Dr. Luis Fernando Morales Jiménez Médico Estomatólogo. Ortodoncista

Dra. Elena Osorio Cruz. Odontóloga. Ortodoncista. Córdoba
El manejo de los pacientes afectos o predispuestos a una maloclusión, siempre que sea posible, debe cumplir el protocolo de las tres fases de tratamiento, a saber preventivo, interceptivo y curativo-rehabilitador.

Introducción
En el tratamiento preventivo en dentición decidua o mixta temprana se hace imprescindible la colaboración de otros profesionales para eliminar las causas conocidas que provocan a corto plazo la maloclusión. Es interesante que el pediatra en colaboración con el odontoestomatólogo diagnostique y trate un síndrome obstructivo de vías respiratorias altas, orgánico o funcional, médico o quirúrgico, y en este último caso establecer el momento idóneo de consulta a ORL (1-5).

En el tratamiento interceptivo para que la maloclusión ya establecida no siga progresando, el papel de los logopedas a modo de instaurar ejercicios mioterápicos y de eliminación de ciertos hábitos responsables de maloclusión (deglución atípica, respiración bucal, succión del pulgar, queilofagia, etc.) junto con las medidas de recordatorio instauradas por el odontoestomatólogo (placas con rejillas, rodetes palatinos, topes linguales, etc.) se muestran imprescindibles (6, 7).

La tercera y última etapa de tratamiento curativo en dentición permanente en la que la maloclusión ya está establecida por desconocimiento de los padres o por fracaso de las actuaciones anteriores también es susceptible de contar con la colaboración de otros profesionales (cirujanos maxilofaciales, otorrinos, etc.). En esta última situación las posibilidades de restablecer un sistema estomatognático alterado muchas veces se ven mermadas por la fase en descenso de la “curva de velocidad de crecimiento”, en la que los tratamientos ortopédicos son menos efectivos y tenemos que recurrir a compensaciones dentarias en las que muchas veces, las extracciones resultan el procedimiento menos desaconsejable.

El caso que se describe a continuación estaría enmarcado en este último grupo ante la imposibilidad de realizar tratamiento ortopédico por su desarrollo biológico y dada la discrepancia entre el tamaño de las piezas dentarias y la longitud de la arcada para alojarlas. Ante tal situación son sobradamente conocidas las medidas para resolver este conflicto (8-12). Por un lado, la ganancia de espacio en base a incrementar la longitud de la arcada se podría realizar produciendo expansión de la misma con cualquiera de la aparatología fija (13) o removible destinada a tal efecto (placas Hawley con tornillo de expansión, quad-helix, disyuntores, botón con elásticos, etc.), siempre y cuando la “curva de Monson” que determina el grado de inclinación vestíbulo-palatina de los molares superiores no descienda de 180º (en cuyo caso sería la disyunción palatina el procedimiento indicado), sabiendo que por cada milímetro de expansión producido se gana entre 0,7 y 0,8 mm (14-17). Otro método eficaz en el caso que nos ocupa es vestibulizando los incisivos (por cada mm. de vestibulización se gana 2 mm en la longitud de arcada).

En segundo lugar, y dependiendo de la discrepancia, podemos proceder a realizar «stripping» con el que podemos lograr entre 2 y 4 mm, pero esta ganancia de espacio no se realiza incrementando la longitud de arcada sino reduciendo el tamaño de las piezas dentarias (18-20). De forma similar sucede con las extracciones, que por regla general son en las discrepancias superiores a los 5 mm cuando estarían indicadas (21).

Todas las medidas comentadas anteriormente, excepto las extracciones por negativa de los padres, fueron empleadas en nuestra paciente según la secuencia que se expone a continuación.

Descripción del caso
Paciente femenino de 15 años de edad cuyo motivo principal de consulta fue el mejorar su estética dentaria.

La historia clínica no revela antecedentes familiares de interés, aunque sí personales por haber sido intervenida de vegetaciones en la infancia. No refiere haber tenido hábitos relacionados con la maloclusión (salvo respiración bucal seguramente secundaria a la hipertrofia adenoidea).

En el examen físico craneofacial se observan proporciones simétricas (Figuras 1 y 2), mesofacial con perfil recto.

En el examen bucal se aprecia la buena higiene que mantiene la paciente, la arcada superior es triangular y la inferior elíptica con gran apiñamiento dentario anterior en ambas, así como rotaciones e inclinaciones. La línea media superior está desviada hacia la izquierda y la inferior hacia la derecha. La oclusión molar se encuentra en neutro derecha y ligera distoclusión izquierda, con mordida cruzada posterior en ésta hemiarcada (Figuras 3-7).

El examen funcional neuromuscular revela un cierre labial normal con buena tonicidad, y en la ATM no se observan alteraciones destacables.

En el estudio de modelos la discrepancia óseo-dentaria de Moyers revela un conflicto de espacio de -11,8 mm. en la arcada superior y de -12,5 mm en la inferior. La anchura del maxilar midiendo de fosa a fosa de los 6 superiores está disminuida (42,6 mm) y la discrepancia según Rees (superior -0,5 mm. e inferior -4,5 mm.) también demuestra unas bases apicales pobres.

Los datos más relevantes del estudio cefalométrico individualizado muestran una tendencia a la mesiorelación máxilo-mandibular (Wits= -1 mm), con macrognatismo maxilar anteroposterior [ENA-(Re-Ptmi) = 58 mm] y mandibular (Co-Pg = 122 mm.) pero con una proporción a favor del primero (47,5 %). Respecto a la posición, observamos prognatismo mandibular (Pg [N-(Or-Po)] = 0 mm). Las mediciones dentarias sólo muestran una retroinclinación de los incisivos superiores (IIS-AIS/Or-Po = 68º) y el tamaño de las vías aéreas superiores disminuido (VASA-VASP = 9 mm).

Objetivos y tratamiento
Nos hallamos ante una adolescente que por su edad y grado de desarrollo tenemos limitada la capacidad de realizar ortopedia, por lo que el planteamiento va dirigido única y exclusivamente a corregir las malposiciones dentarias descritas.

Para eliminar el micrognatismo transversal maxilar y la mordida cruzada posterior izquierda se cementó un quad-helix que, además de producir la expansión deseada (46 mm) y desrotar los molares, nos sirvió como anclaje de grado medio.

El apiñamiento dentario antero superior-inferior, inclinaciones y rotaciones se fueron corrigiendo con la secuencia de alambres siguiendo la «técnica de arco recto». Inicialmente en la fase de alineación y nivelación, con intervalo de 30 días, se colocaron los siguientes arcos:
— Acero trenzado de 6 hilos 0,0155″.
— Acero trenzado de 6 hilos 0,0175″.
— Nitinol redondo de 0,014″.
— Nitinol redondo de 0,016″.
— Nitinol cuadrado de 0,016 x 0,016″

En esta primera fase se comenzó a crear espacio para el canino superior izquierdo y el incisivo lateral inferior derecho mediante la colocación de un muelle de Niti que además contribuyó a centrar las líneas medias (Figuras 8, 9, 10 y 11)
Debido a la gran discrepancia óseo-dentaria y a la insuficiente recuperación de espacio en las arcadas por parte de la expansión, desrotación molar, vestibulizaciones, etc., hubo que realizar un pequeño «stripping» por mesial de primeros premolares superior izquierdo e inferior derecho para terminar de alojar ambos caninos contiguos.

En la segunda etapa o fase de tratamiento se colocó un arco de acero cuadrado 0,016 X 0,016″ que no produce demasiada fricción y tenemos la ventaja de controlar en cierta medida los movimientos extraños o «momentos de fuerza». A partir de este instante, se colocó una ligadura de «Kobayashi» en incisivos laterales superior izquierdo e inferior derecho que sirvieron de gancho para alojar un elástico intermaxilar con objeto de terminar de centrar las líneas medias (Figura 12). Posteriormente se colocó un arco rectangular de Nitinol de 0,016 x 0,022″ y al mes siguiente de 0,017 x 0,025″ para terminar de dar el torque a las raíces dentarias.

En la tercera etapa o fase de contención, ya realizado todos los movimientos dentarios en los tres planos del espacio, se colocó un arco rectangular de acero de 0,017 x 0,025 que se mantuvo durante 6 meses para afianzar los mismos a su nueva posición. Mes y medio anterior a la retirada de brackets se colocaron elásticos intermaxilares de 1¼4″ para terminar de asentar la oclusión como observamos en la Figura 13. Posteriormente se cementaron retenedores en ambas arcadas de canino a canino con alambre de acero trenc zado redondo de 0,21″ indicando a la paciente que debía llevarlo por lo menos hasta que terminase el periodo de erupción de los cordales. Además, para afianzar la contención se colocaron placas Hawley en ambas arcadas indicando su uso nocturno durante tres años más.

En las Figuras 14, 15 y 16 observamos que la línea media, neutro de caninos y neutro de molares, a pesar de las dificultades propiciadas por la negativa de los padres a realizar extracciones dentarias, han quedado en una posición bastante aceptable mejorando en gran medida la estética dentaria.

Correspondencia
Luis Fernando Morales Jiménez
Medical Corps Orthodontics
lfmorales@infomed.es

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