Dra. Carmen Álvarez Quesada. Doctora en Medicina y Cirugía por la UCM. Especialista en Estomatología y en Medicina del Trabajo por la UCM. Directora del Departamento de Odontología de la Facultad de CC de la Salud de la Universidad Europea de Madrid. Madrid
Title Odontology: towards a clinical practice based on evidence (PCBE).
Resumen
En muchas ocasiones los odontólogos nos vemos obligados a tomar decisiones sobre actuaciones complejas bajo circunstancias difíciles.
Por eso es para nosotros muy importante conseguir llegar a una evidencia científica contrastada y fiable, para poder realizar una práctica clínica odontológica bien basada, con seguridad, eficacia y eficiencia, y dar así a nuestros pacientes los mejores tratamientos y siempre con la máxima calidad.
Palabras clave
Práctica clínica, mejor evidencia.
Summary
In many occasions the dentists are obliged to take decisions on complex performances in difficult circumstances, so for that reason it is very important for us to succeed and manage to reach a scientific contrast and reliable evidence, in order to carry a well based clinical practice, with security, efficacy and efficiency, also to give our patients the improved treatments always with the best quality.
Key words
Clinical practice, best
evidence.
Introducción
La Información en Ciencias de la Salud se genera y se renueva permanentemente de forma vertiginosa y de manera inabarcable (1). Se calcula que la cantidad de conocimientos,se duplica cada dos años y estos cambios adquieren un ritmo cada vez mayor (2). Es por esto que el acceso y seguimiento de toda la información es muy difícil, y por otro lado tenemos la necesidad de continuar aprendiendo toda la vida si queremos prestar a la sociedad una atención sanitaria de calidad (3).
El conocimiento se queda obsoleto, se calcula que sufrimos un 50 por ciento de perdidas en cinco años (4) ya que es muy difícil recordar las cosas aprendidas por rutina, y es también muy difícil integrar el conocimiento procedente de las diferentes disciplinas clínicas.
El grado de actualización de los profesionales decae con el tiempo y con la edad al igual que la formación continuada, por lo que los nuevos avances y desarrollos científicos influyen de manera muy diversa en los profesionales.
Todo conocimiento científico tiene una determinada vigencia y ninguno puede aspirar a la plenitud intemporal, tarde o temprano nuevas evidencias relativizan o matizan las viejas concepciones (5).
La práctica sanitaria de la Odontología es el proceso de actuación profesional en relación con la atención de la salud bucodental del paciente. Pero la práctica de la Odontología tiene, como la de la Medicina, componentes muy variados y nos enfrenta diariamente a numerosas cuestiones, como la interpretación de pruebas diagnósticas, a la información clínica recogida, a las percepciones, razonamientos y juicios, a los procedimientos y a la eficacia de las estrategias preventivas, a las intervenciones terapéuticas, al posible daño asociado, a la evolución y pronóstico, al coste, efectividad de un nuevo procedimiento o intervención, a los nuevos materiales y equipamientos etc. (6).
Muchas veces los odontólogos nos vemos obligados a tomar decisiones sobre actuaciones complejas bajo circunstancias difíciles y con muy poco apoyo, dado que la mayoría de los profesionales de la Odontología trabajan solos en la consulta o con un pequeño grupo de profesionales y personal auxiliar. Por eso es para nosotros muy importante conseguir llegar a una evidencia científica contrastada y fiable para poder realizar una práctica clínica odontológica bien basada con seguridad, eficacia y eficiencia y dar así a nuestros pacientes los mejores tratamientos y siempre con la máxima calidad.
Para profundizar en el tema, nos vamos a realizar una serie de preguntas:
A) ¿Qué es una Práctica Clínica Basada en la Evidencia? (PCBE)
Partiendo del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, evidencia significa “certeza clara y manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella”.
La Práctica Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) se ha definido de muy diversas formas, como por ejemplo:
Una aproximación a la práctica, en la que el clínico toma conciencia de la evidencia que apoya su práctica clínica, así como de la fortaleza o calidad de esta evidencia.
• El proceso de buscar de manera sistemática, valorar y utilizar productos contemporáneos a la investigación como base para la toma de decisiones clínicas.
• El uso consciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.
Sin embargo, es uno mismo, el odontólogo, quien define la PCBE; nuestra práctica incumbe numerosas habilidades, entre éstas se incluyen:
• Definir una pregunta clínica (problema), de tal manera que pueda producir una respuesta clara.
• Buscar eficientemente la mejor información para poder contestar a la pregunta.
• Verificar y valorar la evidencia para determinar su consistencia y calidad.
• Extraer el mensaje clínico de la información científica.
• Aplicarla a los pacientes de uno mismo.
B) ¿Cuál fue el origen de la PCBE ?
Antiguamente para lograr una información científica (evidencia) se tomaba el modelo clásico o tradicional, en el cual se sitúa en un lugar destacado la autoridad científica tradicional (universidades, facultades, escuelas) basadas en la adhesión a profesores y autores de libros de texto internacionales y nacionales, adhesión a las teorías clásicas, a procedimientos estandarizados. Por otro lado, también se apoya en la experiencia clínica suficientemente avalada por el paso del tiempo, por otra vía también por el contacto con los expertos (cursos, reuniones, conferencias, congresos, etc.) (7). Todo este modelo clásico está en fase de crisis, y ha sido necesario un cambio y una ruptura de esta dinámica. Se está intentando sustituir, y con gran éxito, por una nueva filosofía o paradigma (8), en el cual se resta importancia a la institución, a la experiencia clínica no sistemática y a la base fisiopatológica como motivos suficientes para tomar decisiones clínicas (9) y resaltar la importancia de los exámenes de la evidencia precedentes de la investigación clínica. La PCBE requiere nuevas habilidades del profesional, que incluye la búsqueda eficiente en la literatura y la aplicación de reglas formales para la evidencia al evaluar la literatura científica.
Cada vez es mayor la influencia de la PCBE porque se aplica la literatura científica para resolver problemas reales que ocurren en pacientes concretos. Estos nuevos paradigmas se iniciaron hacia 1968 en la Universidad de McMaster (Canadá), en la Escuela de Medicina, representando un nuevo modelo de enseñanza-aprendizaje, basados en problemas (preguntas) y con aprendizaje autodirigido, aplicados a la docencia de los conceptos de los cuidados relacionados con la salud basados en la evidencia (10, 11). Aquí el aprendizaje se refuerza en un contexto que se aproxima claramente y estrechamente a la vida real.
Hoy día se ven numerosos indicios de avance de esta profunda transformación en todo el mundo, no sólo en Estados Unidos y Canadá, sino también en Europa y Australia (12,13).
C) ¿Cómo está evolucionando la PCBE?
La evolución de la búsqueda de la exactitud y fiabilidad para obtener una información científicamente comprobada, es decir, la mejor evidencia y que sea aplicable a la práctica clínica, produjo una serie de acciones de recopilación y síntesis de información, cuyo principal representante han sido los artículos de revisiones clínicas sistemáticos. Estas revisiones pueden ser de tres tipos principalmente:
— Metaanálisis: son análisis estadísticos sistemáticos y altamente especializados en datos de investigación y de estudios múltiples, que intentan sacar conclusiones basadas en informaciones agrupadas (1, 14, 15, 16, 17, 18). Este tipo de estudios como los ensayos clínicos, estudios randomizados han tenido un crecimiento exponencial en los últimos diez años. Generan una buena información y muy potente si están bien diseñados sin sesgos y bien protocolizados. Su propósito es dilucidar la respuesta a una única pregunta.
— Revisiones de puesta al día: son tratados amplios y a veces exhaustivos, basados en la mayoría de la investigación publicada sobre el tema en cuestión, tiene en general cientos de citas bibliográficas y no es frecuente que aparezcan en la literatura médica. Su objetivo es resumir la mayoría de la información relevante disponible sobre un tema.
— Actualizaciones clínicas. Como en el anterior apartado, pero más informal y selectivo sobre el diagnóstico o manejo de un problema determinado. Suelen tener de 20 a 40 citas bibliográficas. Son los más frecuentes. Su objetivo es educar a los lectores acerca de un tema único
D) ¿Dónde buscar la mejor evidencia científica?
Para buscar eficientemente la mejor evidencia en la literatura científica, hay que usar ciertas estrategias para encontrar la información más relevante y válida. La proliferación de información y la aparición de las nuevas tecnologías aplicadas en estas últimas décadas, han modificado los centros de información y documentación (bibliotecas) sobretodo en Ciencias de la Salud (19). Las bibliotecas en la actualidad reúnen nuevos métodos de almacenamiento y de transmisión de la información, para facilitar el acceso al conocimiento actualizado; de esta forma se han visto incrementadas en cuanto a su capacidad y a su productividad. Hoy día las Bibliotecas cuentan con numerosos recursos para llegar a encontrar la evidencia deseada (20, 21 9). Entre ellos tenemos:
— Los Formatos Electrónicos (biblioteca electrónica, virtual o digital): que se originaron hace treinta años con la National Librery of Medicine (NLM), que crearon un sistema informático para lograr el Index Medicus, que fue denominado MEDLARS (Medical Literature Analysis and Retrieval System). Este sistema presenta gran facilidad para buscar temas específicos, usando combinaciones de términos (Palabras Clave). Hoy día con las búsquedas en línea y las asociaciones con otras bases de datos y las conexiones con otras redes como el Internet, han logrado una veloz transferencia de la información. Hay cientos de conexiones con bases de datos como Online Health Care, Embase, Excerta Medica, Cancerlit, AIDS, Elservier Science Publishing Group, Docline , Cochrane Library, Health Star etc en las que se puede lograr con facilidad el texto completo o un resumen y las referencias al respecto.
— Internet: ha facilitado mucho las cosas y ha servido para aumentar la información para los profesionales clínicos de la salud, así como para el resto de los profesionales. En este mundo se pueden encontrar foros, grupos de discusión, revistas electrónicas, catálogos, correspondencia, transferencia de ficheros y archivos, imágenes, sonido, movimiento, noticias, bases de datos, en donde podemos obtener información con gran velocidad.
— Intranet: son redes para la comunicación interna de una entidad. Son redes de información privadas con normas de seguridad y solo accesible para personas autorizadas, mediante contraseña
— Bases de Datos en CD-Rom: aparecieron en los años ochenta (Compac Disc Read Only Memory), presenta un bajo coste y se busca mediante términos de un Thesaurus o palabras clave. Hoy día la mayoría de las revistas científicas publican sus textos también en CD-Rom
E) ¿Cómo saber que la evidencia científica obtenida es adecuada?
Lógicamente antes de buscarla tenemos el problema y la preguntas que nos hacemos, bien definidos y muy claras. Al recopilar la información y seleccionarla nos hacemos una serie de preguntas claras como:
— ¿Son válidos los resultados del estudio?
— ¿Es válido el material y método utilizado, son válidos los resultados, es buena la discusión y las conclusiones del trabajo?
— ¿Me son útiles los resultados para atender a mis pacientes?
La importancia es que solo mediante el traslado de una buena decisión clínica podemos estar seguros de que hacemos más bien que mal a nuestros pacientes.
Si las respuestas a estas preguntas son «sí», haremos que mejore la atención y la calidad de vida de nuestros pacientes (22-25).
F) ¿Qué supone la PCBE para el Odontólogo?
Para los odontólogos puede suponer en primer lugar tener una energía y un deseo de lograr la información científica, para esto,han de estar debidamente informados al respecto. Por otro lado, se necesita una disponibilidad de tiempo y medios para llegar a tener acceso a esta evidencia. Y por último, que esta información científica esté lo suficientemente difundida y comunicada.
G) ¿Cómo se podría promover la PCBE?
Pensamos que existen varias vías, entre ellas están:
a) Las universidades, facultades, escuelas, actuando desde la base del aprendizaje, aplicarán principios fundamentalmente influidos por la evidencia desde el campo de la psicología cognitiva, formando una estrategia educacional a través del curriculum, los principios esenciales con una actitud holistica hacia el cuidado de los pacientes y hacia la promoción de la salud oral (26).Tal como en la Universidad de Malmö (Suecia) donde las ciencias básicas y la clínica dental están integradas con una estructura basada en las condiciones orales prevalentes en esa comunidad. Usando modelos conceptuales para facilitar el nuevo conocimiento, entendimiento y aprendizaje de forma rápida en el contexto clínico desde el inicio de la licenciatura, al igual que se obtiene simultáneamente una actitud científica en los alumnos. Todos los profesionales de la docencia en Odontología deben de tender a colaborar y cooperar de forma multidisciplinaria, multifuncional, interdepartamental, interfacultativa, porque de esta forma aumentaría la motivación de todos los alumnos en cuanto a su educación, y por otro lado también facilitaría la búsqueda de la verdad, mejorando por otro lado la investigación, preparación, mantenimiento y difusión de toda la información científica (17, 18, 27-30)
b) Los colegios profesionales, sociedades, reuniones de expertos, foros, congresos, etc., deben de servir para fomentar el desarrollo de la PCBE y profundizar en las consultas de la literatura científica de forma regular y enseñar a ser capaces de evaluar y criticar los trabajos científicos en todas sus partes y aspectos (introducción, material y método, resultados, discusión y conclusión). El profesional deberá ganar destreza y habilidad para realizar valoraciones independientes de la información científica y poder evaluar la credibilidad de los contenidos de la evidencia.
c) Los profesionales, los odontólogos que quieran dar la mejor calidad de tratamiento a sus pacientes, deberán de utilizar la PCBE, porque esta es un proceso de aprendizaje autodirigido e individual (16) y que debe de realizarse toda la vida, ya que el cuidado de los pacientes, requiere información y renovación, la cual nos llevaría a realizar una reevaluación constante de nuestras capacidades. Es por esto que los profesionales debemos de actualizar nuestros conocimientos de forma regular sintiendo la necesidad de obtener una buena información científica y no abandonarnos como en una isla en nuestro trabajo en la clínica dental.
H) ¿Hacia dónde se encamina la PCBE?
Las decisiones clínicas de tratamiento como es lógico no sólo dependen de la evidencia científica, sino también de la experiencia clínica profesional, de los medios con los que se cuenta, de las necesidades de los pacientes, del marco donde se desarrolla la actividad odontológica, así como del ambiente sociodemográfico, político y cultural.
La PCBE busca la interacción entre procesos y variables (31) porque va a tener diferencias por los sistemas educacionales de aprendizaje, por las diferencias políticas y administraciones (32), también por los factores locales a nivel de los equipos de trabajo, de los protocolos, de los presupuestos.
La PCBE requiere que sea implantada como modelo (7), aunque se necesitaría tiempo para ello, pero así se ganaría en calidad para todos (33). Esto requiere un esfuerzo por parte de todos y una motivación personal por parte de cada uno.
La PCBE es el futuro y esto no implica limitaciones en cuanto a la libertad clínica del profesional.
Los profesionales y los consumidores son optimistas al respecto y la sociedad a la larga necesita que se creen unas condiciones favorables y concisas para los cuidados de la salud (15).
Se requieren unas estrategias basadas en una información adecuada en orden a:
— Generar una conciencia en cuanto a la salud y a su mantenimiento.
— Dar herramientas a los consumidores para poder negociar con los encargados de la salud.
— Aumentar la promoción de la PCBE y que esta mejore constantemente en rigor científico, calidad y difusión.
Se van viendo indicios de una profunda transformación en la administración, organizaciones, organismos oficiales se está observando una mejor evaluación de la efectividad y del coste que supone. Tenemos que llamar la atención hacia este tema y facilitar su desarrollo y aplicación para todos los profesionales, para la previsión y provisión de los cuidados bucodentales de los pacientes.
Correspondencia
Dra. Carmen Álvarez
Quesada
Departamento de
Odontología
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Europea CEES
Villaviciosa de Odon
Madrid 28670. v
Bibliografía
1. Shaugnessy AF, Slawson DC. Sacando el máximo partido a los artículos de Revisiones Clínicas: Una guía para lectores y autores. Am Family Phy, 1988, 5 (3): 130-136.
2. Guyatt GH. Guías para usuarios de la Literatura Médica. JAMA, 1996, 276, 1309-1315.
3. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Guías para usuarios de la Literatura Médica: I Cómo empezar. JAMA, 1993, 270: 2093-2095.
4. Pallie W, Carr DH. The McMaster Medical Education, Philosophy in Theory, Practice and Historical Perspective. Medical Teacher, 1987, 9 (1): 59-71.
5. Calatayud J. El Conocimiento Científico y los diseños de Investigación Clínica. En Tratado de Odontología. Bascones A. Ed. Smith Beecham S.A., 1998, Madrid.
6. Gómez de la Cámara A. Atención Sanitaria basada en la Evidencia. El Médico, 2000, 742: 36-40.
7. Karen R, Marbach JJ. Odontología basada en la evidencia: dolor facial muscular esquelético,:implicaciones clínicas. JADA, 1999, 2 (3): 38-48.
8. Reilly BM, Hart A, Evans AT. Evidence based medicine. a passing fancy on the future of primary care. Part II. Dis. Mon, 1998, 44 (8): 370-399.
9. Reilly BM, Hart A, Evans AT. La Medicina Basada en la Evidencia. Un nuevo enfoque para la docencia de la práctica de la medicina. El Examen Clínico racional. Evidence Based Medicine Working Group. JAMA, 1992, 268, 2420-2425.
10. Hornberger J, Wrote E. When to base clinical policies on observational versus randomized trial data. Am Inter Med, 1996. 127 (8): 697-703.
11. Goodman NW. Who will challenge evidence based medicina? J.R. Coll Physicians Lond, 1999, 33 (3): 249-251.
12. Durieux O, Rauaud O. From clinical guideliness to quality assurance, the experience of assistance publique hospitaux de Paris. Int J Qual health Care, 1997, 25 (9): 480-485.
13. Phillips PA, Kelly S, Best J. Implementing and sustaining evidence based clinical practice in Australia: The evidence based clinical practice research iniciative. J Evol Clin Pract, 1999, 5 (2): 163-168.
14. Oxman A, Cook DJ, Guyatt GH. Cómo utilizar una revisión de conjunto. JAMA, 1994, 272, 1367-1371.
15. Perrier A. Evidence based medicine and critical care.Schweiz Med Worchenschr, 1999, 129 (43): 1572-1582.
16. Maisonneuve H, Ojasoo T. From the life cycles of clinical evidence to the learning cure of clinical experience. J Evol Clin Pract, 1999. 5 (4): 417-421.
17. Bergman DA. Evidence based guideliness and critical pathways for quality improvement. Pediatrics, 1999, (103 81): 225-232.
18. Regan J.A. Will current clinical effectiveness encourage and facilitate practitioners to use evidence based practice for the benefit of their clients? J. Clin Nurs, 1998, 7 (3): 244-250.
19. Rodríguez del Castillo M. Tecnologías aplicadas a las bibliotecas de Ciencias de la salud. Un resumen de los últimos años. JANO, 2000, 58 (1345): 2260-2274.
20. Gunn IP. Evidence based practice research, poor review and publication.CRNA, 1998, 9 (4): 177-182.
21. Gunn IP. Evidence based clinical behaviour analysis, evidence based medicine and the Cochrane collaboration. J Behav Ther Exp Psychiatry, 1999, 30 (1): 1-14.
22. Tonelli MR. The philosophical limits of evidence based medicine. Acad Med, 1998, 73 (12): 1234-1240.
23. Kilger AS. Clinical practice guideliness and performance measures in ESRD. Am J. Kidney Dis, 1998, 32 (6): 173-176.
24. Larson EB. Evidence based medicine is translating evidence into a solution to the cost quality challenges facing medicine? JT.Comm Qual Improv, 1999, 25 89): 480-485.
25. Simpson LR, Knox GE. Strategies for developing and evidence based approach to perinatal care. MCN Am J Matern Child Nurs, 1999, 24 (3): 122-131.
26. Rohlin M, Petersson K, Svensater G. The malmö model: a problem based learning curriculum in undergraduate dental education. Eur J Dent Educ, 1998, 2 (3): 103-114.
27. Bader JD, Ismail AL. A primer on outcomes in dentistry. J Publiv Health Dent, 1999, 59 (3): 131-135.
28. García A. Gestión clínica y medicina basada en la evidencia precisan incentivos. Diario Médico, 2000.3: 21.
29. Caine C, Kenrick M. The role of clinical directorate managers in facilitating evidence based practice: a report of an exploratory study. J. Nurs Manag, 1997, 5 (3): 157-165.
30. Privitera MD. Evidence based medicine and antiepileptic drug. Epilepsia,1999, 40 (5): 547-556.
31. Etminn MN, Wright JM., Carleton B.C. Evidence based pharmacotherapy: a review of basic concepts and aplications in clinical practice. Ann Pharmacother, 1998, 32 (11). 1193-2000.
32. Hampton JR. Evidence based medicine, practicevariations and clinical freedom. J Evol Clin Pract, 1997, 3 (2): 123-131.
33. Sicsk JE. How are health care organizations using clinical guidelines? Health Aff, 1998, 17 (5): 91-109.
