Introducción
Aquellos que cumplimos cerca de dos décadas de complejo tránsito odontológico releemos con cierta complicidad una entrevista realizada por Gaceta Dental 1 al doctor Miguel Lucas Tomás, en la que se describen principios y convicciones que van más allá de la técnica y de lo convencional. Nosotros como él, también recordamos aquellos esfuerzos de formación en la Facultad de Medicina hoy solo pertenecientes a la historia. Allí se sustentaron las bases biológicas y los principios filosóficos de una profesión que permitieron después el desarrollo de una especialidad.
Con el transcurso de los años la bondad y magnanimidad de la Ley General de Sanidad 14/1986 marcó el punto de inflexión y el desarrollo de una odontología moderna excesivamente aferrada a lo técnico y dogmático, como bien refiere el doctor Lucas.
En la misma dirección el doctor Jorge Gregoret en un reciente editorial2 alerta sobre “la marcada desproporción entre la gran cantidad de tiempo y esfuerzo dedicado a los aspectos técnicos y el escaso interés en la búsqueda de conocimiento de las materias base”. Este autor observa cómo “parece más atractivo hablar de temas relacionados con la mecánica de tratamiento que de aquellos referidos a las materias biológicas, al conocimiento del paciente, a nuestra relación humana y profesional con él, al diagnóstico y a la planificación de nuestro tratamiento”. Y termina constatando cómo “no cabe duda de que es mucho más sencillo aprender una técnica que realizar el esfuerzo de obtener criterios clínicos sustentados en el conocimiento científico de las materias base”.
Como premisa sabemos que cualquier curriculum de formación es expresión de un sistema didáctico y ningún sistema didáctico coherente puede mantenerse hasta el final sin que se pierdan áreas enteras y esenciales de la formación científica. Por otra parte, es un imperativo legítimo desde el punto de vista de la acción, que cada aprendiz y cada maestro se muestren más sensibles a unas dimensiones de la formación científica que a otras. De cualquier modo, es alentador observar cómo se revisan y reformulan las metodologías pedagógicas tradicionales: el aprendiz percibe que el conocimiento precisa de un renovado y constante ejercicio de auto-estructuración y el maestro proyecta, cada día más, la formación, principios y filosofía de trabajo que le han de servir al alumno para sobrevivir y adaptarse a los cambios que se produzcan en sus próximos cuarenta años de profesión.
Este artículo describe una actuación asistencial de ortodoncia, sometida, como cualquier práctica médica, a una gran variabilidad en los resultados. No representa ninguna historia excepcional ni revisa aspectos técnicos ni locales de la mecanoterapia. No obstante, deja de ser un caso baldío si abandonamos el puesto del mercado (¡Ortodoncia, cuarto y mitad!) y como recomiendan las personalidades citadas, contemplamos de frente a un paciente como individuo, su edad, su raza, su sexo, su oclusión, su sonrisa, sus labios, su perfil, su problema; y si además profundizamos en el interior del profesional (dentista, ortodentista, ortodoncista, alineodoncista, que más da). Como decía el cibernético Ross Ashby: “Si la variedad existente de soluciones y regulaciones es insuficiente, el subsistema ya no funciona como regulador sino como reductor”.
Sirva pues la contrariedad de mi paciente para ilustrar este prólogo, sin que la exposición clínica nos distraiga del verdadero propósito de este trabajo, que no se limita a valorar la calidad de un tratamiento sino a evaluar acciones y cambios.
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Caso clínico
Durante una visita de control a un paciente en tratamiento, la madre de éste nos comentó que otra de sus hijas había recibido tratamiento de ortodoncia por más de dos años y no estaba conforme con el resultado. Su queja principal residía en la posición de unos labios y dientes muy avanzados. La mamá mostró verdadero interés en que viéramos a su hija y establecimos una cita para ese tipo de visitas, a sabiendas, de que dejan más lamentos que esperanzas.
El día 8 de noviembre de 2001 acudió a nuestra consulta una paciente de 11 años y 10 meses, de raza amarilla, con una maloclusión esquelética y dental de clase II, división 1 y un resalte dentario grave de 8 mm, después de finalizado su primer “tratamiento”.
En una visión extraoral de frente destacaba un aumento de exposición del incisivo superior con labios en reposo (Figura 1) y un aumento de la exposición gingival en sonrisa completa (Figura 2) sin asimetrías faciales destacables.
En una visión extraoral de perfil (Figura 3) predominaba la protrusión de los incisivos superiores, un aumento de la inclinación del labio superior (ALS de 39º)1 y sobre todo la incompetencia en el sellado labial.
El análisis intraoral nos reveló una Clase II molar y canina bilateral, la presencia de un resalte dentario grave de 8 mm (Figuras 4, 5 y 6), debido a una protrusión dentoalveolar superior y la falta de coincidencia de líneas medias por desviación de la línea media superior a la derecha. No obstante, el tratamiento preliminar obtuvo una óptima alineación y nivelación dentaria en la arcada inferior (Figura 7) y aceptable en la arcada superior, de no ser por una ligera rotación del canino superior derecho (Figura 8).
El estudio de los modelos puso de manifiesto una forma ovoidea de los maxilares sin asimetrías ni diferencias entre ambas arcadas. En la Tabla 1 describimos los registros que obtuvimos cuando medimos los dientes utilizando un pie de rey y considerando el mayor diámetro mesiodistal posible.
La suma incisiva superior de los tamaños mesiodistales nos originó un valor de 33,6 mm, por tanto superior a los valores comprendidos entre 28 y 32 mm y considerados como Normodoncia, según el índice de Cahuepé y Mayoral. El siguiente paso nos llevó a calcular las posibles discrepancias de tamaño entre los dientes de la arcada superior con los de la arcada inferior (índice de Bolton). Tanto en el estudio de la discrepancia supero-inferior de los 6 dientes anteriores como en el realizado de molar a molar se apreció un exceso en el valor correspondiente de la suma maxilar pero con desviaciones estándar en torno a –1,05 mm, las cuales podemos entender comprendidas dentro del intervalo de tolerancia. En otras palabras, la interpretación diagnóstica de estos datos radica en que podría ser posible terminar el caso en Clase I canina bilateral y línea media centrada sin dejar ningún diastema ni apiñamiento.
Por último calculamos la discrepancia dentoalveolar, que significa clínicamente el espacio que nos sobra o que nos falta para alinear correctamente los dientes: Espacio disponible (Figura. 9 y 10) – Espacio requerido (Tabla 1). En este caso los valores negativos de –1,1 mm en la arcada superior y de –2,3 mm en la arcada inferior expresan el apiñamiento correspondiente.
La ortopantomografía y telerradiografía iniciales se muestran en las Figuras 11 y 12.
La paciente fue advertida de que la cirugía ortognática o mucogingival (alargamiento coronario) podía ser indicada en el futuro debido a la asociación de exceso vertical del maxilar con una longitud normal de su labio superior (22,2 mm) (Figuras 1 y 2). Sin embargo, la paciente no consideraba la sonrisa gingival un problema mayor.
Entre los objetivos posibles se convino con la paciente un retratamiento ortodóncico encaminado a reducir o eliminar el resalte dentario, a permitir un correcto sellado labial con labios relajados y a mejorar la estética facial y el perfil blando. Todo ello en un periodo de tiempo anormalmente comprimido como, inexorablemente, corresponde a un “retratamiento”.
Retratamiento
Se instaló aparatología fija multibrackets de Arco Recto, prescripción de Roth, slot .022 en la arcada superior. La arcada inferior no recibió ningún tratamiento.
Se realizaron extracciones de primeros bicúspides superiores y el cierre de espacios de las extracciones fue realizado en bloque de los seis dientes anteriores con el uso de alambres rectangulares de acero inoxidable de doble llave (DKL) de .019 x .025 y mecánica de deslizamiento con fuerzas ligeras3-4. Las asas se activaron 1 mm cada 4-5 semanas con módulos elásticos y ligaduras metálicas para contrarrestar las fuerzas adversas secundarias al cierre (incremento de la sobremordida y aparición de una mordida abierta lateral). Se planificó un anclaje máximo molar hasta la obtención de una guía canina e incisiva óptima. Después, se mesializaron los sectores posteriores (2 mm por lado) hasta completar el cierre.
Resultados
El día 3 de noviembre de 2002 se sustituyó la aparatología fija por una placa de retención removible circular (Figura 13).
El aspecto facial de la paciente después de acabado el retratamiento se muestra en las Figuras 14, 15 y 16.
La ortopantomografía y telerradiografía finales se muestran en las Figuras 17 y 18.
Para evaluar los cambios ocurridos en el tratamiento se superpusieron los trazados cefalométricos de la telerradiografía lateral pretratamiento y postratamiento y se relacionaron las fotografías iniciales con las finales, intra y extraorales.
La superposición del área 4 de Ricketts (Figura 19) indica cómo se administró el espacio de las extracciones. El procedimiento de retracción del sector anterosuperior de 5,5 mm contribuyó a la solución del resalte dentario mientras que consumió 11 mm de longitud de arcada. Se empleó 1,1 mm más en la solución del apiñamiento y el cierre se completó con 2 mm de mesialización de cada sector lateral por hemiarcada.
Los cambios ortodóncicos de la dentición pueden observarse en las Figuras 20, 21, 22 y 23: clase II molar, clase I canina e incisiva, sobremordida, línea media y resalte dentario satisfactorios.
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El efecto más importante del retratamiento ortodóncico tiene lugar sobre las estructuras dentoalveolares. Las maniobras de retroinclinación del sector incisivo incorporan un efecto ortopédico que genera modificaciones de la convexidad por cambios del proceso alveolar (Figura 24). De esta remodelación dentoalveolar se derivan dos consecuencias: primero, la recuperación del funcionalismo labial, y segundo, una inclinación del labio superior más cercana al estilo particular de belleza de la paciente (Figura 25).
Discusión
Bowbeer 5-8 conocía bien que la posición horizontal de los labios era una característica primordial de belleza, por ello estudió innumerables fotografías de modelos profesionales, estrellas de cine y ganadoras de concursos de belleza para establecer su enfoque del perfil blando respecto del BNV y del ALS (ángulo del labio superior). En 1985 y 1986 describió cómo la mayoría de los modelos profesionales y mujeres con buena estética facial tenían un ALS de 20-30º con la BNV e incluso mujeres atractivas con labios llenos podían tener un ángulo de hasta 35-40º.
De cualquier forma, compartimos los criterios de Peck y Peck 9 en 1970 y Spahl y Witzitg 10 en 1993 de que “Todas las normas cefalométricas están basadas en el promedio de un grupo de individuos, no importa si el tamaño de la muestra es de 20 o de 20.000. El clínico, a menos que una medición cefalométrica sea precisa el 100 por cien de las veces, debe entender que el uso de una norma de grupos debe aplicarse con precaución a un individuo como objetivo terapéutico”. Ciertamente, el doctor Bowbeer, después de una hipotética valoración individual, no asociaría el ALS inicial de 39º de nuestra paciente con un patrón ideal de belleza.
A juicio del autor, el ALS obtenido después del retratamiento, de 19º, junto con la normalización del sellado labial confieren a la paciente una armonía facial más conforme con su estilo particular e individualizado de belleza, sin imposición del estándar de un grupo.
Las respuestas favorables a nuestro cuestionario de satisfacción en ortodoncia nos revelaron un alto grado de complacencia de la paciente con el retratamiento. No obstante, la evaluación del caso tratado nos señaló una ligera reapertura del espacio de extracciones (Figura 23), probablemente, relacionada con cierto grado de disparalelismo radicular (Figura 26).
Surge la pregunta de si una mecánica de intrusión previa de incisivos y caninos superiores hubiese mejorado significativamente la relación labiodental y labiogingival final (Figura 15). La diversidad etiológica en la exposición gingival está relacionada con la longitud del labio superior (22,2 mm), con la longitud de la corona anatómica del incisivo maxilar (9,5 mm), con la longitud vertical del maxilar y con la magnitud de la elevación del labio durante la sonrisa. Posiblemente, la adición de una mecánica de intrusión previa no hubiera añadido cambios clínicos significativos.
Preguntas y respuestas se suman al final de cada caso; todas ellas siempre representan un nuevo desafío, un nuevo peldaño por estructurar.
Comentarios
Si permanece algún lector en este punto, médico, odontólogo, dentista, ortodentista, aprendiz o maestro, fácilmente compartirá cómo entre alineodoncia (cosmética) y ortodoncia (salud) sólo media un humilde ejercicio de reflexión, que significa no más que detenerse a pensar dos veces. El paciente lo agradecerá.
[Notas: (1)Bowbeer define la inclinación del labio superior como una línea recta trazada desde el borde de la nariz hasta el borde del bermellón. Esta línea forma un ángulo con una línea vertical (BNV) trazada desde el nasión blando y perpendicular a la Horizontal de Frankfurt (HF) que Bowebeer denomina ángulo del labio superior (ALS).
Bibliografía
1. Lucas M. Entrevista. Gaceta Dental, septiembre 2004, 151: 154-162.
2. Gregoret J. Editorial. Gnathos. Conceptos actuales en Ortodoncia Clínica, 2004, 5: 4.
3. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi HJ. Cierre de espacios y mecánica de deslizamiento. Capítulo 9. En Mecánica sistematizada del tratamiento ortodóncico. Ed. Harcourt (versión en español de la 1.ª edición en inglés Systemized orthodontic treatment mechanics). Madrid, 2002, 249-277.
4. Gregoret J, Tuber E, Escobar H. Movimientos sagitales. Capítulo 3. En El Tratamiento Ortodóncico con Arco Recto. NM Ediciones, Madrid 2003, 144-187.
5. Bowbeer GRN. Five keys to facial beauty and TMJ health. The Functional Orthodontist 1985, 2: 12-29.
6. Bowbeer GRN. Saving the face and TMJ. I. The Functional Orthodontist, 1985, 2: 32-44.
7. Bowbeer GRN. Saving the face and TMJ. II. The Functional Orthodontist, 1986, 3: 9-24.
8. Bowbeer GRN. Saving the face and TMJ. III. The Functional Orthodontist, 1986, 3: 6-18.
9. Peck H, Peck S. A concept of facial aesthetics. Angle Orthod, 1970, 40: 284-317.
10. Spahl TJ, Witzig JW. La nueva raza. Capítulo 5. En Ortopedia maxilofacial clínica y aparatología: diagnóstico. Tomo II. En Ed. Mason, SA, Barcelona, 1993: 271-350. Ed. Original Mosby-Year Book, 1989.
