Vázquez André M.L. Unidad de Salud Bucodental. Centro de Salud La Jota. Carrasco. / López Gómez L. Unidad de Hematología. Hosp. Royo Villanova. Zaragoza.
Diariamente se nos presentan en las consultas odontoestomatológicas pacientes que se encuentran sometidos a tratamiento antitrombótico (bien con antiagregantes o con anticoagulantes).
La naturaleza del problema que acarrean consigo conlleva un incremento del riesgo trombótico si suspendemos dicho tratamiento y un aumento del riesgo hemorrágico durante la intervención dental en caso de no suspenderlo. A nuestro juicio se debe resolver esta disyuntiva con una serie de normas generales aplicables a cada caso y basándose en los conocimientos fisiológicos, farmacocinéticos y farmacodinámicos, además de otros factores que se expondrán.
En la actualidad, no existe un consenso acotado de forma clara respecto al manejo perioperatorio de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es intentar proponer actuaciones para estas situaciones estableciendo unas pautas prácticas adecuadas.
Para llegar a dichas pautas de actuación ante estas situaciones debemos analizar diferentes factores:
1. Riesgo trombótico en ausencia de tratamiento.
2. Riesgo hemorrágico por la no retirada de la medicación.
3. Riesgo hemorrágico o trombótico por la retirada parcial o el empleo de otros antitrombóticos.
4. Consecuencias de potenciales tromboembolismos o hemorragias
5. Preferencias del paciente.
Pasamos a continuación a comentar las pautas más apropiadas para llevar a cabo en los pacientes con los diversos tratamientos antitrombóticos, especialmente en tratamiento con anticoagulante oral (TAO) tipo Sintrom® (el más empleado en nuestro medio), Warfarina o similares:
— Después de suspender el Sintrom® (acenocumarol) la mayoria de los pacientes alcanzaría un INR (Razón normalizada internacional: [TPaciente/TP control]ISI) menor de 1,5 en unas 48 h (>50% de Act. de Protrombina) que sería suficiente para realizar una intervención odontoestomatológica segura. En el caso de la Warfarina, deberíamos esperar 3-4 días tras la supresión por sus características farmacocinéticas.
— Posteriormente, una vez reanudado el TAO (el mismo día de la intervención salvo cuestión evidente de hemorragia intensa), en 48 h el paciente alcanzará el rango terapéutico de su TAO en sangre en el caso del Sintrom y en 3-4 días si se trata de Warfarina.
— Estimamos que la sola interrupción del TAO conlleva una exposición a riesgo trombótico equivalente a 2 días sin anticoagulación que podría reducirse con el empleo de heparinas. Dado que se necesita un estado de coagulación normal o casi normal durante algunas de las cirugías que realizamos habitualmente, algún riesgo de tromboembolismo es inevitable.
Tal y como hemos dicho, la actitud terapéutica es discutible. Para exodoncias hay autores que recomiendan comprobar que en los días previos los niveles sanguíneos del TAO no se encuentren por encima del rango establecido previamente y no suspender el TAO. Posteriormente irrigar la zona con antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (Amchafibrin) durante unos 2 minutos cada 6 h varios días, además de medidas de hemostasia local.
No obstante, la pauta que usamos en nuestro medio es la siguiente:
— Suspender el Sintrom® los dos días previos a la intervención (en los pacientes con rango de INR alto es preferible 3 días para alcanzar un INR de seguridad en el momento de la intervención). Si se toma Warfarina, se suspenderá 3 o 4 días antes.
— Podríamos comprobar el INR el día de la intervención o el día anterior y si el INR está alto, retrasar la intervención o administrar vitamina K a dosis bajas (por ejemplo, 2 mg), vía subcutánea, en función del tipo de cirugía que realicemos.
— Reanudar el Sintrom® o la Warfarina el mismo día de la intervención si es posible y realizar una hemostasia local adecuada.
— Sólo administraremos heparina de bajo peso molecular cada 24 h SC a dosis profilácticas de alto riesgo (en general 4.000-5.000 UI, según la molécula) en pacientes en TAO y con riesgo elevado de trombosis: trombosis venosa profunda recurrente, pacientes con trombofilia, prótesis mecánica de alto riesgo, cardiopatía con alto riesgo embolígeno (por ejemplo, fibrilación auricular con historia de embolismo o múltiples factores de riesgo). En caso de tromboembolismo en los 3 últimos meses o embolismo arterial reciente es conveniente retrasar la intervención o valorar dosis terapéuticas de heparina si fuera imprescindible. En todos los casos deberíamos comenzar con la heparina de bajo peso molecular preoperatoriamente con la última dosis 6-12 h antes de la intervención (por ejemplo, la tarde anterior si vamos a intervenir por la mañana o la misma mañana si la intervención es por la tarde) y continuar solapándonos con TAO hasta que se alcance o se estime que se ha alcanzado un INR en rango terapéutico.
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Se aconseja una buena comunicación con el especialista que controla el tratamiento anticoagulante, o en su defecto, con su médico de Atención Primaria, para valorar el riesgo que dicho cambio pueda suponer para el paciente en función de su patología y minimizar la problemática en el improbable caso de una complicación trombótica o hemorrágica.
A continuación exponemos los esquemas de profilaxis TVP/TEP (trombosis venosa profunda/tromboembolismo pulmonar) en pacientes con TAO con Sintrom» para exodoncias realizadas por la mañana o por la tarde empleando enoxaparina (Clexane®) como heparina de bajo peso molecular (ver tablas 1 y 2).
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