Manuel López Nicolás. Profesor titular de Ergonomía. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia / José M.ª Lojo Rocamonde. Profesor de Patología Laboral del Odontólogo. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia. Murcia
Introducción
El ejercicio de la Odontología como profesión que se realiza en unas condiciones ambientales de trabajo muy específicas, puede dar lugar a un deterioro paulatino de la salud del trabajador, producido por la reiterada exposición de agentes o situaciones nocivas, que suelen pasar desapercibidas durante mucho tiempo, hasta el momento en que tomamos conciencia de las mismas por la instauración de alguna patología de las tipificadas como laborales.
Dentro de ellas ocupa un lugar muy destacado los «desórdenes musculoesqueléticos» en donde incluimos a todas aquellas alteraciones que recaen sobre la columna vertebral y/o los miembros superiores o inferiores, con afectación fundamental de estructuras musculares o esqueléticas y que guardan una estrecha relación con la actividad profesional realizada, considerándose una patología típica de nuestra profesión.
Aunque cada vez más se va imponiendo que el trabajo habitual del odontólogo se realice sentado, posición ampliamente recomendada por su comodidad y relajación al realizar un trabajo manual con un correcto control visual del mismo (1), sigue siendo muy frecuente que adoptemos posturas viciosas o inadecuadas haciendo que incluso la sedestación pueda ser el origen de la mayoría de las patologías posturales que hoy están presentes, como se refleja de una encuesta realizada a dentistas en activo (2) en donde se recoge que el 90 por ciento trabaja la mayoría del tiempo sentado y el 49,5 por ciento manifiesta haber tenido dolores de tipo musculoesquelético en los siete días previos a la encuesta.
Las áreas en las que más frecuentemente aparecen las molestias dolorosas (2) son: cuello (79,4 por ciento), hombros (58,3 por ciento), región dorsal (50,5 por ciento) y lumbar (59,8 por ciento), para otros autores los dolores lumbares son los más frecuentes, pero todos los trabajos coinciden en que las regiones más afectadas van a ser la cervical y lumbar, por la gran sobrecarga anatómica y fisiológica que sufre la columna vertebral al trabajar sentados con la espalda inclinada hacia delante. Estos desórdenes van a guardar una estrecha relación con variables como la antigüedad en la profesión, el número de horas trabajadas al día y a la semana, especialidad, etc.
Uno de los síntomas principales que van a llamar nuestra atención va a ser el dolor, que fundamentalmente recaerá a nivel de la espalda o miembros superiores. El dolor es una reacción de alarma corporal que indica un sufrimiento físico o psíquico y que debe hacernos pensar en la existencia de un proceso patológico. Hemos de tener presente que para algunos expertos (3) la mayoría de estos dolores de espalda van a tener una importante influencia psicológica, viéndose influenciados por el estrés, la angustia, tristeza o preocupaciones que agobian al individuo, por lo que junto a un adecuado control postural en el puesto de trabajo y los tratamientos médicos pertinentes, se deberá asociar un tratamiento psíquico que mejore globalmente el estado de salud del trabajador.
En la actualidad y desde la promulgación de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, contamos con el marco legislativo adecuado para adaptarnos a las directrices comunitarias para establecer las disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo que eviten que nuestra actividad laboral desemboque en una enfermedad ocupacional.
En nuestro medio, nos encontramos con pocas bajas laborales por incapacidad temporal en relación con los desórdenes musculoesqueléticos. Pensamos que es debido fundamentalmente a que la mayoría de profesionales pertenece al régimen general de trabajadores autónomos, autolimitando la solicitud de la baja laboral, teniendo el profesional afectado que aceptar “en silencio” sus molestias. Pero de todas formas va a tener un impacto económico importante atribuido a perdidas de producción por absentismo del puesto de trabajo, modificaciones de horarios e incluso jubilación anticipada.
Resulta imprescindible, en base a la alta incidencia y prevalencia de estos desórdenes, establecer un correcto acondicionamiento del puesto de trabajo, tanto para el odontólogo como para el resto de profesionales de la odontología (higienistas, auxiliares, recepcionista, etc.) que se ajuste a las características antropométricas del individuo, evitando así los riesgos laborales derivados directamente de la postura adoptada durante el trabajo, ya sea para tareas en sedestación como en bipedestación.
Debido a la gran precisión que requiere el trabajo habitualmente realizado en odontología, es frecuente que estos profesionales adopten posturas forzadas durante la realización de los mismos. Estas posturas, también denominadas malas posturas, van a tener su origen en (4):
— Traumatismos.
— Enfermedades.
— Hábitos viciosos.
— Debilidad muscular.
— Actitud mental.
— Herencia.
— Vestimenta inadecuada.
Con una especial incidencia a nivel de la columna vertebral del trabajador, terminaran generando desórdenes musculoesqueléticos a este nivel, con alteraciones funcionales o lesiones corporales muy características que pueden localizarse a nivel cervical, dorsal o lumbar
Columna vertebral
Vamos a repasar sucintamente la anatomía de la columna vertebral, para poder entender claramente su funcionamiento y las alteraciones degenerativas que van a surgir en relación con ella.
Recuerdo anatómico
La columna vertebral definitiva del adulto está formada por un total de 32 a 35 huesos vertebrales, repartidos en siete vértebras cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacras (soldadas en un hueso único, el sacro) y dos a cinco coxales (soldadas entre sí y formando el cóccix) (5) (Figura 1).
Las 24 primeras vértebras (cervicales, dorsales y lumbares), también denominadas presacras, se comportan como una unidad funcional caracterizada por la individualidad que existe entre ellas, encontrándose articuladas entre sí mediante un cojín cartilaginoso llamado disco intervertebral que distribuye las cargas y choques entre los cuerpos vertebrales, permitiendo la gran movilidad de la columna vertebral (Figura 2).
La columna vertebral se comporta como un anillo óseo que protege la médula espinal y los cordones nerviosos que circulan por los canales vertebrales desde la base del cráneo hasta la pelvis a modo de una columna biológica, capaz de compaginar una gran resistencia para soportar el peso del cuerpo (y pesos adicionales) y una gran flexibilidad para permitir los movimientos típicos de cabeza, cuello, región dorsal y lumbar. También tiene como función la de proteger los grandes vasos sanguíneos y los órganos que se encuentran en sus inmediaciones. Estas propiedades se van a deber, en parte, a su curvatura natural en forma de S, describiendo dos curvas de convexidad dorsal (llamadas cifosis) a nivel torácico y sacrococcígeo, y otras dos de convexidad inversa a nivel cervical y lumbar (llamadas lordosis).
El feto tiene una columna vertebral en completa cifosis siendo al nacimiento cuando se forma la lordosis cervical y posteriormente, con la incorporación de la marcha aparece la lordosis lumbar, adquiriendo así la típica forma de S (plano sagital) característica del ser humano y de la bipedestación. Esta curvatura vertebral se va a deber principalmente a los discos intervertebrales, pues los cuerpos vertebrales suelen ser bastante paralelos.
Los discos intervertebrales van a ser verdaderos amortiguadores interpuestos entre los cuerpos vertebrales. Se componen de un cartílago fibroso (anillo fibroso) en su periferia y una zona central vacuolada llamada núcleo pulposo, que se va a deslizar cuando se mueven las vértebras (Figura 3) .
Hay un total de 23 discos intervertebrales, ya que no existe entre C0 y C1 ni entre C1 y C2. A diferencia de los cuerpos vertebrales y músculos, los discos intervertebrales no disponen de vasos sanguíneos, nutriéndose a partir de la fina capa cartilaginosa que cubre los cuerpos vertebrales vecinos. Su metabolismo es muy reducido, nutriéndose durante el descanso y desprendiendo el líquido al someterse a presión. Por la mañana el contenido líquido es mayor y por eso somos más altos que por la noche. Las posturas incorrectas o sobrecargas van a deformar los discos intervertebrales y dificultar su nutrición.
Con la edad se van atrofiando y haciendo más delgados pues predomina la degeneración sobre la regeneración, lo que se traduce en una pérdida de movilidad y mayor riesgo de padecer enfermedades.
Destacamos la unidad funcional denominada segmento móvil (6) que se encuentra formada por el disco intervertebral, las dos articulaciones interapofisarias, los ligamentos y los músculos correspondientes. Cualquier alteración en uno de estos elementos, alterará el funcionamiento de los demás. Así, una sobrecarga ligamentosa o muscular por una mala postura, puede repercutir sobre todos los elementos del segmento móvil.
Las curvaturas normales de la columna vertebral hacen que las presiones sobre los discos se ejerzan por toda su superficie, pero cuando nos inclinamos hacia delante presionamos el extremo anterior del cuerpo vertebral, desplazando el núcleo pulposo hacia atrás facilitando su deterioro y posibles desgarros.
La movilidad de la columna vertebral no es igual en todo su recorrido. Así, a nivel cervical hay una gran movilidad (en sentido sagital y frontal), que disminuye a nivel dorsal (movimientos de rotación) y vuelve a ser más móvil a nivel lumbar (en sentido sagital y frontal). El resto de vértebras forman junto a los huesos de la pelvis una base ósea para el soporte del cuerpo y movimiento de las piernas.
Cada vértebra se mantiene en contacto con la adyacente a modo de una cadena multiarticulada por la inserción de músculos y ligamentos que proporcionan el tono adecuado tanto en reposo como en movimiento, proporcionando la consistencia y movilidad de la columna vertebral.
Para vencer la fuerza de la gravedad necesitamos disponer de una fuerte musculatura, que fundamentalmente va a estar formada por pequeños cordones musculares que unen vértebras contiguas y permiten los movimientos de rotación. Por encima de ellos se sitúan los largos músculos dorsales, más potentes a nivel cervical y lumbar, compensados con la musculatura abdominal para proporcionar estabilidad y aguante a la columna vertebral. Cuanto más robustos sean estos grupos musculares, mejor mantendremos la postura erecta y menos sufrirán los discos intervertebrales (7) (Figura 4).
Anatómicamente la columna vertebral podemos dividirla en dos partes, una anterior, formada por los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, que se mantienen en contacto por acción de las inserciones ligamentosas, y la parte posterior, que está formada por las láminas, pedículos y apófisis, que van a conformar el canal vertebral, encontrándose articuladas entre ellas por dos pequeñas articulaciones sinoviales. Así, la estabilidad de la columna se encuentra proporcionada por las articulaciones vertebro-discales y las sinoviales de la parte posterior, con el apoyo de los ligamentos y músculos que se caracterizan por su gran potencia (8).
De una manera muy sucinta hemos descrito los elementos más relevantes de la anatomía de la columna vertebral, destacando que cualquier alteración que supere la capacidad de adaptación de alguna de ellas va a tener una repercusión funcional en todo su conjunto. El ritmo de vida actual (sedentarismo, estrés, etc.) y la falta de control postural durante el trabajo van a dar lugar a que durante mucho tiempo mantengamos posturas reiteradas que favorecen la degeneración de los discos intervertebrales, músculos, ligamentos y cuerpos vertebrales que se manifestarán en cuadros patológicos cuya principal característica va a ser el dolor.
Alteraciones estructurales
Cuando mantenemos una postura inadecuada se produce una sobrecarga a nivel de los elementos anatómicos descritos, que con el paso del tiempo y por una falta de acomodación de los mismos, van a dar lugar a la aparición de lesiones que fundamentalmente recaen en las articulaciones de la columna vertebral, apareciendo típicamente dolor y limitación de movimientos, entre otros síntomas.
La alteración articular que más frecuentemente aparece es la artrosis (9), también denominada espondilartrosis cuando se encuentra localizada a nivel de la columna vertebral, pudiendo afirmar que la realización de un trabajo excesivo o desarrollado de forma inadecuada, dará lugar en el tiempo a una articulación artrósica.
La artrosis es la enfermedad que más frecuentemente va a incidir sobre la columna vertebral y aparato locomotor y se caracteriza por una pérdida progresiva del cartílago articular con cambios reactivos en el hueso subcondral y en los márgenes articulares. Aunque su incidencia guarda relación con la edad no debemos pensar que se trata de una enfermedad de ancianos. Así, estudios radiológicos ponen de manifiesto la presencia de artrosis en el 2 por ciento de la población menor de 45 años, pero la prevalencia asciende al 30 por cien to entre los 45 y 64 años de edad (10).
Este proceso degenerativo articular se puede localizar a nivel de las articulaciones discovertebrales (espondilosis) y/o articulaciones interapofisarias, lo que se traduce en una limitación de los movimientos. Entre los factores etiológicos implicados en su aparición destacamos los factores hereditarios, traumatismos repetidos, alteraciones metabólicas y endocrinas, la edad, factores profesionales, etc.(4), pero a nosotros la que más nos interesa es la relacionada con la postura forzada, derivada de los vicios posturales presentes en la mayoría de los odontoestomatólogos (11), que abordan el trabajo sin vigilar el cumplimiento de las reglas mínimas e imprescindibles de salud laboral postural.
Las primeras manifestaciones de la degeneración artrósica comienzan en el cartílago articular con un reblandecimiento del mismo, pérdida de elasticidad y aumento de contenido hídrico. El cartílago se fisura pudiendo desprenderse fragmentos al espacio articular que junto con las microfracturas del hueso subcondral dará lugar al colapso articular. El hueso subyacente reacciona esclerosándose, pudiendo dar lugar a concrescencias óseas (llamadas osteofitos) en las zonas periféricas libres de carga del cuerpo vertebral (4) (Figura 5).
Este síndrome artrósico aparece con más frecuencia en aquellas regiones de la columna vertebral que tienen más movilidad y que por tanto pueden verse sometidas más fácilmente a una presión excesiva que compromete la nutrición y reparación de la estructura funcional formada por las vértebras y discos intervertebrales (junto con los demás anexos mencionados), siendo la región cervical y lumbar las más afectadas.
Podemos diferenciar dos tipos de artrosis, la primaria y la secundaria. La primaria aparece sin ningún factor predisponente aparente y se supone que se debe a una destrucción del tejido por factores desconocidos. La artrosis secundaria se produce por una causa subyacente, que en nuestro caso se debe a una mala alineación articular por un aumento de la tensión aplicada superando la capacidad del tejido articular para enfrentarse a esa tensión (12).
La manifestación clínica más destacada va a ser el dolor, que aparece fundamentalmente en la zona articular afectada, empeorando durante el uso y se va intensificando a medida que se sigue forzando la articulación, calmando con el reposo. El dolor puede acompañarse de una limitación de movimientos secundarios al espasmo muscular crónico, contracturas en flexión por fibrosis capsular, cuerpos libres intraarticulares o presencia de grandes osteofitos (12), pudiendo llegar a producir una inmovilización total y brusca al adoptar una determinada postura.
Cuando los osteofitos desarrollados en el cuerpo vertebral, en sentido anterolateral y posterior, pueden comprimir las raíces nerviosas o incluso la médula espinal, junto al dolor local se acompaña un dolor de tipo radicular que afecta a los brazos o piernas, dependiendo de la localización. A nivel cervical se puede producir una compresión del sistema vertebrobasilar que se manifiesta por cefaleas, vértigos, ataxia e incluso perturbaciones visuales.
La evolución natural de la artrosis es la cronicidad, teniendo un comienzo insidioso y a medida que pasa el tiempo se va incrementando el dolor y la limitación de movimientos, pudiendo llegar a ser invalidantes para determinadas posturas.
Al estudiar radiográficamente la columna vertebral, la artrosis se caracteriza por una disminución del espacio articular secundario a una disminución de la altura del cartílago articular. Aparece también un crecimiento óseo anormal en la meseta articular adyacente, con proliferaciones óseas marginales (osteofitos) y es frecuente que aparezcan cuerpos libres intraarticulares (9) (Figura 6).
No existe una correlación directa entre los datos obtenidos en la radiografía y los síntomas que presenta el paciente, pudiendo encontrarnos con lesiones radiográficas muy llamativas sin apenas síntomas clínicos y viceversa, lo que traduce la gran variabilidad individual frente al dolor en íntima relación con la capacidad de acomodación de las estructuras articulares.
Manifestaciones clínicas
1. Dolor cervical
Las cervicalgias o dolor cervical se van a percibir en el cuello y región occipital de la cabeza con frecuente irradiación al hombro y brazo. El dolor aumenta en determinadas posiciones pudiendo acompañarse de una limitación en los movimientos. Puede asociarse con dolores de cabeza por compresión del nervio occipital o de tipo tensional, producido por una postura incorrecta del cuello por acción de factores estresantes, pudiendo acompañarse, en estos casos, de náuseas, vómitos o visión borrosa, pero sin síndrome previo, como ocurre en la migraña (13).
La patología que con más frecuencia va a desencadenar los brotes dolorosos va a ser del tipo degenerativo (artrosis), produciendo frecuentes problemas mecánicos que si llega a comprimir las raíces nerviosas puede manifestarse simultáneamente con parestesias, pérdida de la sensibilidad, debilidad y disminución de los reflejos tendinosos profundos (8). No debemos olvidar otras posibles causas como la patología inflamatoria, infecciosa, neoplásica, etc., así como los factores psicosociales añadidos, que pueden modificar la intensidad y evolución del mismo.
En profesiones como la nuestra existe un mayor predominio de degeneración discal, motivado fundamentalmente por trabajar con la cabeza inclinada y espalda arqueada lo que produce una tirantez de los músculos posteriores del cuello (13). Mecánicamente se produce una compresión posterior de las carillas articulares y cuerpos vertebrales, con una tirantez de los músculos extensores (incluido el trapecio) y una debilidad de los flexores cervicales anteriores. La situación se ve fuertemente influida por la tensión que ejercen los brazos cuando no se colocan de forma adecuada, sobre todo al trabajar con ellos en extensión (separados del tronco) y elevados.
Después del dolor lumbar es la causa más frecuente de dolor a nivel de la columna vertebral. Las afecciones de los discos intervertebrales cervicales van a tener una repercusión diferente a las que aparecen cuando se producen a nivel lumbar.
El segmento que más frecuentemente se afecta es el C5-C6 y C6-C7 (6), que suele manifestarse por dolores musculares en la zona acompañado, a veces, de atrofias musculares en brazo y mano.
En nuestro medio el dolor cervical es de tipo mecánico, con aparición de predominio diurno, en relación con la función de la estructura afectada. Mejora con el reposo y aumenta con la actividad (a diferencia de otras etiologías). En la génesis del dolor debemos considerar dos factores, la compresión nerviosa producida por una estructura adyacente (hueso, cartílago, músculo tenso, etc.) y la tensión en las estructuras que contienen terminaciones nerviosas sensibles a la deformación, como ocurre en la distensión de los músculos, tendones y ligamentos, y que suele ser consecuencia de una deformación prolongada del alineamiento óseo.
Dentro de las cervicalgias podemos diferenciar los siguientes cuadros (14):
1.1. Cervicalgias
Entre sus causas más comunes destacamos en primer lugar los microtraumatismos producidos por posturas laborales inadecuadas que van a desencadenar un espasmo muscular o una irritación radicular.
Otras causas etiológicas, que escapan de las pretensiones de este trabajo, pueden ser también:
— Hiperostosis vertebral anquilosante.
— Tortícolis.
— Síndrome miofascial.
— Latigazo cervical.
— Síndrome cervicocefálico.
1.1.1. Cervicalgia mecánica aguda
Las características más peculiares de este dolor cervical son:
— Dolor de aparición brusca.
— Dolor y limitación en todos los movimientos de la columna cervical.
— Se acompaña de una importante contractura muscular
Se relaciona con situaciones de estrés y posturas forzadas mantenidas de forma prolongada.
Los músculos más afectados son el trapecio y suboccipitales, pudiendo extenderse el dolor a la región periescapular y hombros.
Cuando aparece de forma aislada suele durar de 1 a 2 semanas.
Se debe a un espasmo muscular, es decir, a la contracción involuntaria de un músculo como consecuencia de una estimulación nerviosa dolorosa. En ocasiones puede debutar como una tortícolis o contractura de los músculos del cuello que provoca una rotación de las vértebras cervicales con dolor muy intenso, soliendo acompañarse de una inclinación de la cabeza y espasmo protector o antiálgico (15).
1.1.2. Cervicalgia mecánica crónica
Se trata de un dolor cervical en íntima relación con la patología degenerativa presente. Puede acompañarse de imágenes radiológicas de patología estructural degenerativa. En casos con artrosis, la amplitud de los movimientos suelen estar discretamente limitados (11).
La artrosis se localiza fundamentalmente en el segmento C4-D1, estando presente en el 40 por ciento de la población con 50 años de edad (14).
Como ya hemos citado la correlación entre los hallazgos radiológicos de artrosis y la clínica no guarda una estrecha
relación.
Se localiza en la zona posterior del cuello pudiendo extenderse a los músculos trapecio y deltoides.
Aumenta de intensidad ante determinadas posturas.
En otras ocasiones el origen es musculoligamentoso sin ninguna relación con la artrosis. En estos casos es muy importante valorar los aspectos psicosociales y su relación con el ambiente de trabajo, ya que es un agente etiológico muy implicado.
1.2. Síndrome cérvico-cefálico
Se caracteriza por dolor cervical, preferentemente occipital y sintomatología subjetiva poco precisa. Suele acompañarse de sensación de inestabilidad, acúfenos, hipoacusia, cefaleas y frecuente astenia matutina.
Es más frecuente en mujeres con edades comprendidas entre los 35 y 45 años (14).
Parece ser que su etiología está en íntima relación con trastornos emocionales, pudiendo influir los conflictos psíquicos generados en el ambiente de trabajo.
Hay autores que lo atribuyen a una irritación por artrosis de las fibras simpáticas que rodean la arteria vertebral, generando una insuficiencia vertebrobasilar de origen artrósico, en cuyo caso puede asociarse con un cuadro de síncope en los movimientos del cuello, pero estos términos no están aceptados por completo (14).
1.3. Cervicobraquialgia
Se trata de un síndrome doloroso con dolor localizado en la región cervical y a lo largo de la extremidad superior. Se manifiesta como un dolor agudo, intenso y continuo, que puede asociarse de parestesias, entumecimiento y debilidad en miembro superior, y que se agudiza al movilizar el cuello.
Puede estar producido por gran cantidad de patologías, pero a nosotros nos interesa el cuadro de neuralgia cervicobraquial producida por un compromiso mecánico debido a espondilosis cervical, que comprime al plexo braquial o nervios espinales cervicales.
Tiene una prevalencia del 25 por ciento al 40 por ciento a partir de los 45 años (14), y su evolución es favorable con tratamiento conservador.
Hemos de incluir en este apartado las cefaleas de tensión. Se trata de cefaleas occipitales con irradiación en casco, que cursan con rigidez de nuca y dolores oculares.
Se afecta la charnela suboccipital (C0-C1), apareciendo una limitación en los movimientos de flexión.
Se trata de un dolor leve o moderado que no empeora con la actividad física.
Está íntimamente relacionado con malas posturas (flexión o rotación cervical mantenida) y factores emocionales.
2. Dolor dorsal
Las dorsalgias hacen referencia al dolor localizado a nivel de la columna vertebral dorsal. Son mucho menos frecuentes que el dolor cervical y lumbar, debido a la menor movilidad de esta región anatómica.
A diferencia de otras zonas, los músculos romboides y serrato mayor sólo poseen inervación motora, atenuándose los síntomas sensitivos que normalmente suelen estar asociados a los procesos de estiramiento o tensión muscular (13).
2.1. Dorsalgias mecánicas
Es el proceso más frecuente. El dolor está originado por una tensión muscular crónica, afectándose principalmente la porción media e inferior del músculo trapecio.
Se produce por el hábito postural de colocar los hombros hacia delante (trabajar con los brazos extendidos) y arquear la región dorsal.
Este tipo de dolor va a presentarse frecuentemente asociado al dolor cervical o lumbar.
3. Dolor lumbar
El dolor lumbar con o sin irradiación, es un síntoma muy frecuente, tanto que supone la segunda causa de consulta al médico (tras el resfriado común) (16).
En los países industrializados, la prevalencia e incidencia del dolor lumbar se encuentra en aumento, considerándose como una epidemia de la sociedad industrializada, pudiendo asegurar que en algún momento de nuestra vida sufriremos un episodio de lumbalgia.
La mayor incidencia va a recaer entre los 35 y 55 años, con una gran repercusión socioeconómica por los días de absentismo laboral que puede provocar.
El dolor puede tener su origen en :
— Alteraciones patológicas de las estructuras vertebrales y paravertebrales.
— Compresión o irritación de los nervios raquídeos.
— Dolor referido de origen visceral.
La etiología puede ser muy variada y a veces es muy difícil de encontrar. Nos centraremos en los cuadros clínicos que más frecuentemente aparecen y que guardan relación con vicios posturales, alteraciones de la estática y cuadros de debilidad muscular.
Podemos distinguir las siguientes formas clínicas:
3.1. Dolor lumbar simple o lumbalgia inespecífica aguda
Supone el 90 por ciento de todas las lumbalgias. Su mayor incidencia es entre los 20 y 55 años (16).
Lo más frecuente es que se deba a una distensión lumbosacra, producida por una tensión aumentada sobre los músculos y ligamentos de la zona lumbar que a su vez va a producir una compresión sobre las estructuras óseas y articulares.
Aparece dolor localizado a nivel lumbosacro, pudiendo irradiarse a glúteos y muslos. Aumenta con los movimientos y determinadas posturas, mejorando con el reposo.
Este cuadro, también denominado esguince lumbosacro crónico (17), se encuentra íntimamente relacionado con las posturas inadecuadas durante el trabajo del odontólogo, principalmente por trabajar sentado de forma incorrecta, es decir, sin mantener la lordosis lumbar fisiológica. Se origina una sobrecarga articular lumbar con lesiones ligamentosas que desencadenan dolor a la tensión, aumento de la presión sobre el disco intervertebral (que sufre un abombamiento) y cápsulas articulares, pudiendo superarse la capacidad biológica de adaptación.
Estos cuadros agudos suelen remitir con reposo y tratamiento antiinflamatorio durante días o semanas. Si persiste la postura inadecuada, la compresión de los ligamentos, músculos y estructuras óseas dará lugar a la aparición precoz de fenómenos degenerativos con alteraciones irreversibles que originarán un cuadro de lumbalgias crónicas.
3.2. Lumbalgias crónicas
Existe una alteración de los cartílagos y partes óseas de las vértebras, que darán lugar a un dolor constante (también en reposo) de intensidad variable, según la postura.
Las lumbalgias se van a ver agravadas por la presencia de un desequilibrio muscular, tan frecuente en nuestra profesión (sedentarismo). Los músculos de la pared abdominal, paravertebrales, cuadrado lumbar y psoas-iliaco van a actuar de forma armónica para mantener el equilibrio extrínseco de la columna vertebral lumbar. La atrofia de los mismos (por la falta de ejercicio físico) acarrea una sobrecarga lumbar, predisponiendo o agravando la lumbalgia.
Como ya hemos comentado, los discos intervertebrales son muy susceptibles de sufrir trastornos, pues se nutren a partir del líquido circundante, y este depende de la presión que soportan. Al sentarnos de forma incorrecta, la presión a que se someten los discos puede ser 10 veces mayor que en reposo (18). Si se mantienen estas posturas los discos envejecen prematuramente pudiendo desgarrarse y herniarse.
La lesión del anillo fibroso de disco intervertebral, hace que éste no pueda tolerar la presión permitiendo el prolapso del núcleo pulposo, que de forma total o parcial se desplaza y comprima estructuras vecinas (Figura 7).
La hernia discal se produce con mayor frecuencia entre la L5 y S1. Cuando comprime a un nervio radicular, origina el cuadro clínico conocido como síndrome radicular, caracterizado por dolor lumbar irradiado hacia el trayecto radicular, trastornos sensitivos (parestesias, hipoestesias, etc.) y alteraciones motoras (debilidad y atrofia), aunque estas últimas son menos importantes.
Cuando el prolapso discal se produce de forma brusca, aparece un cuadro doloroso agudo, también denominado lumbago, y que se caracteriza por producir una compresión intensa sobre la raíz de un nervio con una gran tensión muscular refleja que inmoviliza por completo el segmento vertebral afectado (18). Generalmente, al principio el disco intervertebral no se desplaza, lo que se abomba es el núcleo pulposo, que desplaza y presiona lateralmente al anillo fibroso.
Cuando esta herniación afecta a las raíces que forman el nervio ciático, se produce el cuadro clínico conocido como ciática, en donde aparece un dolor lumbar que desciende desde la cara posterior del muslo hasta los dedos de los pies.
Todos estos dolores tienen una base postural, por lo que una adecuada corrección de las posturas de trabajo puede evitar su aparición o facilitar la curación.
Con el paso del tiempo la columna vertebral va a sufrir un fenómeno de involución o degeneración fisiológica, que en nuestro ambiente laboral se va a ver agravado por la artrosis y fenómenos degenerativos propios de la sobrecarga postural. Esto facilita la aparición precoz de una inestabilidad de la columna vertebral con desgastes prematuros de discos intervertebrales y desplazamientos vertebrales.
En íntima relación con la inestabilidad vertebral tenemos los cuadros de lumbalgias denominados espondilolisis y espondilolistesis.
La espondilolisis es una solución de continuidad en el istmo vertebral, quedando la vértebra separada en un segmento anterior y otro posterior. Se puede producir entre otras causas por una sobrecarga postural mantenida. Aparece con más frecuencia en L4 y L5 . Puede permanecer asintomática y ser sólo un hallazgo radiológico, pero normalmente produce lumbalgias por sobrecarga muscular al estabilizar el segmento vertebral afectado.
Lo más frecuente es que la espondilolisis se acompañe de un desplazamiento progresivo de la vértebra, denominándose espondilolistesis, con inestabilidad de ese segmento vertebral.
Los procesos degenerativos van a dar lugar a que se formen puentes óseos en los bordes de los cuerpos vertebrales, reduciendo la movilidad y dando lugar a secciones anquilosadas que alternan con secciones degeneradas, pero todavía móviles, y que se ven sometidas a fuertes cargas, lo que favorece su rápido deterioro.
Factor psíquico
El dolor de espalda puede tener un origen psíquico, ya sea implicándose directamente en su génesis, o influyendo y marcando su evolución.
El actual ritmo de vida, y muy especialmente nuestro medio de trabajo, nos obliga a soportar unas tensiones ambientales dentro y fuera de nuestro círculo laboral, que con frecuencia desencadenan sentimientos de angustia, tristeza, conflictos familiares y laborales, etc., que pueden dar lugar a que adoptemos posturas inadecuadas, que van a estar en íntima relación con la aparición de cuadros dolorosos.
Aunque se desconoce la importancia que tiene el factor psíquico sobre el dolor de espalda, no debemos infravalorarlo, pues muchos de los dolores de espalda se suelen acompañar de cuadros de ansiedad, depresión, trastornos psicosomáticos, etc., pudiendo desencadenar el dolor, además de por una mala postura durante el trabajo, por conflictos con los compañeros de trabajo, ansiedad del paciente, problemas de horario, etc.
Es frecuente que al ver a una persona andando cabizbaja e inclinada hacia delante, utilicemos expresiones como “lleva un gran peso a su espalda” para referirnos a la preocupación o angustia de esa persona. Situación psíquica que va a ser responsable de que se adopte esa postura tan típica y tan perjudicial para la espalda. Soportar una situación de tensión emocional puede ser tan perjudicial para la espalda como el hecho de trabajar en mala postura.
Se ha observado un empeoramiento de los problemas musculoesqueléticos coincidiendo con conflictos psíquicos , así como una mejoría clínica en situaciones de estabilidad emocional, vacaciones, etc.
Análisis de la postura de trabajo
Las posturas adoptadas durante el trabajo en odontología (Odontólogo, Higienista, Auxiliar, etc.) han sido clásicamente dos, la de pie y la de sentado. La frecuencia con que cada una de ellas se ha utilizado, a ido modificándose con el transcurso del tiempo, pasando de un generalizado “trabajar de pie” a realizarlo en la actual posición de sentado. Es a partir de los años setenta y debido a los estudios realizados por la Universidad de Alabama (19) cuando se impone como postura más adecuada la de trabajar sentado.
En la actualidad se suelen alternar durante el trabajo, la postura de pie y la de sentado, aunque la mayoría de los autores recomiendan trabajar sentado y con el paciente colocado en posición de decúbito supino (20, 21).
La postura erecta ideal para mantener la adecuada orientación de la columna vertebral, con la mínima tensión, deformación y el mayor equilibrio y estabilidad, describe un eje longitudinal (eje de gravedad) (13) que marca el estándar de alineamiento de esta postura, y que pasaría por (Figura 8):
— Lóbulo de la oreja.
— Cuerpos de vértebras cervicales.
— Articulación del hombro.
— Cuerpos vertebrales lumbares.
— Trocánter mayor del fémur.
— Maleolo externo (ligeramente anterior).
Trabajar sentado
Siguiendo los estudios realizados por la Universidad de Alabama en los años setenta (22, 23), operador y ayudante deben trabajar sentados de forma correcta pues esta va a ser la posición que más ventajas proporciona al usuario. La forma de situarse cuando se trabaja sentado no es aleatoria, sino que debe ajustarse a un patrón muy concreto, para obtener los beneficios esperados desde el punto de vista de la salud laboral. Así, la posición de trabajo más aceptada es la ideada por el doctor Beach, denominada BHOP (Balanced Human Operating Position) (4), que permite realizar el trabajo con el mayor número de músculos en semirrelajación, manteniendo al individuo en equilibrio respecto a su eje vertical (columna vertebral) y eje horizontal (línea del suelo) (Figura 9).
La postura correcta para estar sentado debe incluir:
— Cabeza en ligera flexión.
— Hombros paralelos al suelo.
— Espalda recta.
— Brazos pegados al cuerpo.
— Manos a la altura de la línea media sagital del esternón.
— Muslos paralelos al plano del suelo.
— Piernas abiertas.
— Pies apoyados en el suelo.
Al sentarnos la flexión de las rodillas y la altura respecto al suelo tiene que permitir que muslos y piernas formen un ángulo de 90°, encontrándose los muslos paralelos al suelo manteniendo los pies apoyados en el suelo y separados, y formando un ángulo de 90º con las piernas. La columna vertebral se encuentra formando un ángulo respecto al fémur de 90º-100º.
La posición de sentado descrita, va a ser una posición ideal que nos permite mantener la espalda recta con la columna vertebral alineada en situación de reposo, conservando sus curvaturas fisiológicas (lordosis cervical y lumbar). Esta posición si se mantiene durante el trabajo de forma correcta nos proporciona, entre otras ventajas(24):
— Menor consumo de energía.
— Menor sobrecarga circulatoria.
— Menor carga sobre las articulaciones y miembros inferiores.
— Mantenimiento de la lordosis lumbar fisiológica, que si es adecuada, evita el aumento de la presión intradiscal a nivel lumbar.
Cualquier cambio en esta posición ideal va a introducir giros y torsiones en cuello y espalda que alterarían el adecuado equilibrio musculoesquelético que se pretende conseguir con esta posición, dando lugar a que la postura de sentado pueda ser muy perjudicial para la salud de nuestra columna (25, 26). En nuestra experiencia, el hecho de trabajar sentado en un taburete convencional no ha disminuido los desórdenes musculoesqueléticos, pues no se adopta la postura ideal, lo que ocasiona una gran sobrecarga anatómica y fisiológica del raquís que desencadena la patología laboral descrita.
Autores como Mandal y Jouvencel (27) citan cómo al estar sentados sobre una silla o taburete convencional, es muy fácil que se produzca un aplanamiento de la curvatura lumbar fisiológica, comprimiéndose los bordes anteriores de las vértebras, aumentando la presión intradiscal (que llega a ser mayor que en bipedestación) y sobrecargando los ligamentos y tejido conjuntivo que rodea los discos intervertebrales, favoreciendo su rápida degeneración (Figura 10).
Para estos autores la silla convencional es considerada como uno de los agentes más perjudiciales para la salud de nuestra espalda, por la inestabilidad vertebral que origina, proponiendo modificaciones al diseño clásico, con la idea fundamental de mantener en todo momento la lordosis lumbar fisiológica.
El hecho de poder mantener la lordosis lumbar fisiológica mientras estamos sentados nos proporciona las ventajas fundamentales:
— Menor presión en los discos intervertebrales.
— La espalda se balancea mejor.
— Menor comprensión a nivel abdominal.
— Movimientos más libres de la caja torácica y diafragma (respiración más cómoda).
Para mantener la lordosis lumbar fisiológica, podemos conseguirlo introduciendo algunas de las modificaciones siguientes:
A) Utilizar una silla con el asiento en un plano inclinado hacia delante, tal y como propone Mandal (27) y Tegiacchi (4), con una inclinación de 10° a 12°, que nos proporciona una correcta alineación de todo el raquís, incluida la región cervical, permitiendo que el tronco forme respecto al fémur un ángulo de 110° a 120°. Normalmente carecen de respaldo que es sustituido por un apoyo para las rodillas. Este tipo de sillas, de diseño ergonómico avanzado, no resultan muy adecuadas para su utilización en clínica, pues bloquean los movimientos de las piernas, entre otros inconvenientes.
B) Utilizar sillas que proporcionan una flexión de la cadera de 45°, manteniendo los músculos anteriores y posteriores del cuerpo en equilibrio, guardando una similitud con la postura que adopta un jinete al montar a caballo. Se trata de sillas que tienen un asiento convexo que permite una colocación de las piernas a horcajadas (en silla de montar) (Figura 11). Este tipo de taburetes permiten que la pelvis adopte su posición natural (inclinada hacia delante) manteniendo la forma en “S” de la columna vertebral y conservando la lordosis lumbar fisiológica, disminuyendo así la presión a nivel de los discos intervertebrales, entre otras ventajas. Además, al mantener recta la espalda y correctamente alineada nos proporciona una posición natural de los hombros, brazos y cuello, facilitando los movimientos y disminuyendo la fatiga (Figura 12).
Al sentarnos en este taburete, la altura va a ser mayor que la alcanzada en uno convencional, por lo que resulta imprescindible adaptar a la nueva altura todo el plano de trabajo.
Este tipo de taburetes tienen su origen en la disciplina conocida como hipoterapia, que desde hace mucho tiempo es utilizada para rehabilitar a pacientes con enfermedades neurodegenerativas y traumatológicas, en base a conseguir una postura correcta y en equilibrio, manteniendo la pelvis neutra y el torso en equilibrio.
A pesar de que tienen poca difusión en nuestro medio, que pensamos se debe por una parte a su desconocimiento y por otra a la falta de “estética” en la postura adoptada, creemos que es una alternativa muy útil para lograr una adecuada higiene postural durante el trabajo en posición de sentado.
Trabajar de pie
En determinadas situaciones puede ser aconsejable utilizar la postura “de pie” durante el trabajo, fundamentalmente en los casos:
— Cuando el paciente no puede tumbarse.
— Cuando se requiere que el paciente esté sentado.
— En tratamientos muy breves.
— Cuando es imposible mantener una postura correcta al sentarnos.
Cuando estamos en bipedestación la presión intradiscal es superior a la que se produce en decúbito, pero es menor que en la posición de sentado. Hemos de tener presente que permanecer de pie con la espalda recta va a suponer mucha menos carga sobre la columna vertebral que permanecer sentado, siempre que mantengamos una postura ideal, pero si se prolonga en el tiempo dará lugar a una fatiga muscular que originará cambios posturales perniciosos con descompensaciones y asimetrías en la columna vertebral.
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El modelo postural que debemos perseguir al trabajar de pie, incluye (Figura 13):
— Postura erguida manteniendo la curvatura natural de la columna vertebral.
— Extremidades inferiores alineadas, con un reparto del peso uniforme sobre ambos pies.
— Los pies deben estar separados entre sí (aumento de la base de sustentación).
— Pelvis en posición neutra.
— Rodillas extendidas.
— Hombros paralelos al suelo y coincidiendo con el eje de gravedad corporal.
— Cabeza erguida, en ligera flexión.
Al permanecer de pie se ven implicados más músculos para mantener el equilibrio postural, a diferencia de la posición de sentado, apareciendo un mayor gasto energético y un cansancio de la musculatura de la espalda y miembros inferiores. Además esta postura da lugar a una sobrecarga circulatoria, con un enlentecimiento de la circulación venosa, favoreciendo los pies hinchados y doloridos.
Al trabajar en posición “de pie” el paciente va a permanecer sentado o sentado reclinado, debiendo vigilar la altura de trabajo para no caer en el frecuente error de echar la cabeza y los hombros hacia delante, curvando la espalda, con lo que sometemos a los músculos y columna vertebral a un esfuerzo excesivo, desencadenando una fatiga precoz.
Si tenemos que trabajar de pie debemos procurar, además de adoptar la postura correcta, seguir las siguientes recomendaciones:
— Cambiar de postura frecuentemente.
— Intentar moverse y no estar parado.
— Trabajar con los brazos a la altura adecuada (plano de trabajo un poco más alto que los codos del operador).
— Los hombros no deben estar caídos.
— Adelantar ligeramente una pierna y desplazar el peso del cuerpo sobre la misma, alternando periódicamente un pie tras otro.
— Manos lo más cerca posible del cuerpo.
— Disponer de un reposapiés de 10-15 cm. para apoyar, de forma alternativa, una de las extremidades.
— Alternar la postura de pie con la de sentado.
A la hora de adoptar una postura de trabajo determinada, independientemente de la técnica de trabajo que utilicemos (en solitario, cuatro manos, etc.), hemos de tener presente:
— Ninguna postura es tan perfecta que pueda mantenerse durante mucho tiempo sin fatigar a un grupo muscular o producir cansancio.
— Hay pacientes a los que resulta imposible colocar en la posición de trabajo óptima, siendo nosotros los que tendremos que modificar nuestra postura ideal de trabajo, adaptándonos a las limitaciones del paciente.
Consejos para la rutina diaria
Intentar adoptar siempre la postura ideal durante el trabajo, ya sea en sedestación como en bipedestación, evitando las posturas viciosas.
La presencia de sobrepeso va a suponer una carga excesiva para la columna vertebral (y también para las rodillas y caderas), predisponiendo a la aparición de patología a nivel de los cartílagos articulares. Además va a reducir la movilidad corporal debilitando los músculos encargados de mantener la estática de la columna vertebral, facilitando las deformidades y la aparición de procesos degenerativos. Se impone un control cuidadoso de la dieta.
Evitar los zapatos de tacón alto y los de plataforma, que van a aumentar la curvatura lumbar e inclinan la pelvis, provocando un desalineamiento de toda la columna vertebral.
No utilizar pantalones muy ajustados (vaqueros) que pueden debilitar la musculatura abdominal, alterando la estática de la columna vertebral.
Dormir en colchón duro, preferiblemente en decúbito supino y lateral con las rodillas flexionadas. No se debe dormir en decúbito prono pues aumenta mucho la lordosis lumbar.
La práctica rutinaria de una deporte es muy aconsejable, ya que cuanto más robustos sean los músculos abdominales y de la espalda, mayor será la estabilización de la columna vertebral. Lo importante es que se realice con un entrenamiento progresivo y mantenido, evitando los sobreesfuerzos. No existen deportes indicados o contraindicados, pero sí que algunos pueden forzar demasiado la espalda si se realizan de forma brusca o sin la preparación previa adecuada.
Deportes como andar y correr sobre suelos blandos, nadar (evitando el estilo braza y mariposa), montar a caballo, ciclismo (con sillín y manillar a la altura adecuada para no encorvar la espalda) siempre que se practiquen de acuerdo con la capacidad de rendimiento de nuestro cuerpo, van a ser muy beneficiosos.
Deportes como el tenis, squash, jogging, fútbol, etc. van a requerir un entrenamiento previo importante para evitar forzar demasiado las articulaciones y no tener un efecto nocivo sobre la columna vertebral.
Intentar realizar diariamente ejercicios gimnásticos (10 minutos al finalizar la jornada) encaminados a fortalecer la espalda. Se trata de ejercicios de movimientos, fortalecimiento y estiramiento de los músculos implicados en la columna vertebral. Pueden utilizarse algunas de la muchas tablas que existen al respecto.
No desdeñar los efectos relajantes de un buen masaje de espalda, que además de la relajación muscular nos va a proporcionar una relajación emocional, desconectando del estrés profesional.
Muchos de los procesos dolorosos de la espalda van a tener un origen emotivo o psíquico, por lo que en ocasiones puede ser muy útil superar los conflictos mediante alguna técnica psicoterápica.
Correspondencia
Manuel López Nicolás
C/ Las Norias, 20. Edif. Dalia. Bajo
3009 Murcia. v
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