23 de marzo de 2009

Dres. Ferrer. Director del Curso Superior de Oclusión, Disfunción y Rehabilitación Oral / Dra. Marcela Ferrer Molina. Licenciada en Odontología por la Universidad de Valencia. Máster de Ortodoncia por la Universidad Complutense de Madrid, con práctica en el Hospital San Rafael. Madrid

Este artículo se publica a título póstumo, ya que, desgraciadamente, su autor, el doctor D. Juan Luis Ferrer Ferrer, colaborador regional de Gaceta Dental en Valencia, falleció el pasado mes de julio.

Todos los días nos enfrentamos en el trabajo diario con el diagnóstico, la selección de la mejor opción de tratamiento y la selección del material más adecuado para satisfacer las necesidades de nuestros pacientes. Tradicionalmente estos problemas se resolvían a través de nuestra propia experiencia, consejos de expertos, cursos, informaciones comerciales, etc.

En el año 70, surgió el concepto de “medicina basada en la evidencia” en la que la solución al problema planteado, se obtiene tras seleccionar los datos más fiables de la revisión bibliográfica. Este mismo concepto ”Odontología basada en la evidencia” fue publicado por Zarb en el año 1994, en varias revistas, sobre todo la Journal Prosthetic Dentistry en las que describe la metodología para la obtención de los datos más fiables en la literatura bibliográfica mundial y en el momento actual.

Esta ciencia no ha hecho más que empezar y ya tiene su propia Sociedad Internacional y la publicación de la revista Odontología basada en la evidencia.

¿Cómo se obtiene el dato más fiable? El problema se replantea en forma de pregunta, la pregunta debe cubrir las expectativas que queremos abordar y a continuación se realiza una búsqueda bibliográfica en las bases de datos, por palabras clave, títulos de artículos, selección de resúmenes, estudios de metanálisis cuyo estudio nos aportará los datos más fiables que también siguen un orden jerárquico que, de mayor a menor, son:

1. Estudios longitudinales comparativos correctamente randomizados.

2. Estudios longitudinales comparativos no randomizados.

3. Estudios de cohorte.

4. Estudios comparativos.

5. Estudios retrospectivos.

6. Series de casos clínicos.

El problema en lo que respecta a la oclusión es que cuando hacemos su revisión bibliográfica, nos encontramos con una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría basados en el índice de Helkimo, bastante deficientes, una serie de estudios experimentales, la mayoría basados en la electromiografía de superficie, que de por sí ya es bastante inexacta, siendo estos estudios insuficientes e incluso contradictorios en algunos casos. Por último, los estudios sobre series de casos clínicos no existen la mayoría de la veces, normalmente se trata de casos aislados con poca validación científica. Si hacemos esa misma revisión en prótesis, nos encontramos con una serie de teorías filosofícas de las cuales la más importante figura en el cuadro I, ninguna de estas teorías se basa en investigaciones científicas que respalden dichas hipótesis, por lo que se han quedado en meras opiniones de sus autores. Es más, el paso del tiempo ha demostrado que los principios en los que se apoyan la mayoría son absurdos, sobre todo por el excesivo dogmatismo que postulan, sin respetar que en biología la variación es la norma y no la excepción.

Si los estudios epidemiológicos son deficientes, la experimentación es escasa y confusa, y la investigación clínica es corta y de casos aislados, y si añadimos que los parámetros que definen la oclusión fisiológica tanto en Ortodoncia como en Prótesis tampoco son correctos, no es de extrañar que el tema de la oclusión y su relación con la disfunción haya generado una gran confusión. Hasta el extremo de que si hubo escuelas como la Gnathologica que atribuyen a la oclusión el papel de causa-efecto de toda la patología oclusal, hoy en día hay autores que niegan cualquier participación de la oclusión en la disfunción.

No nos parece mal que haya opiniones diferentes, lo que consideramos incorrecto es que, tanto defensores como detractores, atribuyan a sus opiniones la calificación de “basadas en la evidencia” sin pruebas concluyentes.

En la oclusión, como en el resto de ciencias biológicas, necesitamos una filosofía de trabajo. Esa filosofía no puede basarse en teorías ni opiniones más o menos atractivas, los principios básicos de dicha filosofía deben ser la prevención y control de la enfermedad oclusal. Recordando al gran filósofo Popper en su libro La lógica de la investigación científica que nos dice que toda ciencia se compone de un núcleo y una envoltura, y que el núcleo es lo que tiene que ser lo suficientemente sólido para resistir toda clase de ataques y críticas.

El núcleo de la ciencia de la oclusión es el estudio de las fuerzas y de sus efectos y en esos principios debe basarse la filosofía de trabajo. Las fuerzas de la oclusión son originadas por los músculos y ambas ATM y los dientes las reciben.

Las fuerzas de la oclusión han sido estudiadas a lo largo de la historia en modelos simples como el de Gisi, que sobre cráneos de madera clavaba clavos y ponía gomas en la misma dirección en la que van los músculos, para analizar los vectores de carga. También han sido estudiados en modelos matemáticos y actualmente en modelos de elementos finitos (Figura 2).

Desde los modelos más sencillos a los más complejos, los resultados siempre han sido los mismos: el sistema se comporta como una palanca de Clase III (Figura 3) en la cual podemos ver el fulcro a nivel de ambas ATM, la potencia a nivel de los molares y la resistencia a nivel del frente incisivo. De tal forma que la máxima potencia la podamos aplicar a nivel de los molares, que es la zona más próxima a los músculos potentes de la masticación.

A medida que esa fuerza la trasladamos hacia adelante, esa potencia va disminuyendo hasta el extremo de que a nivel de los incisivos es ocho o nueve veces menor que a nivel de los molares (Figura 4).

Ahora bien, de la fuerza que aplicamos en los incisivos, la mitad es dirigida y absorbida por ambas ATM Por el contrario a medida que desplazamos las cargas hacia atrás, vamos aumentando la potencia y disminuyendo las cargas en ambas ATM (Figura 5). Por lo tanto, sabiendo cómo funciona el sistema, el papel del odontólogo respecto a la oclusión, ya sea generalista o especialista, es el control de las cargas a nivel de ambas ATM, control de las cargas a nivel muscular y control de las cargas a nivel dental (Figura 6), teniendo en cuenta que con nuestros tratamientos podemos eliminar sobrecargas o por el contrario sobrecargar los dientes anteriores, posteriores, o una o ambas ATM.

El análisis y control de las cargas lo hacemos con nuestra ficha de análisis oclusal (Figura 7) en la que los determinantes fisiológicos de la oclusión, a saber: posición condilar, dimensión vertical, estabilidad mandibular, guía anterior, plano oclusal y curvas de compensación y estética son evaluados desde el punto de vista clínico, en la columna de la derecha, y geométrico, en la columna de la izquierda de la ficha. Si la posición condilar es fisiológica, la dimensión vertical es la adecuada, los molares paran el cierre con el suficiente número de apoyos en ambos lados, la guía anterior dirige las excéntricas y tiene buena capacidad de corte, el plano oclusal no interfiere en la función de la guía y además hay una estética razonablemente buena, no importa si el paciente es Clase II o Clase III o si la relación céntrica es coincidente o no con la máxima intercuspidación, estamos en presencia de una oclusión fisiológica. Por el contrario, cuando la posición condilar es patológica, la dimensión vertical inadecuada, existe malposición, ausencia de dientes, prematuridades o interferencia de molares, que originan inestabilidad, la guía anterior no cumple con las funciones que le son propias, el plano oclusal no deja funcionar la guía correctamente o la estética está comprometida, tenemos una oclusión patológica.

Las indicaciones de tratamiento, así como el plan de tratamiento, dependen del diagnóstico clínico. Por lo tanto la exploración clínica es lo primero que vamos a realizar siguiendo el orden de la ficha, en la columna de la derecha, y lo primero que nos interesa saber, dada la gran diferencia en la capacidad de carga, es si las ATM están sanas o son patológicas ya que los protocolos de diagnóstico y tratamiento son muy diferentes.

Desde el punto de vista clínico, nosotros hablamos de POSICIÓN CONDILAR y distinguimos tres situaciones muy diferentes, a saber: posición condilar fisiológica, posición condilar patológica con ATM sana y posición condilar patológica con ATM patológica (Figura 8) .

Cada situación es diferente y tiene su protocolo de diagnóstico y tratamiento. Dada la extensión del tema, será objeto de estudio junto con el resto de determinantes fisiológicos de un estudio más amplio.

El análisis de los modelos montados sin saliva ni lengua, es de gran ayuda, pues, entre otras cosas, nos permite mediante las técnicas de sustracción (tallado) y adición (encerado) visualizar y predeterminar los resultados de los tratamientos.

El orden establecido en la ficha de análisis, permite que al retirar las ceras de montaje del articulador y hacer que los modelos establezcan el primer contacto, anotemos los valores de cada determinante. Primero (Figura 9) en relación céntrica, a continuación liberamos los ejes condilares y llevamos los modelos a su máxima intercuspidación, anotando las discrepancias geométricas a nivel condilar, a nivel muscular, en el pin incisal, a nivel de sectores posteriores, a nivel de la guía anterior y en el plano de oclusión (Figura 10).

En muchos casos vamos a comprobar que existe una correlación entre las discrepancias geométricas y los hallazgos clínicos, en otros casos vamos a comprobar la ausencia de dicha correlación hasta el extremo que podemos ver casos con patología oclusal evidente sin la presencia de discrepancias geométricas y viceversa, casos de patología oclusal con discrepancias geométricas significativas. Esto dependerá entre otras cosas del grado de adaptación que como sabemos es individual.