Dr. Jorge García García. Cirujano maxilofacial / Colaboradores: Dr. Andrés de Benito-Sendín Velasco, Ortodoncista. Dr. José M.ª de Benito-Sendín Velasco, Odontólogo. Candelas Arroyo Ramos – Verónica Mateos García. Auxiliares dentales. Salamanca.
El tumor de células gigantes es muy raro, aparece casi siempre en pacientes de más de 20 años. Se caracteriza por una lesión osteolítica, muchas veces multiloculada y de bordes nítidos. A veces se observa perforación del proceso alveolar dentro de la cavidad bucal.
Introducción
En el estudio anatomopatológico observamos numerosas células gigantes localizadas en una estroma de células fusiformes o de forma oval con núcleos prominentes. Hay ausencia de colágeno pero no de hemorragia.
Son tumores agresivos y a menudo recidivan después de un legrado simple.
El diagnóstico diferencial de esta lesión hay que hacerlo con el ameloblastoma o con el quiste dentígero si está próximo a un diente incluido. Cuando está situado en los maxilares deberemos realizar un estudio del metabolismo del calcio y fósforo para excluir el hiperparatiroidismo.
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Caso
En este trabajo vamos a ver la evolución de un paciente de 23 años que acude a consulta por presentar una tumoración mandibular en el lado derecho, que abomba la mandíbula y con crecimiento de partes blandas. La tumoración es indolora y de crecimiento lento, después de hacer un estudio exhaustivo tanto clínico como radiológico decidimos intervenir al paciente para realizar la extirpación de dicha tumoración.
Se procede a la cirugía realizando una extirpación por vía intraoral de la tumoración, incluida mucosa, dejando un puente de borde inferior mandibular para posterior reconstrucción. El resultado histopatológico es: granuloma maligno de células gigantes.
En la siguiente ortopantomografía (Figuras 9 y 10) vemos cómo queda la mandíbula después de la extirpación del tumor.
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Posteriormente, se realiza reconstrucción con injerto de cadera y más tarde distracción del injerto con cuatro distractores MGU de Mozo Grau consiguiendo un aumento de altura y de anchura de 10,8 mm (Figura 11).
En una visión más cercana (Figura 12) vemos los distractores a los veinte días, habiendo conseguido ya un aumento óseo de 10,8 mm.
La técnica quirúrgica empleada para poner los distractores, la hemos realizado de la siguiente manera: iniciamos con una incisión horizontal a fondo de vestíbulo mandibular y dos incisiones de descarga vestibulares. Se realizará el despegamiento del colgajo vestibular, sin llegar a despegar la zona lingual, regularizando la cresta ósea hasta obtener una plataforma adecuada a la cabeza del distractor. A continuación, preparamos el alveolo con fresa estándar de implantología desde 2 mm hasta 3,6 mm y una longitud de 6 mm, debido a las dimensiones del distractor, 4 x 6 mm autorroscante, la última fresa será de 3,8 mm a una profundidad de solo 3 mm, facilitando así el paso del implante por el fragmento superior, manteniendo una buena estabilidad primaria en la parte inferior, siendo el alveolo de 3,6 mm. Posteriormente, mediante sierra oscilante, realizaremos la osteotomía horizontal a 3 mm de la zona superior crestal. Estas osteotomías no serán completas hasta la cortical lingual, ya que se realizará una liberación del fragmento mediante golpes controlados con cincel. Seguidamente se colocará el distractor, se realizará una reposición del colgajo vestibular y mediante un punch sobre la mucosa colocaremos el pilar transepitelial.
En las Figuras 13 a 23 podemos observar los pasos seguidos para la colocación y activación de los distractores MGU.
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Distracción. Técnica. Osteotomía
Lo primero que hacemos es colocar los distractores Mozo-Grau mediante la técnica quirúrgica previamente descrita. Una vez colocados los distractores en su alveólo se activan para comprobar que la línea de movimiento de éstos coincide con la osteotomía realizada, luego se procede a la sutura y se realiza una incisión mediante punch o bisturí circular, para poder tener acceso al distractor, y ponemos un tornillo de cicatrización sobre él.
Dejamos un periodo de latencia de diez días para la correcta cicatrización de las partes blandas y la formación del callo óseo para poder proceder a su distracción.
Seguidamente, se activa 0,8 mm. (una vuelta) cada dos días hasta conseguir la altura deseada; en este caso se aplicaron cinco sesiones.
El periodo de consolidación fue de un mes.
Posteriormente, se procedió a la colocación de los implantes de Mozo-Grau dentarios definitivos y la retirada de los distractores.
En la Figura 24 se puede observar la línea de osteotomía. En la siguiente (Figura 25) vemos los distractores colocados.
Una vez conseguida con éxito la reconstrucción de la mandíbula, se colocan implantes para realizar más tarde una prótesis implantosoportada.
Haciendo una medición para ver la cantidad de hueso existente, decidimos poner 6 implantes (Figura 26: colocación de seis implantes de Mozo Grau). La figura 27 permite una vista más próxima.
Posteriormente tomamos unos modelos de estudio y sobre ellos hacemos una estructura de titanio (Figura 28). En la Figura 29 podemos observar la estructura que realizamos en este caso; la cual tenemos que partirla para adaptarla bien en boca.
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Si hacemos una ortopantomografía para ver cómo queda en boca, podemos observar el siguiente resultado (ver Figura 30 y, más de cerca, Figura 31).
Posteriormente, se realiza otra estructura sobre ella, se pone resina con los dientes, la cual fijaremos sobre la estructura que hay encima de los implantes, consiguiendo de esta manera obtener una buena oclusión y que el paciente pueda realizar sus funciones de fonación y masticación de una manera totalmente normal. Podemos observar ahora la estructura que hicimos (Figuras 32 a 35).
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Actualmente el paciente acude a revisión, no presentando ninguna alteración, y en la ortopantomografía de las Figuras 36 y 37 podemos observar que todo es completamente normal.
Actualmente la prótesis está en perfecto estado y cumple con su misión.
Resultado
Paciente joven al que se le realizó por vía oral una extirpación tumoral, dejando un segmento mínimo de mandíbula como soporte.
Posteriormente realizamos la distracción de los injertos de cadera, más tarde hacemos la rehabilitación implantosoportada. Todo ello sin que el paciente en ningún momento presentase una deformación estética externa visible.
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