Resumen
Las zonas anatómicas más afectadas en nuestra profesión por malos hábitos son: cuello, hombro, espalda, codo, muñeca y manos, con afecciones musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas.
Estas alteraciones son causadas frecuentemente por dos motivos, los microtraumatismos repetitivos y las vibraciones. Debemos de controlar los factores ergonómicos: físicos, psicosociales y organizativos del puesto de trabajo, y realizar programas preventivos.Summary
The areas that are more affected in our profesion are: neck, shoulder, back, elbow, wrist and hands, with muscleskeletic affections, vascular and nervous. this alterations are caused fercuently due to two reasons, the repetitive microtraumatisms and vibrations. Ergonomic factors should be controlled: physical, psychosocial and organizatives in the work place and create preventive programmes.
Palabras clave
Extremidad superior, hombro, codo, muñeca, mano, microtraumatismo repetitivos, vibraciones.
Key words
Upper limb, shoulder, elbow, writs, hand, repetitive microtraumatisms, vibrations.
Introducción
En las profesiones odontológicas las zonas más afectadas por malos hábitos son el cuello, hombro, espalda, codo, muñeca y manos, con afecciones musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas. Muchas de ellas se deben a malposiciones adoptadas al trabajar, a un diseño no ergonómico del puesto de trabajo, así como de los equipamientos y de las técnicas. Por otra lado también influye el estrés, un ambiente inadecuado, la fatiga física o psíquica, etc. (1-4).
Los odontólogos en ocasiones adoptan posturas extremas inadecuadas que aumentan el riesgo de lesiones, además debido a su trabajo usan constantemente las manos y entonces sufren microtraumas y vibraciones que se van acumulando, sobre todo cuando se utilizan instrumentos rotatorios de baja y alta velocidad (turbina, contraángulo de micromotor, pieza de mano, diversos equipamientos y el instrumental clínico habitual (5): limas de endodoncia, cucharillas, curetas, etc.). Por otro lado, influyen múltiples factores, como el número de años de ejercicio, número de pacientes por día, el tipo de trabajo profesional, la duración de cada jornada, el ciclo de trabajo/descanso, etc.
Los higienistas y auxiliares dentales (6-9) son profesionales que también utilizan cotidianamente los instrumentos rotatorios, el equipamiento de ultrasonidos para detartraje, la vibradora de escayola para el positivado de los modelos, que producen vibraciones mecánicas cuando se utilizan y éstas se transmiten a la mano con el consiguiente microtrauma acumulativo, además es muy frecuente que en su trabajo se realicen movimientos muy repetitivos con los instrumentos, como por ejemplo en las maniobras de raspaje y alisado radicular, en donde se aplica un esfuerzo manual debido a la técnica, a los instrumentos y al cálculo del diente, maniobras de afilado de instrumentos, pulido de obturaciones, tartrectomías, etc., con lo que también colaboran en las afecciones de la mano.
En el laboratorio dental los técnicos (10-12) presentan la misma patología, debido a maniobras como el pulido y abrillantado, maniobras de moler y triturar, chorro de arena, vibrado escayola, uso de instrumentos rotatorios, etc.
Este tipo de trabajos contribuyen y favorecen la aparición de patologías musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas (13- 15), las cuales pueden tener su origen en dos etiologías fundamentales que ocasionarán alteraciones en nuestro organismo a través de los dedos de la mano y afectando posteriormente a toda la extremidad superior. .Los dos factores etiológicos son:
— Microtraumatismos repetitivos.
— Vibraciones.
A) Microtraumatismos repetitivos
Los trabajadores con tareas repetitivas que suponen sobrecarga muscular durante toda o parte de la jornada de forma habitual, como los dentistas, auxiliares, higienistas, técnicos de laboratorio y otras profesiones como delineantes, mecanógrafos, músicos, pintores, deportistas, peluqueros, modistas etc., que realizan muchos movimientos con la extremidad superior, recibiendo por ello microtraumatismos repetitivos que serán la causa de la ulterior patología (16).
Se entiende por movimientos repetitivos a un grupo de movimientos continuos mantenidos durante el trabajo, que implica al mismo conjunto osteomuscular provocando fatiga, sobrecarga, dolor y por último lesión. Según Silverstein (1986), se considera repetitividad, cuando la duración del ciclo de trabajo es menor de 30 segundos, y donde cada ciclo de trabajo el patrón de fuerzas y las características espaciales son muy similares, sobretodo cuello / hombro y codo/ muñeca (17-22).
La carga de trabajo tanto estática como dinámica, junto con factores psíquicos, físicos y del entorno de trabajo, se van sumando llegando a provocar fatiga muscular, que se va cronificando hasta aparecer contracturas, dolor y lesión, formándose un círculo vicioso.
El efecto biomecánico en movimientos de pronosupinación en el antebrazo y/o muñeca sobre todo si son realizados contra resistencia, repetidas extensiones y flexiones de la muñeca, desviaciones radiales o cubitales, existencia de movimientos reiterados contra resistencia y malposiciones en general, son los que producen mayor número de lesiones, aun contando que también pueden actuar de manera concomitante otros factores predisponentes, tales como anomalías anatómicas o alteraciones del estado general. Colaboran en ocasiones otros factores desencadenantes, del tipo organizacionales (poca autonomía, supervisión excesiva, carga de trabajo, manipulación de cargas, ciclo de la tarea) y traumatológicos (accidentes).
La Encuesta Nacional de las Condiciones de Trabajo realizada por el INSHT en 1997 señala como movimientos más frecuentes, aquellos repetitivos de brazos y manos (36%) y dentro de estos los de la muñeca (17).
Los trastornos musculoesqueléticos han tenido y tienen diferentes definiciones, como las de los australianos, que fueron los primeros en definirlos, los denominaron Repetitive or Repetition Strain Injuries (lesiones por esfuerzos o tensiones repetitivas) en Estados Unidos se utiliza el término Cumulative Trauma Disorders (trastornos por trauma acumulativo); en Japón, Occupational Cervicobrachial Disorders (trastornos cervicobraquiales profesionales) y en el Reino Unido, Work Related Upper Limb Disorders (trastornos de la extremidad superior relacionados con el trabajo).
Todos estos trastornos musculoesqueléticos son asociados y complejos y además comprenden varios factores en su origen como son los físicos, psicosociales y organizativos (16).
B) Las vibraciones
Las vibraciones en nuestra actividad laboral son transmitidas a las manos por exposiciones de origen profesional, por procesos o herramientas que penetran en el cuerpo por los dedos o por la palma de las manos (vibraciones mano-brazo, vibraciones segmentarias o locales) (22) (Figura 1).
Los órganos del cuerpo y los miembros tienen sus propias frecuencias de resonancia, por lo que al interaccionar la frecuencia del origen de las vibraciones de los equipamientos y las frecuencias de resonancia de las masas corporales, se pueden producir efectos de riesgo sobre la salud, dado que se crean tensiones y deformaciones que son la causa de diversos síntomas como dolores, mal estar, ansiedad, alteraciones musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas.
Cuando una vibración se transmite al cuerpo, esta puede atenuarse o ampliarse, dependiendo de la postura del cuerpo (de pie o sentado). Como es de esperar las personas presentan mayor tolerancia durante más tiempo a las vibraciones moderadas que a las sacudidas.
La exposición laboral a vibraciones transmitidas a la mano pueden provenir de herramientas portátiles o fijas, rotativas y percusoras (23). Se pueden producir por piezas vibratorias que el dentista, auxiliar, higienista o técnico de laboratorio sujetan con la mano. En odontología utilizamos equipamientos de alta velocidad (instrumentos rotatorios de alta y baja velocidad —turbina, contraángulo de micromotor, pieza de mano etc.—), ultrasonidos de tartrectomía, vibradoras y recortadoras de escayola, martillo levanta-puentes, fresas, tazas, discos para las maniobras de pulido y abrillantado de obturaciones, los cuales al ser utilizados para la realización de nuestro trabajo transmiten un efecto de vibración a nuestro organismo.
Alteraciones más frecuentes
A) Malestar general
Los microtraumatismos y las vibraciones perturban el estado físico y psicológico de las personas que los padecen, provocando cansancio, falta de concentración, alteración del sueño, estrés laboral, sobrecarga física, etc., condicionando todo ello un estado de disconfort y de inadaptación.
Concretamente la vibración que es detectada por mecanorreceptores de la piel, como los de adaptación lenta (discos de Merkel y terminaciones de Ruffini, que responden a presiones estáticas y pequeñas variaciones de presión y son excitados a baja frecuencia, menos de 16 Hz) y de adaptación rápida (Corpúesculos de Meissner y de Pacinian que responden a variaciones rápidas de estímulos, entre 8-400 Hz). La sensibilidad humana a la vibración disminuye a medida que aumenta la frecuencia.
B) Musculoesqueléticos
Hay una serie de riesgos que influyen decisivamente en la aparición de esta patología (Figura 2).
Las alteraciones musculoesqueléticas influyen sobre todo en:
B.1. Mano-muñeca
— Tendinitis: inflamación de los tendones, que se van engrosando y haciéndose irregulares, por movimientos de flexión extensión repetitivos, tensiones, roce con superficies duras o sometidos a vibraciones.
— Tenosinovitis: cuando el líquido que segrega la vaina del tendón se hace insuficiente y esto produce fricción del tendón dentro de su vaina, dando calor, dolor y posteriormente inflamación, por movimientos repetitivos, y que a la larga impiden una buena movilidad, como en el síndrome De Quervain (en el tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar, cuando se combinan agarres fuertes o giros o desviaciones cubitales y radiales repetidas de la mano). Otra variedad es el dedo en resorte o tenosinovitis esteno digital, bloqueo de la extensión de un dedo de la mano por un obstáculo generalmente en la cara palmar de la articulación metacarpofalángica y que afecta a los tendones flexores cuando pasan a este nivel, presentando inflamación y engrosamiento del tendón o de su vaina, así como la presencia de adherencias por la sinovitis que conlleva un conflicto de espacio para el deslizamiento adecuado.
— Síndrome del túnel carpiano (7, 8, 15, 17, 20), producido por la compresión del nervio Mediano (neuropatía), en su paso por el túnel carpiano de la muñeca (formado entre los huesos del carpo y el ligamento transverso), por donde pasan el nervio Mediano y los tendones flexores de los dedos y vasos sanguíneos.
Clínicamente si se inflama la vaina del tendón se reduce la abertura del túnel y se presiona al nervio Mediano, produciéndose dolor, entumecimiento, hormigueo (parestesias) y adormecimiento de la parte de la mano de la cara palmar del pulgar, índice, medio y anular, y en la cara dorsal, el del lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del índice, medio y anular, que conlleva debilidad de la mano y pérdida de su correcta función. Por otro lado hay presencia de dolor espontáneo y a la exploración (signo de Phalen, flexión completa durante un minuto de la muñeca produce dolor) y a veces con irradiación al antebrazo que en los estadios iniciales mejora con el ejercicio, aunque en fases tardías con el proceso instaurado hay gran debilidad y atrofia muscular de la eminencia tenar, disminución de la abducción, de la oposición y flexión del pulgar y aparición de síntomas sensitivos, como una disminución de la sensibilidad táctil y retraso de la conducción nerviosa (15).
Producido por tareas con esfuerzos o movimientos repetitivos, apoyos prolongados o mantenidos y posturas forzadas mantenidas, como flexión, pronación, supinación de la muñeca, como ocurre en profesionales de la odontología, higienistas, auxiliares, técnicos de laboratorio, y en otras profesiones que utilizan las manos frecuentemente como modistas, conductores, por el uso de ordenadores, etc. Aunque se puede producir también por artritis reumatoidea, alteraciones endocrinas, traumatismos, excesos físicos, etc.
En cuanto al tratamiento, al inicio sirve una férula nocturna, y tratamiento farmacológico con antiinflamatorios y a veces con inyección local de esteroides, pero muchos de ellos a la larga hay que realizar tratamiento quirúrgico para descompresionar el carpo y liberar el ligamento transverso y desbridar la zona, para recuperar la movilidad.
— Síndrome del canal de Guyon (15, 17, 20): se produce al comprimirse el nervio cubital cuando pasa a través del túnel Guyon en la muñeca (neuropatía, síndrome del cubital, entre el ligamento trasverso del carpo y ligamento ulnar).
Puede originarse por flexión y extensión prolongada de la muñeca, por presión repetida en la base de la palma de la mano, por traumatismos directos, compresiones y atrapamientos.
Clínicamente la deformidad por flexión es pronunciada en el cuarto y quinto dedo, con déficit sensitivo en el quinto dedo, y las partes cubitales del cuarto y el borde cubital de la mano. La presión prolongada en la base de la palma debido al uso de herramientas o instrumentos manuales puede lesionar la rama profunda del nervio cubital, aunque sin déficit sensitivo y dar sintomatología como en odontólogos, higienistas, auxiliares, técnicos de laboratorio por el uso de instrumentos manuales y de instrumentos rotatorios, por el uso del martillo neumático o instrumentos que producen vibración. Si se llega a la parálisis total se produce una deformación característica de la mano en garra, por atrofia muscular y debilidad de muchos músculos de la mano, y a la hiperextensión de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas.
Respecto al tratamiento inicialmente farmacológico y ejercicio y al final quirúrgico para realizar una descompresión y liberar la zona afectada
— Osteoartritis del pulgar (15): fracaso de las articulaciones móviles revestidas de cartílago por traumas repetitivos (microtraumatismos leves), también por enfermedades degenerativas en las prominencias óseas de las articulaciones interfalangicas distales, como los nódulos de Heberden y los nódulos de Bouchard, por alteraciones congénitas del metabolismo, neuropatías, etc.
Clínicamente presentan enrojecimiento y tumefacción.Pueden aparecer quistes gelatinosos distales (ácido hialuronico) en la inserción del tendón extensor de la falange distal, siendo su segunda localización en la base del pulgar, con tumefacción y dolor a la palpación y crepitación articular, dando osteofitos y aspecto acordado en la base del dedo.
En cuanto al tratamiento, suele ser farmacológico.
B.2. Brazo y codo
— Epicondilitis y epitrocleitis: en el codo predominan los tendones sin vaina, por el desgaste o uso excesivo, los tendones se irritan produciendo dolor a lo largo del brazo o en puntos donde hay incremento de la tensión en el codo, sobre todo por movimientos de impacto o sacudidas, supinanción o pronación repetida del brazo y movimientos de flexoextensión forzados de la muñeca.
— Síndrome del pronador redondo: aparece cuando se comprime el nervio mediano en su paso a través del hiato entre los dos vientres musculares (entre el fascículo coronoideo y el epitoclear) del músculo pronador redondo del brazo.
— Síndrome del túnel radial: aparece al atraparse perifércamente el nervio radial, originando por movimientos rotatorios repetidos del brazo, flexión repetida de la muñeca con pronación o extensión de la muñeca con supinanción.
— Tenosinovitis del extensor largo del primer dedo: por movimientos rotatorios repetitivos del brazo, por cansancio excesivo en ciertas actividades, endodoncistas, músicos, etc., y como el tendón es muy superficial es frecuente que se lesione en accidentes del trabajo.
B.3. Hombro
— Tendinitis del manguito de los rotadores (formado por el infraespinoso, redondo menor y deltoides): aparecen alteraciones en los trabajos donde los codos deben de estar en posición elevada o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial, se asocia a acciones de levantar y alcanzar y con un uso continuado del brazo en abducción o flexión.
C) Neurológicos
Hormigueos, adormecimiento de dedos y de manos, la exposición continua deprime la excitabilidad de los receptores de la piel y puede inducir a alteraciones patológicas de los nervios de los dedos como el edema perineural, seguido de fibrosis y pérdida de fibras nerviosas
D) Vasculares
Fenómeno de Raynaud (isquemia digital episódica, enfermedad vasoespástica traumática, dedo blanco o muerto) (15).
Clínicamente presenta desarrollo gradual de palidez, cianosis y rubor de los dedos, tras exposición al frío y calentamiento posterior (extremidades de pies y manos), y también por tensión emocional, vibraciones, etc.
Los cambios de color están bien marcados y se limitan a dedos (se ponen blancos cuando se toca un objeto frío), representa la fase isquémica, secundaria al espasmo de arterias digitales. En esta fase los capilares y pequeños vasos se dilatan y aparece cianosis, luego esta se acompaña de palidez, entumecimiento y parestesias. Con el recalentamiento o masaje se resuelve el vasoespasmo, aumentando el flujo en pequeños vasos (hiperemia reactiva) tomando color rojo. Hay pérdida de la sensibilidad táctil, con el paso del tiempo se puede llegar a alteraciones tróficas como las úlceras.
En cuanto a la fisiopatología, la isquemia digital puede ser por frío (que puede durar de 5 a 30 minutos) o secundaria a una vasoconstricción refleja simpática. Ésta se suele asociar a esclerodermia, lupus, dermatomiositis, artritis reumatoidea, discrasias sanguíneas, al uso de instrumentos vibratorios (dentistas, pianistas, mecanógrafos, martillo neumático), por fármacos.
En cuanto al tratamiento, evitar exposiciones al frío, no fumar, a veces cirugía con simpatectomía y tratamiento farmacológico.
E) Otros trastornos
Disminución de la capacidad visual y auditiva, fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad, alteraciones ECG, impotencia, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico de estas alteraciones debe realizarse de un modo precoz mediante revisiones periódicas anuales, mediante el uso de cuestionarios de evaluación adecuados a estas alteraciones, sin tener que esperar a que aparezcan los signos y síntomas que definen la patología.
La detección precoz mediante historia clínica (anamnesis) y con exploración clínica (inspección, palpación y percusión, movilidad activa y pasiva, signos clínicos y exploraciones complementarias) es fundamental para obtener los mejores resultados con los tratamientos aplicados.
En 1993 apareció el método RULA (24) (rapad upper limb assement, evaluación rápida de la extremidad superior), que mediante el uso de esquemas de posturas del cuerpo y tres tablas sirve para evaluar la exposición a factores de riesgo, entre ellos número de movimientos , trabajo estático muscular, fuerza, posturas de trabajo determinadas por equipos y mobiliario, tiempo de trabajo sin pausa. (Hay dos grupos: el A, brazo, antebrazo y muñeca, y el grupo B, cuello, tronco y piernas) (16).
Hay otros métodos, entre los que cabe destacar el proyecto del Instituto de Biomecánica de Valencia (1994-1995), para evaluar el miembro superior, donde se graba en vídeo al trabajador durante el desarrollo de su tarea y se calculan las posturas fundamentales en la ejecución de su trabajo, el porcentaje de tiempo en cada postura, la repetitividad de movimientos de brazos y muñecas y codifica las posturas de brazos, muñecas, cuello y fuerza ejercida con la mano.Son métodos informatizados, basados toso ellos en el RULA.
Un método muy utilizado es el Strain Index (índice de carga) donde se discriminan los trabajos en los cuales se exponen a factores de riesgo musculoesqueléticos, que cursan con trastornos en la extremidad superior dependiendo de la intensidad de esfuerzo, duración, esfuerzo por minuto, postura mano/muñeca, velocidad (ritmo de trabajo) y duración de tarea por día.
Prevención
Se deben de controlar una serie de factores ergonómicos:
— Físicos: estudio y diseño del puesto de trabajo, espacio físico y condiciones, equipos, instrumentos, carga postural, carga ambiental, carga física, tipo de tarea, herramientas utilizadas, esfuerzos y/o apoyos mantenidos o prolongados y repetitivos, posiciones y posturas anómalas de la extremidad superior. Esfuerzos realizados, velocidad, duración, presión, vibración, repetición, posición, fuerza aplicada, resistencia y fatiga.
— Psicosociales: la repetitividad y la monotonía, tiempo de trabajo, turnos, tiempo de tarea por jornada, ritmo, calidad, antigüedad en el puesto de trabajo.
— Organizativos: ciclos de trabajo / descanso, estrés, cambios de trabajo, rotaciones, formación adecuada y continua, relación con los compañeros (equipo humano), nivel de liderazgo, programación adecuada del trabajo.
El objetivo es mejorar las condiciones de trabajo, mediante la eliminación o reducción de riesgos, controlando todos los factores ergonómicos, realizando una vigilancia y prevención adecuada sobre los trabajadores y sus comportamientos, mediante programas preventivos ergonómicos, para diseñar el puesto de trabajo completo (instrumentos, equipamientos, técnicas) y si es necesario a modificar sus características
La prevención la podemos organizar respecto a:
a) Microtraumatismos repetitivos (Figura 3).
— Prevención general
El diseño del puesto de trabajo, los equipamientos, instrumentos y técnicas influyen sobre las posturas y movimientos que realizamos durante nuestra labor odontológica. Si el diseño de estos parámetros es inadecuado o tomamos posturas o movimientos inapropiados, podrían ser los causantes del sobreesfuerzo de ligamentos, músculos, cartílagos, articulaciones, nervios, vasos, etc.
Esto conllevaría excesivos gastos de energía (fatiga física y psicológica) y traumas por sobreesfuerzo con la patología consiguiente, por lo que es imprescindible el estudio ergonómico del puesto de trabajo y la concienciación de los profesionales en estos temas (4), así como nuevos modelos de estudios universitarios donde desde los inicios se instruya a los alumnos en este tipo de aprendizaje.
— Prevención personal
Las manos se deberán ubicar en una postura neutra para trabajar, evitando las posiciones forzadas de flexión o extensión de la muñeca, se deberán eludir movimientos forzados de lateralidad, así como realización de pinzas muy marcadas con los dedos de la mano para la sujeción del instrumental.
El instrumento debe utilizarse en una postura eficiente y debe ser de fácil aplicación para la realización del tratamiento.
Por otro lado facilitará el trabajo que todos los instrumentos permanezcan siempre ordenados secuencialmente en las bandejas de tratamiento.
El instrumental será el de mejor diseño ergonomico y de alta calidad.
b) Vibraciones
— Prevención general
Tanto el instrumental como los equipamientos deben de mantenerse en perfecto estado y se deberán realizar revisiones periódicas (rotores, gomas, sustitución de piezas antiguas, etc.).
Por otro lado cada una de las partes del instrumental rotatorio se deberán lubrificar a diario.
Se desecharán las fresas en mal estado o viejas.
Se adoptarán posiciones adecuadas de la mano en el trabajo con dichos instrumentos, así como los pertinentes descansos periódicos.
— Prevención personal
Se alternarán el uso de los instrumetos rotatorios y equipamientos (ultrasonidos, recortadores, vibradoras, etc.) con otros procedimientos odontológicos.
Se tomarán descansos de la mano, extremidad superior y del cuerpo y se realizarán ejercicios anticontracturantes, así como reposos periódicos.
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