoque representa una notable innovación en la preparación protésica, puesto que es posible gestionar las distintas fases clínicas de reducción del elemento de sujeción, con mayor facilidad para cualquier profesional independientemente de su habilidad y manualidad, obteniendo al mismo tiempo resultados decididamente más predecibles.
Por último, para un mayor rectificado de las superficies y de los límites a 360° de la línea de terminación de la preparación, se pueden utilizar los escalpelos manuales previstos en el sistema y que facilitan la igualación del margen de terminación de la preparación y una rugosidad superficial ideal (15).
En efecto, junto con el chamfer modificado están disponibles dos herramientas manuales (DM1 0,16 y DM2 0,18 Deppeler, Swiss). Para poder realizar un trabajo correcto, los escalpelos deben presentar unas características precisas, es decir, tener un dibujo coherente con el instrumental rotatorio utilizado para las fases de preparación anteriores y presentar ángulos adecuados para que se puedan utilizar con un movimiento de trabajo por tracción (Figuras 26-28).
ConclusionesEl chamfer modificado representa un dibujo de preparación que satisface las diferentes necesidades de restauración protésica, permitiendo realizar restauraciones con cierre marginal íntegramente de metal, microborde, hasta lograr cierres y coronas totalmente de cerámica.
El sistema de preparación puede representar una respuesta válida a las necesidades de los odontólogos con el fin de estandarizar un protocolo de preparación para coronas protésicas, partiendo de las fresas piloto a 50°, para pasar al chamfer modificado de grano grueso, luego de grano fino, hasta llegar a la utilización del instrumental más innovador de funcionamiento sónico y terminar con un acabado manual con escalpelos de forma adecuada. Todas estas herramientas son congruentes y su analogía de forma permite procedimientos estandarizados por secuencia y tamaño, para lograr fácilmente y en poco tiempo la reducción de forma y volumen necesaria para incorporar una restauración protésica adecuada a los aspectos funcionales y estéticos.
En la fase de reposicionamiento y acabado del margen protésico, los instrumentales oscilantes de tipo sónico permiten el máximo control operativo por parte del profesional, evitando tocar y por lo tanto afectar y hacer sangrar los tejidos marginales durante la fase de toma de la impresión, con un mayor respeto del parodonto marginal, facilitando y optimizando así el resultado prefijado (Figuras 29-37).
Correspondencia
Dr. Domenico Massironi
V. Cadorna, 21, Melegnano, Milán
0039 02 98230553
info@gandini-massironi.tin.it.
Bibliografía
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