Dr. J. Alberto Gorosabel. Médico odontólogo Práctica privada en Bergara. Guipúzcoa

Introducción
En los años ochenta la implantología centraba su atención en el restablecimiento de la función; en la actualidad, si esto no está unido a un buen resultado estético, el tratamiento no se puede considerar exitoso. La utilización de los implantes para rehabilitar zonas edéntulas en la zona anterior del maxilar y su posterior rehabilitación es un tratamiento predecible, convirtiéndose en una alternativa a los procedimientos clásicos.

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones es uno de los tratamientos más complejos a los que nos podemos enfrentar, pues no sólo hay que conformar la corona en cuanto a contorno, color y textura, sino que también la encía debe estar en simetría y armonía con los tejidos adyacentes.

Las pérdidas óseas en altura y espesor, la proximidad de las piezas dentarias adyacentes y el tratamiento que demos a los tejidos blandos periimplantarios serán factores que condicionarán un buen resultado estético y funcional del caso.

Barzilay I. divide los implantes postextracción en tres grupos:
— Implantes inmediatos postextracción son aquellos que se colocan en el alveolo residual inmediatamente después de la extracción, teniendo como ventaja fundamental la reducción del tiempo de tratamiento y la menor reabsorción ósea del alveolo residual. Estarán contraindicados cuando nos encontremos con un proceso infeccioso agudo y la falta de estabilidad primaria del implante.
— Implantes diferidos postextracción son los colocados a las 8-10 semanas de la exodoncia, indicados cuando concurran las contraindicaciones anteriores y cuando se precisa conseguir mayor espesor de encía queratinizada.
— Implantes de inserción tardía serán los que coloquemos a partir de los tres meses de la extracción.

Garber D. clasifica las zonas postextracción en tres tipos:
• Clase I. Existencia de un alveolo residual con buen potencial de regeneración, con pérdida ósea menor de 5 mm por vestibular.
• Clase II. Con defecto o pérdida mayor de 5 mm, en el que se colocará el implante realizando regeneración ósea del defecto en la misma intervención. El caso que nos ocupa estaría dentro de esta clase.
• Clase III. En la que hay mayor pérdida ósea, quedando la mayor parte de la raíz expuesta. Se deberá regenerar antes la zona y diferir la colocación del implante.

Exposición del caso
Paciente de 35 años que acude a consulta refiriendo inflamación y movilidad en el incisivo central izquierdo. En la imagen radiográfica apreciamos imagen radiolúcida por mesial de la raíz; a la exploración, movilidad grado I-II, y en mucosa vestibular un enrojecimiento con signos de inflamación que nos hace sospechar fractura radicular (Figuras 1 y 2). Se le informa al paciente de las distintas opciones restaurativas y se opta, como plan de tratamiento, por sustituir el diente por una prótesis implantosoportada. La opción de colocar el implante de forma inmediata se valorará en el momento de la exodoncia dependiendo de la pérdida ósea a regenerar.

Se realiza la exodoncia de la forma más atraumática posible con el fin de evitar lesionar la tabla ósea vestibular y para ello nos ayudamos de una lima de endodoncia para terminar de extraer el resto radicular (Figura 3).

A la vista del defecto óseo encontrado (Figura 4), se considera la posibilidad de colocar el implante regenerando el defecto con plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) y hueso autólogo.

Se utiliza un implante de plataforma ancha (5,5 mm) de 4,5-15 mm (BTI Implant System).

Considero que por su plataforma ancha es el implante adecuado para obtener una buena estabilidad en la parte coronal del implante, ya que ocupará el espacio del alveolo postextracción y nos ayudará a obtener un adecuado perfil de emergencia en la fase protética (Figura 5). Además, en este caso, el implante tiene 15 mm de longitud por lo que obtendremos una buena estabilidad, condición indispensable para el éxito de la oseointegración.

Otra característica importante a tener en cuenta en estos implantes es su superficie bioactiva.

Siempre realizamos nuestras cirugías utilizando PRGF ya que sabemos que está directamente relacionado con la osteoinducción; la regeneración ósea es estimulada por las proteínas inductivas contenidas en el PRGF, que aceleran la neoformación ósea, al desencadenarse una respuesta celular aumentada.

La superficie de los implantes BTI por su porosidad y rugosidad tienen una buena humectabilidad (Figura 6), y siendo su capacidad adhesiva una de las propiedades del PRGF, proporciona un recubrimiento estable en la superficie del implante, creándose puentes de fibrina, con efecto osteoconductor, que a su vez proporcionan una matriz que guiará la deposición de hueso.

El procedimiento utilizado consiste en la extracción de 20-30 cc de sangre. Se procesa siguiendo el protocolo PRGF System (BTI Biotechnology Institute, S.L.).

El implante se humecta con PRGF antes de su colocación en el alveolo (Figura 6) y, utilizando una jeringa, se rellena el alveolo donde se insertará el implante previamente impregnado. La fracción de plasma empleada es la más rica en factores, que es la inmediatamente superior a los hematíes.

Posteriormente se mezcla el PRGF con hueso recogido durante el fresado, que en este caso es suficiente, con el que se rellena el defecto óseo, cubriendo las espiras expuestas (Figura 7), para posteriormente cubrirlo con un coágulo de fibrina a modo de membrana (Figura 8). Comprobamos el ajuste del tapón de cierre y suturamos con monofilamento de 6/0 (Figuras 9 y 10). En las Figuras 10, 12 y 13 podemos comprobar la evolución de la cicatrización: el intervalo entre las figuras 10 o 12, fotos tomadas el día de la intervención, y la Figura 13, es tan sólo de tres días.

En el mismo momento de la cirugía colocamos una férula termoadaptable con un diente de resina que nos sirve como provisional durante el periodo de oseointegración y acondicionamiento de tejidos; férula que iremos renovando y modificando según las circunstancias (Figuras 11, 12, 13 y 14).

A los seis meses, realizamos la segunda cirugía abriendo un colgajo no muy amplio, sin descargas, pero lo suficientemente amplio como para comprobar que la regeneración ósea conseguida alrededor de la cabeza del implante es óptima (Figuras 15 y 16). Colocamos el pilar de cicatrización (Figuras 17 y 18) y suturamos, para tomar impresión aún con los tejidos inmaduros, a la semana, con el fin de realizar y utilizar un provisional (Figuras 19 y 20), para que nos ayude desde los primeros días a conformar adecuadamente la encía y la formación de papilas (Figuras 19, 20, 21 y 22).


Se puede utilizar también un procedimiento de toma directa de impresiones en el momento en que se coloca el implante, y así se tiene preparado para el momento de la segunda fase un provisional sobre un cilindro provisional, que guiará la cicatrización de la encía en esta etapa. En este caso, se realizan pequeñas gingivectomías y gingivoplastias para conseguir dicho fin (Figura 21). En la Figura 22 vemos el contorno gingival y de papilas que se consigue alrededor del provisional.
En cuanto a la formación de papila, Tarnow, Mgnr y Fletcher, en un estudio publicado en 1992, concluyen que si la distancia entre el punto de contacto y el hueso interproximal es de 5 mm o menos, se obtiene regeneración en el 100 por cien de los casos. Si esa distancia es de 6 mm, el porcentaje baja a un 56 por ciento, y si es de 7 mm, a un 26 por ciento. En las Figuras 23 y 24 vemos cómo se va conformando la papila.

Cuando consideramos que, gracias al provisional, se ha conformado la papila y la encía de forma adecuada (Figuras 22 y 24), confeccionamos un “coping de impresión individualizado”, que nos reproducirá exactamente los perfiles de emergencia conseguidos con el provisional.

Confección del coping de impresión individualizado
Después de colocar la réplica del implante sobre el provisional retirado de la boca, tomamos una llave de silicona, retiramos el provisional colocando en su lugar un coping de impresión de plataforma ancha e inyectaremos resina autopolimerizable que nos duplicará exactamente la forma y la emergencia del provisional (Figuras 28 y 29).

Para la prótesis definitiva utilizamos un pilar ceramizado con el que obtenemos y reproducimos el perfil de emergencia que teníamos con el provisional. Dejamos el hombro yuxtagingival o ligeramente infragingival, minimizando así las posibles mucositis que se pudieran generar por restos de cemento debajo de la encía a la hora del cementado. Al tener el hombro de la preparación fácilmente localizado podremos retirar el cemento excedente con más facilidad. Si se produjera una retracción de la encía, al ser el hombro ceramizado, no afectaría prácticamente a la estética.

Atornillamos el pilar al implante con un tornillo de oro de cabeza cuadrada (B.T.I. Implant System) con un torque de 30 Nw, comprobaremos ajustes (Figura 31) y cementaremos la corona definitiva de porcelana con un cemento provisorio (Figuras 28, 29 y 30).

Conclusiones
A pesar de ser tratamientos complejos las rehabilitaciones de zonas edéntulas en sectores anteriores, son tratamientos predecibles, teniendo en cuenta una adecuada elección y posicionamiento de las fijaciones y una buena elección y utilización de los pilares en la fase protética.

El conocimiento de las distintas técnicas de regeneración, tanto de tejidos duros como blandos, ayudarán a la consecución de resultados aceptables; y dados los efectos beneficiosos de los factores de crecimiento, asociar PRGF a la colocación de los implantes, contribuirá a que la regeneración ósea sea más eficaz y rápida.

Correspondencia
drgorosabel@euskalnet.net v

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