Dr José Ignacio Salmerón. Cirujano Oral y Maxilofacial European Board of Oro-Maxillofacial Surgery. Médico Adjunto H. Gregorio Marañón / Prof. Asociado de Cirugía UCM. Práctica Privada. / Dr Francisco Riba. Cirujano Oral y Maxilofacial Estomatólogo / H. Gregorio Marañón. Práctica Privada. Madrid
Las técnicas de regeneración de rebordes atróficos han sufrido una importante evolución como consecuencia de la generalización de las técnicas implantológicas.
Introducción
Así, cada vez se rehabilitan maxilares más atróficos tanto en frente anterior como en bloques posteriores. Tradicionalmente, las técnicas de regeneración se basan en la colocación de injertos autólogos o no en sus diferentes diseños, elevaciones de senos maxilares, transposiciones del nervio dentario… A principios del siglo XX, Codivilla sentó las bases para la distracción de huesos largos, aunque no fue hasta los 90 cuando se iniciaron estas técnicas en humanos en el territorio maxilofacial. Esta técnica de reciente implantación, como decimos, en la cirugía preprotética es una alternativa eficaz en la regeneración ósea.
Ilizarov describió en 1989 la génesis ósea en un hueso sometido a un proceso de distracción, postuló que las fuerzas de tensión aplicadas a un hueso al que se le ha realizado una osteotomía son capaces de generar hueso en forma paralela al vector de distracción que es perpendicular al eje longitudinal, describió la elongación de los huesos largos a los que realizaba una corticotomía con mínima disrupción del periostio y posterior distracción progresiva. En 1996 Block realiza un trabajo experimental en perros a los que produjo un aumento alveolar mandibular mediante una distracción osteogénica, a través de un dispositivo modificado, a las 10 semanas de la distracción colocaba implantes y los rehabilitaba proteticamente a los 4 meses, realizaba estudios histológicos comprobando la idoneidad de la técnica, sin encontrar diferencias significativas entre hueso distraído y no distraído. Chin y Toth en 1999 diseñan y realizan el primer distractor alveolar para humanos, y a partir de este momento se desarrollan diversos dispositivos cada vez más ligeros y eficaces para la distracción alveolar.
Concepto
La distracción ósea es la producción de un callo óseo con capacidad osteogénica en un hueso al que se le ha realizado una osteotomía y sus extremos han sido sometidos a un proceso de tensión progresiva y mantenida. La distracción, para que sea eficaz, debe ser gradual y progresiva, sin interrumpir el aporte vascular. En la zona de distracción ocurren los mismos fenómenos básicos que en la curación de las fracturas, desde la fase inicial de callo fibroso a la fase final de remodelación ósea y producción de hueso maduro. Es preceptivo, de acuerdo con la Literatura, la estabilidad del callo, esto es, que el distractor no permita movilidad en el fragmento distraído.
Sectores idóneos para la distracción
La distracción alveolar puede ser realizada en cualquier zona de los maxilares. Sin embargo, dependiendo del sector, puede ser más idónea una técnica de regeneración que otra.
La distracción alveolar tiene su indicación principal en el sector anterior maxilar y mandibular, donde consigue un alargamiento simultáneo de las partes blandas y los resultados son muy predecibles.
En el sector posterior maxilar, donde no existen requerimientos estéticos tan altos, la técnica de elevación de seno e injertos puede ser en el momento actual aún más aconsejable, aunque los defensores de la distracción apuntan que esta técnica permite «ganar hueso por abajo», retornando a una situación más fisiológica al disminuir el espacio protético, en muchos casos aumentado por la reabsorción ósea previa, mejorando así la relación corona-implante y en casos concretos consiguiendo una sonrisa más estética.
En el sector posterior mandibular si tenemos un defecto de altura podemos optar por la distracción, pero si tenemos un déficit de anchura asociado sería preferible valorar la colocación de injertos. En los sectores posteriores mandibulares es mucho más costoso desde el punto de vista técnico la colocación del distractor. No podemos olvidar, no obstante, que es necesario conservar una altura ósea en el fragmento distraído que en las publicaciones debe ser al menos 4-5mm.
Ventajas e inconvenientes de la distracción
Las ventajas de la distracción alveolar son:
— Sencillez quirúrgica.
— Elimina la morbilidad de la zona donante.
— Se vuelve innecesaria la utilización de materiales heterólogos.
— Forma hueso vital.
— Produce un aumento simultáneo de hueso y tejidos blandos.
— Menor porcentaje de reabsorciones óseas.
— Menor tasa de complicaciones infecciosas.
— En el fragmento distraído se pueden incorporar dientes o implantes.
— En caso de fracaso o resultado subóptimo, se pueden intentar otras técnicas.
Sus inconvenientes son:
— Colocación de Implantes en la segunda fase quirúrgica, que es la fase de retirada del distractor.
— Tiempo de distracción prolongado, con una duración total de 10-12 semanas. (Similar o menor al tiempo necesario para colocar implantes después de injertos).
— Coste del distractor, que es alto en los yuxtaóseos.
— Exquisitez en la elección del vector de distracción.
— Necesidad de destreza técnica y curva de aprendizaje.
— Colaboración del paciente.
— Aumenta significativamente el número de visitas a consulta con respecto a otras técnicas.
Tipos de distractores
Los tipos de distractor que se presentan actualmente en el mercado son cuatro:
— Vertical subperióstico.
— Vertical intraóseo.
— Implante distractor.
— Distractor alveolar transversal.
Realización de la técnica
La secuencia a seguir cuando iniciamos un proceso de distracción alveolar es siempre la misma. Inicialmente, una vez estudiado el caso, se procede a la colocación del distractor mediante abordaje intraoral. Se recomienda realizar una incisión paracrestal, respetando la encía insertada, de esta manera protegemos la vascularización del segmento a distraer (muy importante conservar el periostio lingual). Seguidamente, se marca la osteotomía y se coloca el distractor, atornillándolo con dos tornillos de referencia en la zona basal y otros dos en el segmento de transporte, que nos servirán de referencia en la que será su posición final. Se retira el distractor y se completa entonces la osteotomía, siendo muy cuidadosos al llegar a la cortical lingual para no lesionar el periostio. Se recoloca y atornilla el distractor y se comprueba activándolo que le fragmento óseo se moviliza siguiendo los vectores de distracción deseados para conseguir el aumento vertical en la dirección óptima y que no tiene interferencias con el hueso de alrededor. Se cierra la herida quirúrgica y se mantiene el distractor en reposo (inactivo) durante una semana, es lo que se llama período de latencia. A partir de este momento se inicia a un ritmo de distracción de 0.5mm/12 horas la elongación de callo y tejidos blandos hasta conseguir el grado de distracción deseado. Es el período de distracción. Completado éste, el aparato ha de estar inactivo pero manteniendo y estabilizando la distracción realizada, durante unas 10-12 semanas, período denominado de consolidación. Tras él, se confirma radiográficamente la existencia de puentes óseos y se procede a la retirada del distractor. Es importante que tanto el fragmento a distraer como el callo óseo estén inmóviles durante estos últimos procesos para garantizar la osificación deseada, aunque no todos los autores están de acuerdo en este detalle cuando hablamos de los maxilares. En el momento del abordaje quirúrgico para la retirada del distractor, se comprueba que existe hueso neoformado y se procede a la colocación de las fijaciones que tres meses después soportarán las fuerzas oclusales que les transmitan las prótesis. Recientes estudios proponen incluso la colocación de fijaciones inmediatamente tras terminar la distracción, apuntando que los implantes así colocados actuarían como estabilizadores del segmento distraído o incluso como elementos distractores.
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones es muy bajo si se realiza adecuadamente la técnica.
Las complicaciones más comunes encontradas en la distracción alveolar son la exposición del fragmento que, caso de estar garantizada su vascularización, no plantea problemas a la osificación si no existe una infección concomitante. La fractura, reabsorción o necrosis del elemento a distraer en relación directa habitualmente con la planificación y técnica quirúrgica y la fractura de mandíbula que puede ocurrir en casos extremos de reabsorción (personalmente no aconsejo la distracción en reabsorciones extremas maxilares). Como complicación de la propia distracción la más importante es elegir un vector inadecuado que hará que se consiga hueso en la dirección no deseada. Para evitar esto, varios autores colocan elásticos, bien anclándolos en os tornillos de fijación o bien en dientes adyacentes. Actualmente existen distractores con una extensión marginal para atornillar al hueso y controlar el vector. Otros presentan placas para colocar entre el hueso y el distractor y conseguir el mismo efecto.
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