Dr. Joaquín García Rodríguez. Práctica privada en Implantes y Periodoncia en Algeciras (Cádiz) / Dr. Vicente Fornés Ortuño. Practica privada en Prostodoncia, Gandía (Valencia) / Dr. Mateo Marín Gavilán. Práctica privada en Prostodoncia, Algeciras (Cádiz). / D. Rubén Albiñana. Protésico Dental, Ondara (Alicante).
En los últimos años, el paciente implantológico es cada vez más exigente.
Introducción
Hace 10 años tenía asumido que debía afrontar un periodo de cicatrización de 3 a 6 meses. Hoy la mayoría no admite esa espera. Circunstancia que nos lleva a introducir nuevas variantes y asumir nuevos retos.
Para solucionar el deseo de los pacientes de llevar prótesis durante el tiempo de cicatrización (de 3 a 6 meses), disponemos de varias posibilidades:
— Prótesis removibles.
• A favor: tiene una buena estética.
• En contra: son incómodas de utilizar, presentan dificultad masticatoria y fonética, también tiene efectos nocivos, sobre los implantes y tejidos periimplantarios por compresión de la mucosa ya que dificulta el aporte sanguíneo que llega a través del periostio a la herida.v
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— Implantes transicionales.
• A favor: utilizamos una prótesis fija.
• En contra: motivos económicos (encarece el tratamiento). Necesitamos tener suficiente espacio entre implantes. El riesgo es que nos dañen los implantes definitivos.
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— Implantes con carga inmediata.
• A favor: prótesis fija. Nos ayuda a modelar los tejidos blandos desde la misma cirugía, consiguiendo un mejor perfil de emergencia en la prótesis definitiva. No existe compresión de la mucosa periimplantaria.
• En contra: hay más riesgo de fracaso. No existen muchos estudios a largo plazo. (Nosotros creemos que haciendo una buena selección del caso el índice de fracaso es similar a los implantes con periodo de reposo.)
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Como ejemplo, un caso práctico:
Un paciente periodontal avanzado con movilidad grado 2. En el sector antero superior se le realizan extracciones; en los mismos alvéolos, con uso de expansores y sin utilizar fresas respetando la cortical interna alveolar y las papilas interdentarias, se insertan los implantes y se colocan prótesis fijas transicionales de resina en la misma sesión. Es decir, implantes postextracion con carga inmediata, sin utilizar ni sutura ni fresas.
En el año 1997 cuando describimos la técnica para expansión ósea con expansores a rosca microdent, hacíamos hincapié en NO levantar colgajos: mucho menos descargas laterales. Lo importante era no despegar el periostio del hueso, ya que dejábamos al hueso sin aporte sanguíneo durante un tiempo, y a la vez que hacíamos incisiones pequeñas observábamos que no había pérdida de hueso. Además el paciente presentaba un postoperatorio más favorable. Esta misma técnica es la que hemos aplicado en este caso, en el que no sólo no se pierde hueso, sino que se mantienen las papilas.
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Palabras clave
Expansores atraunáticos rosca MICRODENT. Implantes postextraccion. Carga inmediata.
Caso clínico
Paciente de 72 años. En 1994 le insertamos 6 implantes en el maxilar superior en zona premolar y molar. Tras 5 años sin revisión voluntaria, acude a la consulta presentando enfermedad periodontal avanzada con abundante sangrado y movilidad en la zona de 13 al 23. Tras tomar modelos de estudio y obtener una ortopantomografía, realizamos un análisis de la zona. Destacaba el buen estado de los implantes, aunque era visible el problema periodontal que afectaba a los dientes 13 al 23.
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Tras un estudio detallado y aun viendo no es un paciente favorable a la carga inmediata —Tipo de hueso D4—, evaluamos posibilidades y aceptamos hacer carga inmediata, ya que íbamos a fijar los implantes en la cortical alveolar. De esta forma se hizo realidad la demanda del paciente: no salir de la consulta sin prótesis fijas ya que no tolera las prótesis removibles.
Le proponemos realizar extracciones, inserción de implantes y colocación de prótesis transaccionales fijas de resina sobre los implantes.
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Fase quirúrgica
Antes de la cirugía con los modelos de estudio realizamos unos provisionales de resina preparados como si fuera para una prótesis fija convencional.
Comenzamos con la extracción cuidadosa de los dientes 13 al 23, intentando respetar la cortical interna del alveolo y las papilas interdentarias. Esta estrategia se argumenta por la edad del paciente. Al ser el maxilar superior, encontrar un hueso tipo 4, y si respetamos esta cortical nos va ayudar a conseguir una buena retención primaria y alta estabilidad.
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Tras la extracción realizamos un curetaje del alveolo, con el fin de eliminar cualquier resto de tejido de granulación de los alveolos.
Para preparar el lecho del implante, utilizaremos los expansores atraumáticos a rosca microdent. Comenzamos con el amarillo, dejando actuar 30 segundos cada expansor. En la zona 13-11-21-23 llegamos hasta el expansor verde, ya que vamos a insertar implantes de 5mm. de diámetro. En la zona 12- 22 utilizamos hasta el expansor azul, colocando implantes de 3,75 mm de diámetro. Una vez utilizados los expansores, pasamos la terraja, antes de colocar los implantes.
Insertamos implantes microdent de 5-14 mm. En 13-11-21-23, y de 3,75-14 en 12-22. Al no utilizar fresas, no destruimos la cortical alveolar interna y a pesar de ser un hueso tipo D4 logramos una buena retención primaria, ya que los implantes han sido fijados a la cortical alveolar.
Una vez terminada la cirugía, pasamos a la adaptación de la prótesis transicional. Comenzamos colocando los aditamentos para prótesis de carga inmediata de Microdent. El proceso continúa con la adaptación de los provisionales, abriendo una chimenea para permitir la salida del tornillo largo. Una vez adaptado el provisional, abordamos un rebasado con acrílico provisional, esperando hasta terminar el fraguado. En ese momento procedemos a desmontar los tornillos largos de los provisionales, los aditamentos quedan unidos a la prótesis de resina.
Las prótesis pasan a manos del protésico, para que una vez adaptadas, actúen como modelador gingival, obteniendo el perfil de emergencia deseado.
Sustituimos los tornillos largos por unos estándar de prótesis e instalamos la prótesis en boca. Realizamos una ortopantomografía a fin de comprobar el buen ajuste de la prótesis sobre los implantes. Una vez solucionados los problemas de ajuste de la prótesis sobre los implantes, pasamos a comprobar la oclusión. El paciente sale del gabinete dental con las prótesis puestas. Se le recomienda dieta blanda y que acuda a revisión a los dos días.
A los dos días acude a revisión. La paciente refiere que no ha necesitado tomar ningún analgésico y en la exploración no aparece ningún signo de inflamación. Se establece un calendario de revisiones: la primera al mes, una segunda a los cuatro meses para comenzar la elaboración de las prótesis definitivas.
La inserción de los implantes con gran retención primaria y la posterior ferulizacion con la prótesis fija transicional da como resultado una alta estabilidad. Al someter esta estructura a una carga progresiva producimos una cicatrización activa y funcional del hueso y los tejidos blandos.
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Fase protésica
A los cuatro meses la normalidad era absoluta. Es más, a los veinte días, el paciente seguía una dieta normal. Desmontamos las prótesis. Nos encontramos los implantes osteointegrados y las papilas conservadas. Es el resultado siempre deseado. Pasamos a la técnica habitual de realización de prótesis sobre implantes.
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Discusión
Los implantes postextraccion han tenido muchos detractores en los últimos años. Nosotros creemos que están indicados, junto con las prótesis inmediatas transicionales fijas, en casos como este y sobre todo en el sector anterior, donde no queremos perder hueso y necesitamos mantener las papilas ya que la estética es fundamental.
El uso de los implantes con carga inmediata fue ampliamente discutido durante el Congreso Mundial de la SEI de Barcelona en 2002, llegando a un acuerdo en lo referente a las características que deben de presentar los pacientes para que se pueden someter a carga inmediata. Esta técnica o estrategia dio lugar al CONSENSO DE BARCELONA.
En este caso, hemos superado la deficiente calidad de hueso (D4), respetando la cortical interna del alveolo, utilizando los expansores Microdent y sin utilizar fresas por lo que no hemos perdido nada de hueso.
Para la elaboración de la prótesis transicional, hemos utilizado una técnica desarrollada por nosotros en colaboración con Microdent. Una técnica que nos permite la elaboración y colocación de la prótesis, con suma facilidad en el mismo gabinete dental, con la ayuda del protésico.
En lo referente a los tejidos blandos, no hemos hecho incisiones ni levantado colgajos. Hemos preservado las papilas y en ningún momento se ha comprometido el aporte sanguíneo que llega al hueso a través del periostio. Esto se traduce en que no hay pérdidas de hueso y un postoperatorio sin molestias ni inflamación.
El resultado estético obtenido es la consecuencia de una cirugía conservadora, poco agresiva y respetuosa con los tejidos blandos y el hueso.
