Férula de avance mandibular: tratamiento auxiliar de apnea y ronquido

Introducción
La Roncopatía debe ser considerada como una enfermedad y no como un acontecimiento normal en la vida de las personas como fue considerada durante muchos años. La importancia patológica varía desde el ronquido simple hasta el SAS (Síndrome de Apnea del Sueño).

En todos los casos se trata de un grado mayor o menor de obstrucción respiratoria con la correspondiente asfixia crónica.El apnea del sueño es un trastorno grave mucho más común de lo que se cree y que en algunos casos puede causar la muerte. Descrito por primera vez en 1965, el apnea “es un trastorno respiratorio caracterizado por breves interrupciones de la respiración durante el sueño”. Su nombre deriva de la palabra griega “apnea”, que significa “falta de respiración”.
Durante cualquier noche, la persona con apnea del sueño puede tener 30 o más pausas respiratorias o “apneas” por hora. Esas pausas respiratorias casi siempre van acompañadas de ronquidos, aunque no todas las personas que roncan padecen la enfermedad. El apnea del sueño también puede caracterizarse por una sensación de asfixia que se soluciona cuando la persona se despierta.
El tratamiento en estos trastornos es variable, dependiendo del tipo y la severidad de la apnea, algunas opciones de tratamiento van desde tratamientos conservadores como son pérdida de peso, postura adecuada al dormir, uso de aparatología oral, terapia médica, empleo de dispositivos complejos (CPAP), hasta tratamiento quirúrgico como la traqueotomía o la uvulopalatofaringoplastia.
Desde la década pasada, el interés en el uso de aparatos intraorales para tratar el ronquido y la apnea del sueño ha ido en incremento, las pruebas clínicas han demostrado que los aparatos dentales tienen una efectividad de un 90 por ciento y son bien aceptados por el paciente.
Trastornos del sueno asociados a la respiración
El ronquido
El ronquido es considerado como una alteración del sueño, que se presenta con más frecuencia en hombres que en mujeres, en más del 30 por ciento de la población principalmente, en adultos mayores de 30 años. Alrededor del 45 por ciento de los adultos normales roncan al menos ocasionalmente (ronquido primario), y el 25 por ciento son roncadores habituales.
Se ha encontrado asociado a los trastornos del sueño, la obesidad, la ingesta de alcohol, y el consumo de tabaco.
El ruido producido durante los ronquidos es el resultado de turbulencias del aire y vibración de los tejidos de la faringe y paladar al paso del aire a través de una vía aérea parcialmente obstruida durante el sueño. Esta obstrucción parcial es el resultado de la posición corporal y la pérdida de actividad de los músculos que mantienen permeable la faringe al paso del aire durante el sueño.

Causas del ronquido
Esta alteración puede presentarse por diversas causas:
• El excesivo abultamiento de los tejidos del cuello.
• En individuos obesos la obstrucción del aire es atribuida al abultamiento de los tejidos del cuello.
• El tamaño del paladar, la úvula y la mandíbula. Si la úvula es grande y el paladar largo, pueden estrechar la abertura entre la nariz y la garganta.
• La hipertrofia de amígdalas y adenoides comúnmente produce ronquido en los niños.
• Disminución del tono muscular durante el sueño.
• Obstrucción nasal.

Síndrome de pnea del sueño
El síndrome de apnea del sueño fue descrito en 1965 por Gastaut como un trastorno asociado a la cesación repetitiva de la respiración durante el sueño. Es diagnosticada cuando el ronquido es interrumpido por episodios de obstrucción completa en la respiración. Los ronquidos que acompañan a la apnea del sueño son generalmente muy intensos, se presentan en series de tres a cinco y cada serie de ronquidos se separa por una apnea.

Tipos de apnea
Hay dos tipos de apnea del sueño: el apnea central y el apnea obstructivo.
1. Apnea central.
El apnea central involucra al sistema nervioso y es mucho más rara.
Los músculos respiratorios, principalmente el diafragma (músculo que separa el pecho de la cavidad abdominal y que permite la salida y entrada de aire a los pulmones), deja de tener movimiento al recibir señales confusas del cerebro, las señales pueden ser interrumpidas y no producirse la respiración.
2. Apnea obstructiva.
Este tipo de apnea es la más común y ocurre cuando la garganta es obstruida y no puede entrar ni salir el aire ni de la nariz ni de la boca de la persona, la obstrucción está dada por el colapso de la vía aérea evitando la entrada de oxígeno.

Causas del apnea del sueño
La obstrucción es causada por una pérdida anormal de tono produciendo un colapso de las vías aéreas en forma completa (apnea) o en forma parcial (hipoapnea). El diafragma continúa contrayéndose progresivamente con más fuerza, hasta que la persona se despierta y la respiración normal se reanuda. Estos episodios son acompañados por hipoxia, cambios de presión sanguínea y ronquidos pronunciados.
Durante el sueño los músculos se relajan, incluso los músculos que participan en la respiración. En la mayoría de las personas este proceso normal no causa problemas, pero por razones anatómicas o estructurales, los músculos del paladar blando y la úvula se relajan, los músculos de la lengua pierden tonicidad, por lo que se va hacia la orofaringe obstruyendo la vía respiratoria provocando una respiración difícil y ruidosa, ya que mientras más fuerte trata el roncador de respirar, la obstrucción es mayor.
Cuando el colapso de las paredes de la vía respiratoria bloquea totalmente el canal, la respiración se detiene y baja el oxígeno en la sangre; el corazón tiene que trabajar más fuerte y la presión arterial sube, para que circule la sangre. La obstrucción de la vía respiratoria no se abre hasta que el nivel de oxígeno en el cerebro disminuye lo suficiente. La lengua entonces regresa a una posición más normal y el sellado de la vía respiratoria se rompe, usualmente con sonido de sofocamiento o ahogo. Las personas con apnea del sueño dejan de respirar cuando están durmiendo. El dato principal es el ronquido fuerte que se presenta diariamente. Existe un patrón particular de ronquido interrumpido por pausas y seguido de ruidos jadeantes, esto indica que la persona que está durmiendo, deja de respirar intermitentemente.

Efectos del apnea del sueño
Algunas personas dejan de respirar tres cuartas partes del tiempo que están dormidas. Los pacientes que tienen apnea no respiran adecuadamente durante el sueño, por lo cual no reciben suficiente oxígeno y tiene un sueño de mala calidad, alterando la vida diaria del paciente no logrando llegar a niveles profundos de sueño, ya que su organismo no se lo permite por la falta de oxigenación, resultando en una falta de descanso que ocasiona serias consecuencias como son:

• Sueño poco reparador o de mala calidad.
• Ronquidos fuertes y despertar constante durante el sueño.
• Cansancio y fatigas crónicas.
• Somnolencia diurna excesiva.
• Puede ser la causa de accidentes de tránsito y en el trabajo.
• Disminución de las capacidades de la persona en su trabajo.
• Dolor de cabeza matutino.
• Náuseas, como resultado de la retención nocturna de CO2.
• Depresión, irritabilidad, alteraciones de la función sexual y dificultad para aprender y recordar.
• Se cree que contribuye a elevar la presión arterial. (Aunque no se sabe a ciencia cierta si hay una relación de causa efecto, se estima que hasta el 50 por ciento de los pacientes con apnea presentan presión arterial alta.)
• Aumenta el riesgo de ataques al corazón y derrames cerebrales.

Diagnóstico
Tanto el médico general como los especialistas en enfermedades pulmonares, neurólogos, odontólogos, médicos especialistas en trastornos del sueño pueden participar en el diagnóstico y el inicio del tratamiento.
El examen físico del paciente nos puede revelar la causa de la obstrucción, el examen incluye la cavidad oral, la circunferencia del cuello y el examen general, con énfasis especial en el sistema cardiovascular y en el sistema respiratorio (Figura 1).
El examen de las vías aéreas superiores es importante, ya que podrán presentar anormalidades anatómicas de nariz, faringe, hipofaringe y laringe, que pueden contribuir a la obstrucción.
Se ha encontrado que, en una amplia mayoría de pacientes, un aparato intraoral bien construido y bien ajustado, reducirá o eliminará con mucha efectividad los síntomas del apnea obstructiva del sueño leve o moderado.

Métodos de diagnóstico
El diagnóstico del apnea del sueño no es sencillo porque la alteración del sueño y los síntomas pueden deberse a muchas razones diferentes. Hay varios estudios para determinar si una persona padece de apnea del sueño. Entre ellos podemos encontrar:
• La polisomnografía.
• La prueba múltiple de latencia del sueño.

Tratamiento
El tratamiento médico del ronquido y la apnea del sueño involucra todas aquellas medidas de cuya aplicación resulta una atenuación o supresión del problema.
El tratamiento específico de apnea del sueño se adapta a cada paciente según su historia clínica y los resultados del examen físico y de la polisomnografía.
• Tratamiento físico o mecánico.
El sistema de presión respiratoria positiva continua (CPAP, por sus siglas en inglés) es usado principalmente para apnea obstructiva moderada y severa.
Consiste en un aparato que colocado a un lado de la cama, mediante una conexión a una máscara facial, produce una presión positiva continua de aire que vence la resistencia del organismo, forzando de esta manera el ingreso aéreo (Figura 2).
La presión del aire administrado a través de la nariz mantiene abierta la faringe durante el sueño, permitiendo que la persona respire normalmente al estar dormida y evitando que ocurran las apneas.
El CPAP es efectivo, y reduce las apneas obstructivas, pero es incómodo para el paciente, por lo que algunos pacientes no lo toleran.

Aparatología oral
En los últimos años se han desarrollado nuevas opciones de tratamiento como son las férulas dentales.
En muchos pacientes, un aparato intraoral bien construido y bien ajustado, reducirá considerablemente o eliminará con mucha efectividad, síntomas de apnea obstructiva del sueño leve o moderada.
El uso de este tipo de tratamiento, ha despertado gran interés en los últimos años, debido a la gran aceptación por el paciente, puesto que su coste no es elevado, no requiere intervención quirúrgica, cómodo de usar, su colocación es sencilla, de gran estética y es prácticamente inapreciable para el paciente.
La finalidad de este tratamiento es prevenir o minimizar el colapso de la lengua que ocurre en la parte posterior y lateral de las paredes faringeas, mediante la reposición de la lengua como consecuencia del avance mandibular.
Con los nuevos materiales plásticos hipoalergénicos, que no permiten el cultivo de bacterias, que son termoplásticos, ha sido posible que mayor número de pacientes se beneficien con ellos.
La terapia con aparatos intraorales no es nueva. En 1900, cirujanos ortopédicos salvaron la vida de niños que presentaban micrognatia al suturar la lengua hacia delante con el labio inferior, logrando abrir y estabilizar las vías aéreas durante el sueño. En 1930 Helmets y Chinstrps realizan el mismo procedimiento con éxito.
Pero no fue hasta 1934 donde surge el primer aparato intraoral, atribuido al francés Pierre Robin. El cual publica un artículo donde describe a niños que presentaban retrognatia mandibular y apnea obstructiva los cuales fueron condicionados con el uso de una férula de reposicionamiento mandibular obteniendo gran éxito.
Desde la década pasada, el interés en el uso de aparatos intraorales para tratar el ronquido y la apnea del sueño se ha ido en incremento. Las pruebas clínicas han demostrado que los aparatos dentales pueden tener una efectividad de un 90 por ciento y son más aceptados por el paciente.

Férula de avance mandibular (Sistema de Inyección Polyapress)
A continuación se mostrará el método de elaboración y la eficacia de la férula para ronquido y apnea obstructiva del sueño leve o moderada realizada por Prostodent, S.L. Hemos realizado la férula de avance mandibular con el Sistema de Inyección Polyapress, con el producto Flexiplas.
La férula que hemos realizado es un aparato intraoral de tipo terapéutico ya que su objetivo principal es servir como alternativa terapéutica para evitar el ronquido y disminuir en gran medida la apnea obstructiva del sueño leve o moderado. La función de la férula es permitir el adecuado paso del aire, ayudar al paciente a tener un sueño normal en el caso de pacientes roncadores y tener una condición médica al impedir que la apnea obstructiva del sueño continúe.
Su efecto, al desplazar la mandíbula, aumenta las dimensiones de la faringe, evitando que se cierre y se produzcan los ronquidos y las apneas durante el sueño. El objetivo de la férula, es llevar la mandíbula a una posición más delante de lo normal (borde a borde o 50 a 75 por ciento de la máxima protusiva), con un incremento de la dimensión vertical (6-12 mm) (Figuras 3 y 4).
Por consiguiente, el adelantamiento mandibular puede estabilizar la vía aérea superior de tres formas:
• Colocando la lengua hacia delante.
• Colocando las paredes de la vía aérea superior bajo la tensión.
• Impidiendo que la boca se cierre durante el sueño por el aumento de la dimensión vertical.
Cuando la mandíbula se coloca en una posición protusiva, ocurre lo siguiente:
La base de la lengua se coloca hacia delante.
Aumenta la tensión en el paladar blando a través de los músculos palatológicos, los cuales se encuentran en tensión por el aumento de la dimensión vertical.
Cuando el paladar blando avanza, se transmite la tensión a lo largo de los músculos palatofaríngeos a la pared posterior de la faringe.
Se desarrolla la tensión en las paredes laterales de la faringe extendiendo la orofaringe por los músculos palatoglosos y músculos palatofaríngeos.
Descompresión de los tejidos perifaríngeos ya que al estar en posición supina, los tejidos perifaríngeos se comprimen por el peso de la mandíbula y otros tejidos. Esto aumenta la presión de tejidos locales que empuja el interior de las paredes faríngeas laterales.
El resultado neto es la dilatación velofaríngea, orofaríngea e hipofaríngea.

Elaboración de la férula de avance mandibular
Pasos en la elaboración de la férula:
1. Obtención de modelos. Se tomará impresión de ambas arcadas con alginato.
2. Transferencia de modelos al articulador. En este paso se registrará la relación de la mandíbula con las articulaciones tempomandibulares mediante el arco facial.
3. Montaje al articulador. Tomados todos los registros, se pasan al oclusor, para duplicado de modelo en escayola tipo III Expandopres (Bredent-Sumeva). Los modelos previamente recortados, se llevan a un articulador semiajustable, se orienta el arco facial con la relación en el articulador utilizando los registros de mordida. La dimensión vertical se aumentará entre 6 y 12 mm (según el caso se puede variar el aumento).
4. El avance de la mandíbula no tendrá que sobrepasar el 75 por ciento de la misma.
5. Encerado. Encerado de las dos arcadas, unimos las mismas en zona de molares y caninos dejando espacio libre entre las restantes piezas (Figuras 5 y 6).
6. Enmuflado e inyección con el sistema Polyapress (Bredent). De los tres tonos que tenemos en Flexiplast hemos elegido el incoloro (Figura 7).
Propiedades: Flexiplast es una resina termoplástica a base de poliamida. Flexiplast tiene una alta dureza mecánica, una buena resistencia a los impactos, resistencia a la abrasión y resistencia al envejecimiento y una buena ventilación química. Al ser enviado el material en cartuchos cargados con el material en forma granulada, se evitará una mala mezcla e influencias exteriores perjudiciales que puedan influir en la calidad del material y poder así perjudicar el resultado del material. Su campo de uso en la elaboración de aparatos removibles, ganchos, trabajos de ataches y telescópicas, placas de mordida, protectores bucales, deportivos, etc.
7. Repasado y pulido de manera tradicional.

Conclusiones
La eficacia de la férula de avance mandibular realizada en Prostodent está basada en la protusión mandibular y aumento de la dimensión vertical, que lograrán reducir la obstrucción producida por la anatomía muscular.
Bajo mi experiencia personal después de utilizar la férula intraoral durante más de un año, puedo destacar la tranquilidad que he dado a mi esposa como sufridora nocturna (según ella no ronco) y la seguridad que me produce en los momentos que me faltaba la respiración despertándome sobresaltado y con tos. También he notado que la férula me ha ayudado a controlar el bruxismo. De lo mencionado con respecto a la saliva doy fe de que aumenta la cantidad de la misma una vez puesta la férula

Agradecimientos
El autor, D. Laureano Huerta, director técnico del laboratorio Prostodent, de Valladolid, desea agradecer a la doctora Arias su colaboración, que le sirvió de gran ayuda para realizar esta férula.

Bibliografía

1. Gross Martín D, Dewe Mathews J. La oclusión en odontología restauradora. Labor, 1.ª ed. Barcelona, 1997

2. Buela Casal G, Sánchez AI. Trastornos del sueño. Síntesis. Madrid, 2002.

3. Albertini A. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Edición Médica, 1991.

4. Ash, Ramjor. Oclusión. Ed. McGraw-Hill, 4.ª ed. Madrid, 1999.

5. Dawson. Evolución, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Ed. Masson-Salvart, 1.ª ed. Barcelona, 1995.

6. Farill G Manuel. Tratamiento del ronquido y apnea obstructiva del sueño.

7. Ganong W. Fisiología Médica. Ed. Manual Moderno. México.

8. Okesson. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Mosby, 4.ª ed., 1999.

9. Vázquez, Juan Carlos. Las implicaciones del roncar (I y II).

10. Centro nacional de investigaciones sobre los trastornos del sueño.

11. Quesada Martín, Perelló Scherdel, Lorente Guerrero. Roncopatía crónica y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Ed. Garsi, S.A.. Madrid, 1998.

12. Quesada P, Martínez Bayón MJ, Pedro Botet J, Roca A, Perelló E. Síndrome de apnea obstructiva del sueño, 1992.