Estudio comparativo del estado de salud oral de una población geríatrica institucionalizada en base a su grado de dependencia

Resumen
Objetivo: El propósito del presente estudio consistió en determinar si el grado de autonomía del individuo influye en su estado de salud oral.

Pacientes y métodos: Se seleccionaron 124 individuos institucionalizados mayores de 65 años, 32 independientes y 92 dependientes (índices de Barthel y Katz).

María Ángeles García Allegue Alumna de 5º curso de la licenciatura de Odontología.

E-mail: pdiz@usc.es
Fax: 981.56.22.26

En todos ellos se recogió información sobre patologías sistémicas y consumo de fármacos, y se evaluó el estado de salud oral. Los hallazgos se relacionaron con el grado de autonomía del paciente.

Resultados: Se constató un predominio del sexo femenino, más importante en la población dependiente. Los sujetos dependientes tenían una edad media superior. Los gerontes independientes presentaron mayor prevalencia de caries que los dependientes (37,5% versus 18,5%), así como de obturaciones (12,5% versus 2,2%). El 59,4% de los independientes versus 19,8% de los dependientes eran portadores de prótesis y el 80,8% de estos últimos no tenían contactos oclusales.

Conclusión: Se detectaron importantes carencias en el estado de salud oral de los ancianos institucionalizados tanto independientes como independientes, pero la estrategia preventiva y terapéutica debe diseñarse de forma individualizada, ya que estará condicionada por las exigencias funcionales y estéticas acordes a su grado de autonomía.

Palabras clave: salud oral, dependencia, geronte.

Introducción
Durante el siglo XX, en el que la longevidad aumentó drásticamente en los países desarrollados, la población española se duplicó mientras que el número de personas mayores de 64 años se multiplicó por 7. Las principales comunidades autónomas representantes de este envejecimiento son Aragón, Asturias, Castilla-León y Galicia, con tasas superiores al 20% (1).

Básicamente, 3 cambios en el comportamiento demográfico llevaron a esta situación: la alta fecundidad histórica (generaciones de los años 60 y 70), la baja mortalidad en todas las edades por el aumento de la esperanza de vida y la caída de la tasa de fecundidad con el consiguiente descenso del número de niños y jóvenes (1,1 hijos por mujer en edad fértil en 1999, un punto por debajo del nivel de reemplazo generacional). A lo largo del presente siglo no se prevén importantes alteraciones en las tasas de fecundidad y mortalidad, pero se espera un notable incremento del envejecimiento, a expensas de las generaciones de los 60 y 70 (2).

El Consejo de Europa define la dependencia como el «estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayuda importantes para realizar las actividades de la vida cotidiana» (3). Las situaciones de dependencia adquieren especial importancia fundamentalmente por 2 factores: el envejecimiento poblacional y el aumento progresivo del número de personas muy mayores (en el siglo pasado el número de individuos mayores de 80 años se multiplicó por 8), ya que como es lógico la prevalencia de sujetos dependientes aumenta con la edad. Los individuos independientes son aquellos que no necesitan el apoyo de otros como consecuencia de sus limitaciones físicas o sus necesidades emocionales (4).

En enero de 2001, la población española era de 41.116.842 habitantes, de los que 7.037.553 (17%) ya alcanzaban el umbral estadístico de la vejez. El número de centros residenciales disponibles era de 4.158, con 215.156 plazas, siendo 3,19 el índice de cobertura (número de plazas por cada 100 personas mayores de 65 años) (5). En 1992, había en España 2.038.503 de personas mayores dependientes, de las que más de la mitad eran mujeres y una décima parte vivían solas; las estimaciones para 2005 son de 2.397.782 de ancianos dependientes y para 2010 de 2.775.655. El 11% de la población mayor estaba en 1992 en situación de dependencia grave; se espera un porcentaje similar en 2005 y un 13% en 2010 (3). Aproximadamente el 63% de todas las plazas residenciales públicas están destinadas a individuos dependientes (1).

Los estudios epidemiológicos bucodentales efectuados en personas mayores de 65 años son escasos, siendo el principal objetivo de este estudio conocer el estado de salud oral de un colectivo de gerontes en relación a su grado de dependencia.

Material y métodos
El grupo de estudio lo constituyeron 124 ancianos institucionalizados que residían en 2 centros públicos administrados por la Xunta de Galicia: la Residencia Hogar de la tercera edad «Porta do Camiño» de Santiago de Compostela (A Coruña), donde se reconocieron 32 personas independientes y la Residencia Asistida de Vigo (Pontevedra) donde se examinaron 92 individuos dependientes.

Se realizó un estudio transversal con los siguientes criterios de inclusión: estar institucionalizado en las susodichas residencias geriátricas cuando se inició el trabajo, que el deterioro físico y/o psíquico permitieran al examinador realizar una exploración bucodental adecuada y que el paciente o en su caso los cuidadores consintieran expresamente su inclusión en el grupo de estudio.

Se confeccionó una ficha en la que se registró una historia clínica médica que incluyó datos personales, patología sistémica, tratamiento farmacológico e índices ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria) -índice de Barthel en los independientes e índice de Katz en los dependientes-. Estos índices sirven para medir las actividades funcionales imprescindibles para el autocuidado: comer, vestirse, desplazarse, asearse, bañarse y continencia de esfínteres. El índice de Barthel fue publicado en 1965 por Mahoney y Barthel, consta de 10 ítems: alimentación, baño, vestido, aseo personal, deposición, micción, uso del retrete, traslado en silla de ruedas a cama, deambulación y escalones, cada uno mide la capacidad funcional de la persona; la puntuación 0 indica máxima dependencia y, 100 máxima independencia. El índice de Katz fue desarrollado en el Hospital Benjamin Rose en Cleveland, y publicado en 1963, utiliza 6 parámetros: baño, vestido, uso del retrete, movilización, continencia y alimentación; los pacientes se clasifican en 8 grupos (de la A a la H) (Tabla 1) (6). Se consideraron dependientes aquellos sujetos con menos de 60 puntos en el índice de Barthel o con un índice de Katz B, C, D, E, F, G, H. Las patologías sistémicas se clasificaron aplicando criterios anatómicos y fisiológicos en: cardíaca, cerebrovascular, neuropsiquiátrica, osteoarticular, sensorial, gastrointestinal, vascular periférica, respiratoria, genito-urinaria, endocrino-metabólica y neoplásica (Tabla 2). Los medicamentos que recibían los pacientes se distribuyeron siguiendo una versión modificada de la clasificación anatómica-terapéutica-química (ATC de la EphMRA -European Pharmaceutical Marketing Research Association-) (7): tracto digestivo, metabolismo, sistema hematopoyético, sistema cardiovascular, hormonas, sistema musculo-esquelético, sistema nervioso central, sistema respiratorio y miscelánea (Tabla 3).

En ambas residencias el examen oral se realizó con luz natural en la sala de enfermería, para facilitar el acceso de los participantes en el estudio. El material de exploración constaba de guantes de látex, mascarillas, sondas, espejos, depresores linguales desechables y servilletas. De cada paciente se evaluaron las siguientes variables relativas al estado de salud oral: placa bacteriana supragingival, movilidad dentaria, caries, ausencias, obturaciones, restos radiculares, presencia de prótesis y oclusión. Para cuantificar la placa se utilizó el índice de placa de Greene y Vermillion (8,9). La movilidad dentaria se calificó de forma dicotómica, aplicando una modificación del índice de Ramfjord (9), considerando M0-M1 como ausencia de movilidad y M2-M3 como presencia de movilidad. El diagnóstico de caries se llevó a cabo con sonda y espejo. Se consideraron obturaciones tanto las que estaban íntegras como las filtradas o fracturadas. El tipo de prótesis que portaban los sujetos se clasificó en 3 categorías: completa removible, parcial removible y parcial fija. Se consideró que existía oclusión cuando se constató al menos un contacto entre dientes antagonistas (independientemente de que fueran naturales o artificiales).

El tratamiento estadístico de los resultados se llevó a cabo mediante el programa SPSS para Windows v.10.0 (Standard version. Copyright © SPSS INC.,1989-1999). Se relacionó la variable independiente grado de «autonomía del paciente» (independientes/dependientes) con el resto de variables, que se consideraron dependientes (edad, sexo, patologías sistémicas, medicación, placa bacteriana, movilidad, caries, ausencias, obturaciones, restos radiculares, prótesis y oclusión). Para el análisis de las diferentes variables del estudio se utilizaron tablas de contingencia, así como las pruebas Chi cuadrado y T de Student.

Resultados
Al analizar la distribución del grupo de estudio por sexos se observó que existía un predominio de mujeres, más evidente en la población dependiente (88%) que en la independiente (59,4%) (p<0,05). El rango de edades osciló para los independientes entre 66 y 100 años, con una edad media de 82,8 8,4 años, y para los dependientes entre 69 y 99 años, con una media de 86,4 7,0 años (p<0,05). La patología sistémica más prevalente entre los individuos independientes fue la osteoarticular (71,9%), seguida de la neuropsiquiátrica (59,4%) (Figura 1). Entre los mayores dependientes se invirtió este orden, ya que la patología neuropsiquiátrica se convirtió en la más frecuente (75%), seguida de la osteoarticular (58,7%). Aplicando la clasificación preestablecida, el promedio de diferentes grupos de patología sistémica que padecían los gerontes independientes fue de 3,6 1.2 versus 3,7 1,1 los dependientes. No se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de ningún tipo de patología, pero dentro de la neuropsiquiátrica, los sujetos independientes presentaban un menor porcentaje de demencias (9,3 % versus 40,2% en los dependientes) (Tabla 2). Con respecto al consumo de fármacos, los mayores independientes tomaban de media 3,9 2,5 medicamentos, de 2,7 1,5 grupos farmacológicos distintos; estas cifras fueron superponibles a las obtenidas en los individuos dependientes, que consumían 4,1 2,0 medicamentos de 2,9 1,3 grupos farmacológicos. Los más utilizados por la población independiente fueron los que actúan sobre el sistema cardiovascular (62,5%) y sobre el SNC (56,3%). Los individuos dependientes consumían preferentemente fármacos específicos para enfermedades del SNC (68,5%) y del aparato digestivo (55,4%). El 31,3% de los sujetos independientes tomaban medicamentos con acción sobre el sistema hematopoyético, frente al 51,1% de los dependientes (p<0,05). El 18,8% de la población de independientes tomaban algún tipo de hormona versus el 3,3% de los dependientes (p<0,05); la población independiente consumía aproximadamente la mitad de medicamentos para regular el metabolismo que la dependiente (25% versus 44,6%) (p<0,05) (Tabla 3). El 59,4% de los individuos independientes y el 55,4% de los dependientes no tenían placa supragingival. Ningún mayor independiente tenía 3/3 de placa versus el 10,9% de los dependientes. El 17,4% de los independientes presentaron movilidad dentaria frente al 31,3% de los dependientes. El 37,5% de los sujetos independientes tenían caries frente al 18,5% de los dependientes (p<0,05). La media de dientes cariados fue de 0,8 1,3 para el primer grupo y de 0,4 1,3 para el segundo. Solamente el 12,5% de los gerontes independientes y el 2% de los dependientes tenían obturaciones (p<0,05). El promedio de obturaciones por individuo fue de 0,2 0,9 para los independientes y de 0,03 0,2 para los dependientes (p<0,05). La media aritmética de restos radiculares en el grupo de independientes fue netamente inferior a la de los dependientes (0,7 1,4 versus 1,8 4,3). En cuanto a las ausencias dentarias, en los individuos independientes se registraron 22,6 9,5 de media y en los dependientes 26 8,5, sin que esta diferencia resultara estadísticamente significativa. El 21,8% de los individuos independientes y el 43,4% de los dependientes eran totalmente edéntulos. El 59,4% de los mayores independientes eran portadores de prótesis frente al 19,8% de los dependientes (p<0,0001). Al estudiar la existencia de oclusión se observó que la diferencia entre independientes y dependientes era muy significativa (76,7% versus 19,2%) (p<0,0001) (Tabla 4). Discusión
En un estudio publicado por Subirá et al en el que participaron 3460 españoles mayores de 64 años (90% no institucionalizados), el 58,4% de los individuos eran del sexo femenino, siendo este porcentaje similar al obtenido en la población independiente de nuestro estudio (10). Sin embargo, Angelillo et al encontraron que el 71,4% de una serie de 234 ancianos institucionalizados en Nápoles eran mujeres, confirmando el claro predominio femenino entre la población dependiente detectado en nuestra muestra (11).

La edad media y el rango de edad de los pacientes del grupo de estudio fueron similares a los registrados por otros autores (10,12).

Se ha sugerido que en España las dos enfermedades más prevalentes en la vejez son las reumáticas, seguidas de las cardiovasculares (13), aunque según un estudio del IMSERSO-SEGG (Instituto de Migraciones y Servicios Sociales-Sociedad Española de Geriatría y Gerontología) publicado en 1998, el primer lugar lo ocupan las cardiovasculares (55,7%), el segundo las alteraciones del órgano de la vista (55,3%) y el tercero las osteoarticulares (52,4%) (14). Entre las enfermedades más incapacitantes se encuentran las osteoarticulares, cerebrovasculares, cardíacas, neurológicas, respiratorias y alteraciones de los órganos de los sentidos (13, 14), aunque en nuestra serie de individuos dependientes predominaba la patología neuropsiquiátrica, varios estudios demuestran que un estado pobre de salud oral se asocia a enfermedades neurocognitivas y alteraciones psiquiátricas (15,16) (Figura 2).

En España se estima que el 53% de la población senil recibe tratamiento farmacológico y que 1 de cada 4 de estos pacientes tiene prescritos más de 3 medicamentos (17), coincidiendo con la media de 4 fármacos que consumían los participantes en el presente estudio.

Aunque habitualmente los gerontes mantienen escasos hábitos de higiene oral (10,12,18,19) (Figura 3), en nuestra muestra menos de la mitad de los participantes tenían placa supragingival, aunque este hallazgo probablemente estuvo condicionado por el elevado número de ausencias registrado.

En publicaciones previas el promedio de dientes cariados es mayor que el que refleja nuestro estudio, 2,94 para Ruíz (12) y 2,83 para Caballero et al (20) en el examen oral de 565 ancianos institucionalizados en Vizcaya, resultando más frecuente para Rodríguez Baciero et al la presencia de 1 a 8 caries (26,3%) (21). Los tratamientos conservadores son muy infrecuentes en este grupo poblacional probablemente como expresión de una falta de prevención secundaria. En otras series los hallazgos fueron similares a los del presente estudio, tanto para independientes (10) como para dependientes (12). En este grupo etario es frecuente registrar un elevado número de ausencias dentarias. Los porcentajes reflejados en la literatura confirman los del presente trabajo (10,12), aunque son discretamente inferiores a los detectados en el grupo de dependientes. Según Rodríguez Baciero et al (21), casi el 90% de los gerontes tiene más de 15 ausencias, coincidiendo con el 91,3% de nuestros ancianos dependientes que tenían más de 10 ausencias.

Estos hallazgos probablemente reflejan que los residentes en instituciones públicas, como los de la presente serie, suelen tener acceso exclusivamente a los servicios públicos de Odontología, entre cuyas prestaciones no se incluyen tratamientos conservadores pero sí quirúrgicos como la exodoncia.

Altieri et al (22) en una muestra de 85 individuos dentados institucionalizados en el Cento de Salud de la Universidad de Connecticut encontraron que el 48% tenían como mínimo un resto radicular frente al 34% de la presente serie.

Según datos de la OMS del año 2000, publicados en «The World Oral Health Report 2003» las tasas de edentulismo registradas en la población geriátrica de Líbano, Italia y Singapur, con 20, 19 y 21% respectivamente, se aproximaban al 21,8% de los individuos independientes de nuestra muestra. Los resultados obtenidos en Finlandia, Eslovaquia y Reino Unido eran similares (41%, 44% y 46%, respectivamente) a las de la población dependiente de nuestro estudio (43,4%) (23).

En la presente serie es alarmante el porcentaje de individuos sin rehabilitaciones protéticas (69%) en relación con el elevado número de ausencias dentarias, discretamente superior al 50-60% observado en otros trabajos (12,24,25). Este hallazgo es más significativo entre los individuos dependientes, ya que el 80% no tienen prótesis ni ningún contacto oclusal, lo que podría condicionar el estado de salud general del colectivo, sus déficits nutricionales y el elevado consumo de fármacos que actúan sobre el tracto digestivo por parte de los gerontes dependientes. El tipo de prótesis más frecuente entre los individuos dependientes fue la completa removible, al igual que en la serie de Ruíz (12); mientras que la mayoría de los individuos independientes portaban prótesis parcial removible. Para Rodríguez Baciero et al (24) prácticamente el 100% de los individuos que la usan necesitan renovarla o repararla.

Kossioni y Karkazis evaluaron el número de contactos oclusales a nivel posterior en 257 ancianos griegos institucionalizados, encontrando que el 25% no poseían ningún contacto oclusal natural ni protético y que el 62% eran edéntulos. También registraron que el 46% se quejaban de problemas masticatorios con ciertos alimentos, concluyendo que los problemas masticatorios no se relacionaban con la edad ni con el número de dientes naturales, sino con el número de contactos oclusales posteriores (15). En nuestra serie no tenían ningún contacto anterior ni posterior el 23,3% de los sujetos independientes y el 80,8% de los dependientes.

Ekelund (25) estudió en Finlandia el estado dental de 480 ancianos institucionalizados para ofrecer una aproximación subjetiva de su capacidad para masticar y su incapacidad para comer ciertos alimentos por su pobre estado de salud oral. El 41% señalaron que no podían comer determinados alimentos a causa del estado de sus dientes. El miedo, el coste económico, los problemas de transporte y la no percepción de las necesidades de tratamiento constituyen las principales barreras para el tratamiento odontológico de este colectivo (26). Sin embargo, entre las barreras fundamentales para los adultos dependientes que visitaban con regularidad a un odontólogo, cobraban mayor relevancia las físicas que las económicas. También Cortés et al, a través de una encuesta efectuada a 493 adultos de 65 a 74 años en Navarra, concluyeron que la barrera económica no era la fundamental, ya que el 58% de ellos no acudirían al odontólogo aunque fuera gratis (27).

Se ha sugerido que puede existir una relación entre la autovaloración del estado de salud general y las visitas al odontólogo. Menos de un tercio de los gerontes que creían tener una salud pobre o actividades limitadas visitaron al odontólogo durante el último año, frente a la mitad de los que pensaban que su estado de salud general era excelente (28) (Figura 4).

Además de la autopercepción del geronte y de su salud general, las visitas al odontólogo también están condicionadas por el grado de edentulismo. Tuominen y Paunio evaluaron el uso de los servicios odontológicos en sujetos finlandeses mayores de 65 años, concluyendo que el 18,2% los utilizaron el último año, pero este porcentaje disminuía al 10,1% entre los edéntulos y alcanzaba el 30,3% en los dentados (29). En consecuencia el anciano podría interpretar el edentulismo como un estado de salud oral óptimo, lo que explicaría que 3 de cada 4 individuos de 65 a 74 años considera normal perder los dientes con la vejez.

En definitiva, hemos detectado importantes carencias en el estado de salud oral de los gerontes institucionalizados, aunque la estrategia preventiva y terapéutica estará condicionada por el grado de dependencia del individuo. En los mayores independientes es imperativo insistir en la práctica supervisada de maniobras de higiene oral, en la promoción del tratamiento conservador de la caries y en el mantenimiento o en su caso reestablecimiento protético de los contactos oclusales, conjugando criterios funcionales y estéticos. En los gerontes dependientes es prioritario eliminar los restos radiculares y educar a los cuidadores para que mantengan unos estándares adecuados de higiene oral con el fin de evitar complicaciones infecciosas y para preservar los contactos oclusales de los dientes naturales remanentes.

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TABLAS

Tabla 1. Índice de Katz, categorías según el grado de dependencia.

A Independiente en todas las funciones
B Independiente en todas, salvo en una de ellas
C Independiente en todas, salvo lavado y otra más
D Independiente en todas, salvo lavado, vestido y otra más
E Independiente en todas, salvo lavado, vestido, uso del retrete y otra más
F Independiente en todas, salvo lavado, vestido, uso del váter, movilización y otra más
G Dependiente en las seis funciones
H Dependiente al menos en 2 funciones, pero no clasificable como C, D, E o F

Tabla 2. Patologías sistémicas recogidas en la historia clínica de los gerontes independientes (n=32) y dependientes (n=92).
Independientes
Dependientes
Significación
estadística
Cardíaca 6 (18,8) 33 (35,9) p=0,05
Cerebrovascular 7 (21,9) 30 (32,6) n.s
Neuropsiquiátrica 19 (59,4) 69 (75,0) n.s
Osteoarticular 23 (71,9) 54 (58,7) n.s
Sensorial 12 (37,5) 35 (38,0) n.s
Gastrointestinal 9 (28,1) 22 (23,9) n.s
Vascular periférica 13 (40,6) 42 (45,7) n.s
Respiratoria 4 (12,5) 8 (8,7) n.s
Genito-urinaria 8 (25,0) 12 (13,0) n.s
Endocrino- metabólica 15 (46,9) 28 (30,4) n.s
Neoplásica 1 (3,1) 12 (13) n.s

n.s: no significativo

Tabla 3. Consumo de fármacos por el colectivo de gerontes independientes (n=32) y dependientes (n=92).
Independientes
Dependientes
Significación
estadística
Tracto digestivo 12 (37,5) 51 (55,4) ns
Metabolismo 8 (25,0) 41 (44,6) p<0,05
Sistema hematopoyético 10 (31,3) 47 (51,1) p<0.05
Sistema cardiovascular 20 (62,5) 40 (43,5) p<0,05
Hormonas 6 (18,8) 3 (3,3) p<0.05
Sistema músculo-esquelético 7 (21,9) 8 (8,7) p=0,05
Sistema nervioso central 18 (56,3) 63 (68,5) ns
Sistema respiratorio 3 (9,4) 9 (9,8) ns
Miscelánea 5 (15,6) 10 (10,9) ns

ns: no significativo

Tabla 4. Estado de salud oral en individuos independientes (n=32) y dependientes (n=92).
Independientes
Dependientes
n (%) Significación estadística
Placa 0 19 (59,4) 51 (55,4) ns
1 3 (9,4) 8 (8,7)
2 10 (31,3) 23 (25)
3 0 (0,0) 10 (10,9)
Movilidad No 22 (68,8) 76 (82,6) ns
Sí 10 (31,3) 16 (17,4)
Caries 0 20 (62,5) 75 (81,5) p<0,05
1-5 11 (34,4) 14 (15,2)
>5 1 (3,1) 3 (3,3)
Ausencias <5 2 (6,3) 3 (3,3) ns
5-10 4 (12,5) 5 (5,4)
>10 26 (81,3) 84 (91,3)
Obturaciones 0 28 (87,5) 90 (97,8) p<0,05
1-5 3 (9,4) 2 (2,2)
>5 1 (3,1) 0 (0)
Restos radiculares 0 21 (65,6) 60 (65,2) ns
1-5 10 (31,3) 22 (23,9)
6-10 1 (3,1) 7 (7,6)
>10 0 (0,0) 3 (3,3)
Prótesis No 13 (40,6) 73 (80,2) p<0,0001
PCR 11 (34,4) 14 (15,4)
PPR 7 (21,9) 1 (1,1)
PPF 1 (3,1) 3 (3,3)
Oclusión No 7 (23,3) 63 (80,8) p<0,0001
Sí 23 (76,7) 15 (19,2)

ns: no significativo.

PCR: prótesis completa removible.

PPR: prótesis parcial removible.

PPF: prótesis parcial fija.

Leyendas de las figuras
1. Anciana dependiente como consecuencia de un proceso neurocognitivo (enfermedad de Parkinson).

2. Paciente con antecedentes de tromboembolismo cerebral. Se observan las secuelas faciales y el deterioro del estado de salud oral secundario a sus limitaciones psíquicas y motoras.

3. Abundante acúmulo de sarro como consecuencia de un déficit de higiene oral en un geronte con demencia.

4. Paciente de edad avanzada en la que se evidencia un cambio notable de la expresión facial tras la inserción de la prótesis.