Francisco Holgado. Especialista en Estomatología. Profesor asociado de Prótesis / Francisco Moreno. Licenciado en Odontología. Máster en Prótesis Bucofacial / Macarena Dovermans. Profesora colaboradora de Prótesis / Raquel Castillo de Oyagüe. Profesora Colaboradora. Departamento de Prótesis Bucofacial. Facultad de Odontología. U.C.M. Madrid
Resumen
El objetivo de este trabajo consiste en intentar evaluar la permanencia de una prótesis fija convencional en situación de cementado aceptable.
Se trata de intentar calcular el tiempo máximo que permanece en boca cumpliendo óptimamente sus funciones de estética y funcionalidad. Básicamente, el estudio se basa en observar el tiempo que permanece la prótesis fija en boca sin sufrir ningún descementado. Se incluyen en el estudio tanto los puentes de dos o más piezas como las coronas unitarias. Tras el análisis de los resultados, y siempre centrándonos en el estudio, podemos afirmar que el tiempo de descementación de las coronas y los puentes de nuestros pacientes es mucho más bajo de lo que en un principio se puede pensar.
Palabras clave
Tiempo de descementación, prótesis fija, puentes, coronas unitarias.
Introducción
La finalidad de este trabajo es intentar aportar luz a la famosa pregunta que todos nuestros pacientes nos hacen tras el cementado definitivo de sus puentes o coronas: “¿Doctor, cuánto me va a durar esto?”. Como todos sabemos, ésta es una pregunta a la que no podemos contestar, ya que en la viabilidad de nuestros trabajos influyen múltiples factores tales como el tallado de los pilares, la elaboración tanto por parte del laboratorio como por nuestra parte, el diseño del puente o la corona, el cuidado del paciente y su higiene, la asistencia a las revisiones periódicas, etc. Dada la complejidad de los mismos, no podemos hacer un estudio pormenorizado de los mismos, que se saldría de los objetivos de un trabajo de estas características. El objetivo no es determinar por qué cada corona o cada puente ha durado más o menos tiempo en boca sino simplemente el tiempo que ha durado. A pesar de esto último, y una vez obtenidos los resultados, sí que intentamos analizar algunos factores que nos puedan orientar a cerca de las causas del descementado, o porque una corona o un puente ha durado más o menos tiempo.
Se decidió comenzar este estudio porque no se ha encontrado ningún otro previo que nos oriente a cerca del tiempo medio que puede permanecer la prótesis fija en la boca de nuestros pacientes.
Quizás lo que más influye en la vida media de la prótesis es la elaboración de ésta por parte del operador, así que cada odontólogo obtendrá unos resultados distintos si elabora este mismo estudio con sus pacientes. Para contrarrestar esto último, y poder obtener una media aproximada de la viabilidad de nuestra prótesis fija, el estudio se ha elaborado sobre una muestra de pacientes tratados por operadores distintos, casi podríamos decir un operador distinto por cada paciente, por tanto, los resultados se acercarán mucho más a la realidad que si hubiésemos realizado el estudio con unos pocos operadores.
Las prótesis estudiadas son todas aquellas que se han descementado, es decir, sólo se estudian los casos que han fracasado. Este estudio trata de ser el comienzo de un estudio mucho mayor en el que se pretende aumentar de forma considerable la muestra, y poder incluir el tanto por ciento de pacientes que gozan del éxito de su prótesis fija y que nunca han sufrido su descementación. De esta manera podremos calcular el tiempo de descementación de la prótesis fija en general, y no el de la prótesis fija que se ha descementado.
Queremos por tanto aportar unos datos básicos que sirvan como apoyo a otros de mayor complejidad, para poder comprender mejor los éxitos y fracasos de nuestras prótesis.
Material y métodos
El desarrollo de este estudio se ha elaborado en el Servicio de Urgencias Dentales de una Aseguradora con franquicia dental, dicho servicio atiende a todos los pacientes tratados en clínicas propias de la aseguradora, o afiliadas a la misma. Por tanto, todos los odontólogos que elaboraron los trabajos estudiados, trabajan para dicha aseguradora.
La muestra fue de 100 pacientes con edades comprendidas entre 15 y 68 años. De estos 100 pacientes, en 56 de ellos se estudiaron los puentes y en los restantes 44 las coronas.
Los datos se recogieron entre los meses de febrero y junio del 2004.
Los pacientes acuden a consulta a causa del descementado de sus prótesis. Es en este momento cuando se recoge toda la información necesaria, mediante anamnesis y exploración del paciente, y mediante el estudio de la prótesis descementada.
Solamente se han estudiado los casos en los que la prótesis fija se ha descementado, es decir, del total de prótesis fijas realizadas por los odontólogos, sólo se estudia el tanto por ciento de éstas que ha fracasado, el resto de prótesis que nunca se han descementado no han sido analizadas, y por tanto no podemos conocer el tiempo que llevan éstas en boca. Dado el volumen tan alto de pacientes pertenecientes a esta aseguradora, podemos estimar que los pacientes que han sufrido el “fracaso” de sus prótesis fijas, representan entre el 5 y el 10 por ciento del total de pacientes en los que se ha realizado un trabajo de prótesis fija. El resto de pacientes (90-95 por ciento) se considera que han tenido éxito con sus trabajos y que no han sufrido la descementación de sus prótesis, por lo que desconocemos la viabilidad de las prótesis que permanecen en boca (90-95 por ciento), y si conocemos la de las prótesis fijas descementadas.
Teniendo en cuenta esto último, valoraremos los resultados como los peores que se pueden obtener, ya que estamos estudiando sólo los fracasos, es decir, nuestra prótesis fija como mínimo debe permanecer en boca el tiempo que muestran los resultados. Dicho esto, los resultados obtenidos serán más orientativos en aquellos casos en los que por las circunstancias que sean (un tallado excesivo, una elevada predisposición a caries, un puente muy largo, etc.), el éxito está ciertamente comprometido.
Durante el análisis de los resultados se incluye un método para calcular la vida media de las coronas y puentes estudiados, consiste en diferenciar entre las prótesis que pueden volver a ser cementadas, ya que mantienen su pilar o pilares en buen estado, y las que no pueden volver a ser cementadas por el mal estado en que se encuentran éstos, en este último grupo se considera agotada la permanencia en boca de la prótesis. 
Por tanto, en el primer grupo veremos el tiempo medio que tarda una prótesis fija en descementarse, y en el segundo grupo veremos su vida media.
Para la recogida de datos se elaboraron unos formularios en los que recopilar toda la información, los mismos analizan unos factores concretos que nos determinarán las conclusiones del presente estudio.
Respecto a las coronas, se analizaron los siguientes datos:
• Sexo y edad del paciente.
• Antigüedad aproximada de la corona.
• Pieza que ocupa la corona.
• Presencia de pernos, roscados o cementados.
• Presencia de ganchos de aparatos removibles.
• Estado del muñón.
• Estado de los dientes antagonistas.
• El material de la corona.
• El tipo de cemento, provisional o definitivo.
• Otras observaciones.
Respecto a los puentes, se analizaron los siguientes datos:
• Sexo y edad del paciente.
• Antigüedad aproximada del puente.
• Piezas que ocupa el puente.
• Presencia de pernos, roscados o cementados.
• Presencia de ganchos de aparatos removibles.
• Estado de los muñones.
• Estado de los dientes antagonistas.
• El material del puente.
• El tipo de cemento, provisional o definitivo.
• Otras observaciones.
(Ver, en la Figura 1, el ejemplo de un formulario.)
Al mismo tiempo se elaboró un programa informático y se creó una base de datos en la que poder introducir toda la información, posteriormente se analizaron todos los datos y se elaboraron una serie de preguntas a fin de obtener unos resultados concretos. Se utilizaron los programas Microsoft Access y Microsoft Excel (Figuras 2 y 3).
Resultados
Al tiempo medio que tarda la prótesis fija en descementarse lo llamaremos “tiempo de descementación”.
En lo referente a las coronas se obtuvieron datos muy dispares, e incluso algunos de ellos bastante alarmantes, los datos oscilan entre tan sólo un mes de antigüedad y hasta 240 meses (20 años). Sin embargo, los valores inesperadamente bajos son más frecuentes que los altos, ya que aparecen tres coronas con tan sólo un mes de antigüedad y seis de ellas con menos de 6 meses, no hace falta mencionar la baja contribución que hacen estos valores al incremento de la vida media de las coronas (Figura 4).
A grandes rasgos, podemos afirmar que el tiempo de descementación de las coronas es de 50 meses (4 años), lo cual no se corresponde con el tiempo medio que puede tardar un cemento en sufrir un proceso de solubilización, y por consiguiente provocar el descementado de la corona, dicho esto, podemos deducir que en el descementado no sólo va a influir el deterioro del propio cemento sino también otros muchos factores, principalmente un correcto diagnóstico y una supervisión en la confección de la prótesis por parte del profesional.
El 25 por ciento de las coronas estudiadas presentaban el muñón decapitado, con caries recurrente o en mal estado. En este 25 por ciento podemos calcular la vida media de las coronas sin temor a equivocarnos, ya que estas coronas no se pudieron volver a cementar y pasaron a ser inservibles. Dicho esto, se calculó que la vida media de las coronas era de 75 meses (6 años). Sin duda, un valor mucho más bajo de lo esperado.
El resto de las coronas con el muñón en buen estado (75 por ciento), obtuvieron un tiempo de descementación de 41 meses (3,5 años), un dato, que como era de esperar, es aún menor que el obtenido para las coronas en general y para las coronas con el muñón en mal estado.
Del total de 44 coronas estudiadas, 10 de ellas (22,7 por ciento) pertenecen al sector anterior, mostrando éstas un tiempo medio de descementación de 61 meses (5 años). Este dato parece admisible teniendo en cuenta que tan sólo dos de las coronas presentaban sus muñones en mal estado, por lo que el resto se volvieron a cementar sin problemas. Las dos coronas con el muñón en mal estado obtienen una vida media de 84 meses (7 años). Debemos señalar que dos de estas coronas presentaban un tiempo de descementación de 2 y 3 meses, sin duda un dato que nos indica con casi total seguridad la mala confección o mala cementación de las mismas por parte del odontólogo y, por tanto, su mala praxis. Si pasamos por alto estas dos coronas, el tiempo de descementación aumenta más de un año.
En el estudio del sector anterior, no se ha incluido el canino, ya que como todos sabemos, esta pieza soporta mayores fuerzas debido a los movimientos de lateralidad y a la propia guía canina, y por tanto, merece un apartado especial. Se estudiaron cuatro casos, dando un tiempo de descementación de 25 meses (2 años), un tiempo bastante bajo comparándolo con el de las coronas en general o con el de las coronas del sector anterior, lo que nos indica la especial dificultad a la hora de rehabilitar protésicamente esta pieza. Para ratificar lo dicho anteriormente, debemos señalar que una de las cuatro piezas estudiadas, apenas estuvo un mes cementada en boca. Otra, presentaba su muñón en mal estado, mostrando por tanto ésta una vida media de 42 meses (3,5 años).
El sector posterior incluye el 68 por ciento de las coronas estudiadas, su tiempo de descementación es de 49 meses (4 años). De estas coronas, el 26 por ciento presentaban el muñón en mal estado y no pudieron volver a ser cementadas, por lo tanto, las usaremos para calcular su vida media. El resultado obtenido fue de 78 meses (6 años y medio), tiempo similar al estudiado para las coronas en general. Al igual que en las otras dos zonas estudiadas, hay que volver a señalar que dos de las coronas del sector posterior tampoco estuvieron ni un mes cementadas y que incluso una de ellas lo estuvo tan sólo un día, por supuesto no hace falta mencionar que el tallado y la adaptación de estas dos coronas no eran muy aceptables (Figura 5).
Por último, en el estudio de las coronas que mantenían su muñón en buen estado, se intentó encontrar alguna diferencia entre las que incluían perno en su rehabilitación y las que no. De las 33 coronas estudiadas, 19 eran con perno, las cuales obtuvieron un tiempo de descementación de 55 meses (4,5 años), el resto obtuvo un tiempo de 24 meses (2 años). Dicho esto, sí que vemos una gran diferencia entre un grupo y otro, además de observar un tiempo de descementación bastante bajo en lo que se refiere a las coronas sin perno (Figura 7).
Un dato anecdótico, pero que se cumple en casi todas las situaciones, es el tiempo de descementación menor en los hombres que en las mujeres. En las coronas, el tiempo de las mujeres es de 58 meses (casi 5 años), mientras que en los hombres es de 38 meses (3 años). En los puentes, el tiempo de las mujeres es de 49 meses (4 años), mientras que en los hombres es de 37 meses (3 años).
En comparación con las coronas, los datos observados en los puentes son parecidos, aunque el pico más alto es un poco menor, 168 meses (14 años), sí que podemos señalar que a diferencia con las coronas, tan sólo un puente aparece con un mes de antigüedad, aunque sí es verdad que aparecen cuatro puentes con valores por debajo de los 6 meses (Figura 8).
De los 56 puentes estudiados, 32 de ellos (el 57 por ciento) mantenían sus muñones en buen estado, su tiempo de descementación es de 30 meses (2,5 años), un tiempo significativamente más bajo que el de las coronas. Los otros 24 (el 43 por ciento) presentaban alguno de sus muñones en mal estado, por lo que no podían volver a ser cementados. Este 43 por ciento es el que nos va a permitir calcular la vida media de los puentes, obteniendo un valor de 55 meses (4,5 años). Estos resultados parecen razonables si tenemos en cuenta que un puente siempre soportará más fuerzas que una corona unitaria, y por tanto, fracasará antes. Además, un puente siempre tendrá más posibilidad de sufrir una caries recurrente que destruya alguno de los pilares al tener mayor número de piezas. Al igual que en las coronas, se obtienen unos valores mucho más bajo de lo esperado (Figura 9).
Los puentes con un número igual o menor de 4 piezas engloban el 57 por ciento(32) del total, su tiempo de descementación es de 36 meses (3 años). El 34 por ciento(11) de estos puentes posee alguno de sus muñones en mal estado, mostrándonos una vida media de 38 meses (3 años). Hay que señalar que 10 puentes pertenecientes a este grupo, son puentes de dos piezas, 5 con un solo pilar y otros 5 con dos pilares. El tiempo de descementación del grupo de dos pilares es de 40 meses (3,5 años), y del grupo de un pilar es de 27 meses (poco más de 2 años), obviamente un tiempo menor. El tiempo de descementación de los otros 22 puentes con tres o cuatro piezas es de 37 meses (3 años).
Los puentes con un número de piezas superior a cuatro (sin superar en ningún caso las 8 piezas), engloban el 43 por ciento(24) del total, su tiempo de descementación es de 47 meses (4 años). El 54 por ciento(13) de éstos posee alguno de sus muñones en mal estado, mostrándonos una vida media de 70 meses (6 años). De los 24 pertenecientes a este grupo, en 11 de ellos el número de piezas es igual a 7 u 8, su tiempo de descementación es de 48 meses (4 años), en los 13 restantes el tiempo es de 47 meses, por lo que no hay ninguna diferencia entre los dos grupos (Figura 10).
Si observáramos más detenidamente los puentes del grupo de más de cuatro piezas, veríamos que en la mayoría de los casos el número de pilares sobre los que se sustenta el puente siempre es mayor que el número de piezas a reponer. En el otro grupo, suelen abundar los puentes del tipo de dos pilares para cuatro piezas, dos pilares para tres piezas o sólo un pilar para dos piezas. Como todos sabemos, las fuerzas de masticación se soportarán mejor cuanto mejor se repartan por los distintos pilares de un puente, por tanto, y teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, los puentes del grupo de cinco o más piezas soportarán mejor las fuerzas de masticación que los del otro grupo.
Además de esto último, debemos tener en cuenta que a un puente con mayor número de pilares, siempre le afectará menos una caries recurrente que destruya el pilar que a un puente con tan sólo un pilar o dos. Un puente de dos pilares, que sufra la rotura de uno de ellos por una caries recurrente, siempre se descementará antes que uno que tenga tres o más pilares, y como todos sabemos, la mayoría de pacientes no acudirán a consulta hasta que no sufran la descementación de su puente, por tanto los pacientes con puentes más largos tardarán más tiempo en acudir a consulta, tal y como se refleja en el estudio.
Conclusiones
La primera conclusión que obtenemos tras la observación de los resultados, es el poco tiempo en general que tarda la prótesis fija en descementarse. Entendemos que esto es debido fundamentalmente a un error de diagnóstico, a una mala praxis, a un fallo en la confección de la prótesis y/o a un mal cementado. Al igual que el tiempo de descementación, la vida media de la prótesis fija en boca es muy baja, tanto en los puentes como en las coronas, como consecuencia directa de las causas enunciadas.
— Segunda conclusión: A penas se encuentran diferencias significativas comparando las coronas del sector anterior con las del sector posterior.
— Tercera conclusión: Si analizamos los resultados referentes al canino sí que encontramos diferencias significativas. Tanto la vida media como el tiempo de descementación disminuye a la mitad si comparamos esta pieza con el resto. Debido probablemente a las fuerzas a las que se ve sometida la misma.
— Cuarta conclusión: El tiempo de descementación en las coronas con muñón artificial es 2 años y medio mayor que en las coronas con muñón natural. Por tanto, una corona cementada sobre un diente vital, tardará menos de la mitad de tiempo (2 años) en descementarse que una que vaya cementada sobre un muñón que incluya un perno (4,5 años).
— Quinta conclusión: Los resultados obtenidos en los puentes son aún más bajos si los comparamos con las coronas, tanto para el tiempo de descementación como para la vida media.
— Sexta conclusión: La vida media de los puentes de cinco o más piezas es el doble que la de los puentes de cuatro o menos piezas.
— Séptima conclusión: Los puentes de dos piezas con un solo pilar, tienden a descementarse antes que los puentes con dos o tres pilares.
— Octava conclusión: A modo de anécdota, se observa que en casi todas las situaciones el tiempo de descementación es menor en el hombre que en la mujer. En las coronas, el tiempo que tardan éstas en descementarse es 2 años mayor en las mujeres que en los hombres, mientras que en los puentes, esta diferencia es de un año. Por tanto, tanto los coronas como los puentes se descementarán antes en los hombres que en las mujeres.
Observaciones
Tal como se mencionó en la introducción, la vida media de la prótesis fija será distinta dependiendo del operador que la realice. Cada odontólogo obtendrá unos resultados distintos si realiza este estudio con sus pacientes. Esto demuestra que la rehabilitación con prótesis fija no es tan fácil como se presume en un principio, y que el mayor o menor éxito de nuestros tratamientos dependerá de la maestría de cada uno para realizarlos, así como de elegir correctamente el tipo de prótesis fija necesaria para cada caso. G
Bibliografía
1. Shillingburg, Hobo, Whitsett. Fundamentos esenciales en Prótesis Fija. Editorial Quintessence, S.L. Barcelona, 2000.
2. Shillingburg HT, Jacobi R, Brackett SE. Principios básicos en las preparaciones dentarias. Editorial Quintessence, S.L. Barcelona, 2000.
3. Rosentiel SF, Land MF, Fuyimoto J. Prótesis Fija. Procedimientos clínicos y de laboratorio. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1991.
4. López Álvarez JL. Técnicas de laboratorio en Prótesis Fija. Editorial José Luis López Álvarez. Madrid, 1987.
5. Fernández Bodereau E. Prótesis Fija e Implantes. Práctica clínica. Editorial Avances. Madrid, 1996.
6. Myers GE. Prótesis de Coronas y Puentes. Editorial Labor, 1979.
7. Lang NP, Siegrist Guldener BE. Atlas de Prótesis de coronas y puentes. Planificación sinóptica de tratamiento. 1995.
8. Proos KA, Swain MV, Ironside J, Steven GP. Influencia del cemento sobre la corona restaurada de un primer premolar, valorada mediante análisis de elementos finitos. Revista internacional de Prótesis Estomatológica. Edición Hispanoamericana, 2003; 5 (5).
9. Morrow RM, Rudd KD, RoadsJE. Procedimientos en el laboratorio dental. Tomo II, Prótesis Fija. Salvat Editores, S.A., 1998.
