Esther Gonzalo Iñigo. Máster en Prótesis Bucofacial. Colaboradora honorífica del Departamento de Prótesis Bucofacial. UCM. / Guillermo Pradíes Ramiro. Profesor Titular del Departamento de Prótesis Bucofacial. UCM. Madrid
Resumen
En el siguiente artículo se presentan las características técnicas de laboratorio y clínica de la nueva opción de la casa Astra Tech, mediante pilares macizos pretallados (Direct Abutment System). Este sistema de reciente comercialización en España, supone una nueva alternativa para la resolución de casos sobre implantes de una manera lo más práctica y similar a los procedimientos convencionales de prótesis fija. Para la comprensión del sistema se presenta un ejemplo de los primeros casos clínicos que hemos tenido la oportunidad de realizar en el Máster de Prótesis de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).
Palabras clave
Pilares macizos pretallados.
Abstract
In the following article we present the technical characteristics of laboratory and clinic of the new option of restoration from Astra Tech: Direct Abutment System.
This system, that has been recently commercialized in Spain, implies a new alternative to solve cases of implants in the most practical and similar way to the conventional fixed prothesis.
In order to understanding of the process, we present an example of the first clinic cases finished by the Master in Prosthesis of the UCM.
Key words
Direct abutment.
Introducción
A la hora de realizar una restauración protésica, lo más sencillo y a lo que más habituado está el profesional debido a la experiencia, es basarse en los conceptos convencionales de la prótesis fija. De ahí que la mayoría de los sistemas de implantes tienen o tienden a tener entre sus productos, pilares macizos que ya vienen pretallados con unas medidas y angulaciones similares al muñón de un diente natural. Entre ellos se encuentra la casa Astra Tech que ha comenzado a comercializar estos nuevos pilares para completar la gama de alternativas restauradoras para sus implantes (Direct Abutment Kit). Este sistema de pilar directo supone una nueva posibilidad para la resolución de casos mediante prótesis cementada de manera sencilla, práctica y similar a los procedimientos convencionales de la prótesis fija y aporta soluciones estéticas en la mayoría de los casos sin recurrir a la individualización.
El sistema viene presentado en forma de kit que incluye todos los elementos de clínica y laboratorio necesarios para la realización completa del caso, lo que redunda en una mayor comodidad tanto para el clínico como para el técnico a la hora de solicitar a la casa comercial los elementos necesarios para rehabilitar al paciente.
Para conocer mejor el manejo de este sistema así como sus ventajas y requerimientos se decidió emplearlo en la rehabilitación de alguno de los casos que se reciben en el Máster de Prótesis de la Universidad Complutense de Madrid exponiendo a continuación nuestras primeras experiencias con dicho sistema.
Características
El sistema de pilar directo ha sido desarrollado para realizar prótesis cementadas y presenta una serie de características que permiten trabajar de manera estandarizada.
El pilar presenta un margen cervical de grosor adecuado y fácilmente visible y que permite un buen ajuste tanto de la cestilla de impresión como de la posterior restauración. Tiene un margen vertical en cuatro alturas para adaptarse al grosor de la encía y la profundidad a la que se encuentre el implante, es decir, medidas que van desde la fijación hasta el margen restaurador (0,5, 1,25, 2,55 y 3,85 mm). Está disponible en cuatro diámetros correspondiéndose con el de sus respectivas fijaciones (3,5, 4,0, 4,5 ST y 5,0 ST) y cuatro anchuras a nivel del hombro (3,5, 4,5 y 6 mm) en función del diente a reponer y del espacio restaurador disponible.
El diseño del muñón se caracteriza por:
• Una angulación de 6º igual que en prótesis fija.
• Cinco mm de altura para conseguir una correcta retención en la cementación debido a una adecuada fricción.
• Hendidura hexagonal en oclusal para facilitar su transporte, colocación y retirada.
• Indicador para su posible reducción oclusal: una marca grabada con láser a 1 mm del borde superior.
• Encaje directo “snap-on” situado directamente sobre el margen restaurador que aporta retención tanto al muñón de impresión como a la tapa de cicatrización.
• Superficie plana para conseguir un efecto antirrotatorio de la corona. Existen también pilares directos tipo ST que confieren antirrotación para las fijaciones de 4,5 y 5,0.
Se comercializa en forma de kit que contiene los siguientes elementos:
— El pilar pretallado, con un diseño coronal y marginal que imita la configuración del diente natural tallado.
— Un transportador, diseñado para un traslado y asentamiento rápido y sencillo del pilar. Ofrece una conexión estrecha sobre éste por fricción.
— Muñón de impresión. Se trata de una cestilla que se adapta al pilar también por fricción haciendo de la toma de impresión un procedimiento sencillo y preciso. Su asentamiento es exacto y permite registrar correctamente el margen de la restauración. Existe una codificación por colores (blanco, gris y azul) en función del diámetro del pilar y presenta un punto saliente que se corresponde con la superficie plana que tiene éste para evitar la rotación.
— Réplica del pilar-implante, al igual que el pilar presenta una marca grabada con láser para la reducción oclusal.
— Tapa de cicatrización. Puede emplearse como elemento de mantenimiento y manipulación de tejidos blandos, para protección del pilar, como base para una restauración provisional, como cofia de encerado y calcinable.
Caso clínico
Historia clínica
Mujer de 40 años de edad que acude a la consulta del Máster de Prótesis para reponer las piezas perdidas a nivel del 2.º y 4.º cuadrante (Figuras 1 y 2). Se ofrecieron a la paciente dos opciones terapéuticas: prótesis parcial removible a nivel mandibular y prótesis fija a nivel del segundo cuadrante; o prótesis fija sobre implantes en ambas arcadas; decidiendo esta última alternativa.
Se remitió a la paciente al Máster de Implantes donde se le colocaron fijaciones Astra a nivel del 26 de 5 x 11mm ST; a nivel del 46 de 4 x 9 mm y del 47 de 4 x 11 mm.
Tras esperar los tiempos de osteointegración, se realizó una exploración clínica y radiológica previa al inicio de la fase restauradora, donde aparentemente la osteointegración era adecuada; sólo resaltar que la fijación a nivel del 26 presentaba una recesión de tejidos blandos, viéndose un collarete metálico en cervical.
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Análisis de modelos
Para analizar la situación oclusal de la paciente se toman unos modelos de estudio para montaje en articulador semiajustable en relación de máxima intercuspidación. Observando que existe una relación oclusal estable, con guías disclusoras adecuadas tanto en protrusiva (guía incisal) como en movimientos de lateralidad (guía canina bilateral). A continuación se evalúa el espacio protésico disponible, obteniendo los siguientes valores:
• A nivel cervico-oclusal:
— En 26: 10 mm.
— En 46: 8 mm.
— En 47: 6 mm.
• A nivel mesio-distal:
— En 26: 10 mm.
— En 46-47: 20 mm (extremo libre).
Plan de tratamiento
Habiendo evaluado los datos obtenidos se procede a planificar el tratamiento con las opciones terapéuticas que ofrece la casa comercial:
• Pilar angulado.
• Pilar tallable.
• Pilar recto.
• Pilar sobrecolable.
• Nuevo pilar directo macizo pretallado.
Debido al suficiente espacio protésico y adecuado paralelismo de los implantes, posición y orientación se elige la última alternativa en el 4.º cuadrante. En cambio, en el 2.º cuadrante al estar el implante más superficial no se considera adecuado y se restaura empleando otra opción (pilar recto unitario ST).
Secuencia de tratamiento
1. Selección de pilares
Se retiran las tapas de cicatrización y se aplica una sonda específica, que se corresponda con el diámetro de la fijación (medidor ZebraTM) (Figura 3). Con ella se mide la altura que corresponde al espesor gingival, que en este caso es de 1,25 mm. Así según el diámetro del implante y el espesor gingival se elige el pilar, en este caso como la fijación es de 4 mm, los dientes a reponer son molares y el grosor gingival es de 1,25 mm se eligió el Direct Abutment 5 low (5 mm de diámetro y 1,25 mm de margen, el menor que existe).
2. Colocación del pilar
Se acopla el transportador al pilar y se sitúa en la boca del paciente atornillándolo manualmente (Figura 4). Posteriormente se aplica el torque correspondiente con la llave carraca del sistema (Figura 5).
3. Toma de impresión
Una vez posicionado el/los pilar/es definitivo/s en boca se toma la impresión. Para ello se inserta la cestilla sobre el pilar ajustando perfectamente sobre el mismo (“snap-on”) y a continuación se procede a la toma de impresión con cubeta estándar (Figura 6). Al retirar la cubeta los casquillos quedan incluidos en el material de impresión, viéndose el bisel de los mismos, reproduciéndose la posición del pilar (Figura 7).
Se colocan las réplicas que vienen en el kit ajustándolas a las cestillas mediante su encaje directo y se vacía la impresión para obtener el modelo de trabajo.
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4. Montaje en articulador
Se realiza transferencia craneomaxilar con arco facial de eje estándar y tras el montaje en DV en articulador semiajustable (Stratos 200, Ivoclar) del modelo superior, se relaciona el modelo inferior, en posición de máxima intercuspación (Figuras 8 y 9).
5. Reducción de la altura
Tanto los pilares como las réplicas presentan una marca por si es necesario hacer una reducción oclusal. En este caso existía poco espacio a nivel del pilar distal por lo que se reduce la altura con fresa de diamante y abundante irrigación por dicha marca (Figuras 10 y 11).
Mientras se espera a la siguiente fase se protegen los pilares con las tapas de cicatrización del kit.
Cuando se realiza la reducción oclusal es necesario eliminar cualquier zona retentiva a nivel de la superficie interna de la restauración para garantizar el correcto ajuste pasivo y posterior asentamiento de la misma.
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6. Estructura metálica
En el laboratorio también se reduce el pilar quedando en el modelo con las mismas dimensiones que en boca. Se confecciona la estructura metálica que luego se probará en el paciente y si todo es correcto, como en este caso, se solicita la terminación del puente (Figura 12).
7. Cementado
Una vez terminada la restauración se cementa y se comprueba la oclusión (Figura 13).
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Discusión
El empleo de este sistema depende en gran medida de la situación clínica de los implantes ya que ésta no siempre permite elegirlo, por lo que va a ser determinante a la hora de seleccionar qué tipo de restauración se va a realizar, no permitiéndonos elegir los pilares pretallados en todos los casos.
Debido a nuestra escasa experiencia clínica con este tipo de pilar las valoraciones han de considerarse preliminares, pero hay ciertas circunstancias que podrían limitar su empleo como son:
• Disparalelismo entre las fijaciones
En las restauraciones múltiples leves disparalelismos pueden ser tolerados por los pilares pretallados. Consideramos que en los casos en que sea necesario el tallado del pilar en toda o gran parte de su superficie, sería mejor optar por pilares macizos tallables.
• Fijaciones
poco sumergidas
En zonas posteriores de menor importancia estética, la visión de un collarete metálico a nivel cervical es menos relevante. Sin embargo, es un factor especialmente importante a nivel del sector anterior.
• Espacio restaurador limitado en
sentido vertical
Es posible reducir 1 mm la altura del pilar pudiendo emplear, con el mismo grado de precisión, la cestilla de impresión que adjunta el kit. Reducciones mayores disminuirían el grado de fricción, teniendo que emplear otro sistema de impresión. Al igual que en prótesis fija convencional, cuanto menor es la altura del pilar, menor es el grado de retención de la restauración.
• Separación
entre fijaciones
La distancia mínima entre fijaciones, en casos de restauraciones múltiples, ha de ser suficiente para permitir con mayor comodidad la correcta colocación y asentamiento de las cestillas de impresión.
• Accesibilidad
En fijaciones muy sumergidas a pesar del encaje directo “snap on”, el correcto posicionamiento de las cestillas se ve dificultado. Las cestillas no deben atrapar los tejidos blandos para asegurar su inmovilización.
Todos los puntos anteriores pueden solventarse y continuar empleando el kit de pilares pretallados, introduciendo una serie de modificaciones en la toma de impresiones, confeccionando réplicas individualizadas, etc. Pero la principal ventaja de este tipo de sistemas, reside en permitir restaurar de manera sencilla casos de prótesis fija sobre implantes de tipo cementado siguiendo los parámetros de la prótesis fija convencional, de este modo sería obviada. Pudiendo emplear otro tipo de alternativas restauradoras que nos ofrece la casa comercial con un éxito más predecible.
En cuanto a las ventajas de este sistema cabe destacar:
• La comodidad de poner disponer de un pilar previamente tallado con unas dimensiones adecuadas y su fácil conexión con la fijación.
• Una técnica de impresión lo más sencilla posible sin necesidad de cubetas individualizadas y lo más parecido a las realizadas con prótesis fija convencional.
• Comodidad para el técnico de laboratorio que dispone de una réplica exacta con la posición y orientación con la que se encuentra en boca.
• Facilidad de proteger el pilar o confeccionar una restauración provisional sobre el mismo gracias a los casquillos o tapas de cicatrización.
• Forma de presentación útil de tal manera que con un único pedido se obtienen todos los elementos necesarios tanto clínicos como de laboratorio para la realización completa del caso.
Consideraciones finales
En función de la experiencia obtenida tras la rehabilitación de este y otros casos realizados, podemos llegar a las siguientes consideraciones finales:
• Permite aplicar a casos sobre implantes los principios de la prótesis convencional de manera sencilla siempre que la situación clínica lo permita.
• Tiene un protocolo estandarizado que permite trabajar rápido y sencillo gracias a su presentación en kit.
• Es similar a otros sistemas de pilares directos presentes en el mercado.
• Los resultados previos obtenidos son satisfactorios, no obstante se requiere una mayor experiencia clínica para la constatación de dichos resultados.
