Fernando de las Casas González. Técnico Director de Laboratorio de Prótesis Dental / José Manuel García Pérez. Médico Estomatólogo. Implantólogo. Práctica Privada / José-Cruz Martín Pozo. Técnico Director de Centro de Formación de Prótesis Dental. Madrid
Presentamos la rehabilitación de un 36 sobre dos implantes que soportarán una corona cementada sobre dos muñones cementados.
Palabras clave
Implantes, titanio, cementación sobre implantes, muñón mecanizado, coronas cad-cam, soldadura láser.
Introducción
Paciente de 42 años con un estado general bucodental normal, higiene moderada y estado periodontal correcto. La oclusión corresponde a una clase 3 con un gran entrecruzamiento anterior y sin problemas oclusales o articulares.
Tras estudiar el caso y analizar las distintas posibilidades se opta por realizar una pieza protésica sobre implante y, si es posible, dada la importancia de la carga oclusal que esta pieza ha de soportar (el antagonista es un puente metal-cerámica de tres piezas sobre muñones naturales), apoyarla sobre dos implantes.
Fase clínica
Se elige el implante “Bone System 2” (foto 1), por sus cualidades :
— A nivel óseo: su superficie arenada y grabada con ácido asegura un máximo nivel de contacto entre el hueso y el implante, estimula y favorece el factor de crecimiento óseo, acelerando el proceso de osteo-integración y reduciendo el tiempo de cicatrización. Esta irregularidad morfométrica mejora el anclaje inicial de las células favoreciendo una mejor óseo-integración del implante Ecotek (1).
— A nivel de tejidos blandos, por su exclusiva conexión, estable, no sujeta a micro-movimientos, respetuosa de la salud de los tejidos y absolutamente hermética a la penetración de las bacterias, por lo cual no hay inflamación alrededor del cuello del implante. Según diversos estudios de los datos obtenidos de todas las uniones (implant/abutment) pertenecientes a los implantes atornillados se ha podido observar penetración de bacterias a nivel de la interfase. La proliferación de microbios, constituidos exclusivamente de cultivo de Pseudomonas aerugionosa, ha demostrado que la presencia de bacterias en el interior de los implantes estaba relacionada sólo al cultivo de la misma y no a accidentales contaminaciones por parte de la flora ambiental. En ningún caso en los implantes cementados ha sido posible observar la presencia de bacterias en la cavidad interna de los implantes (2, 3, 4, 5 y 6).
— A nivel protésico, por la versatilidad del sistema, que permite elegir con facilidad la solución estética y funcional más ventajosa, incluso en situaciones anatómicamente desfavorables (Figura 2). El tratamiento apropiado de las prótesis sobre implantes cementados consiente la remoción sin comprometer la oclusión, el aspecto estético y la distribución de las presiones sobre los componentes protésicos y la superficie de contacto entre hueso e implante (7). Schulte demostró que los tornillos de retención eran menos eficaces respecto a los tornillos de los pilares. Para obtener la máxima estabilidad protésica se aconseja eliminar los tornillos de retención de la reconstrucción (8). Asimismo el problema más común de los implantes… era el aflojamiento de los tornillos de retención de las sobreestructuras (9).
Se realizan los estudios previos preoperatorios mediante modelos de estudio y TAC para comprobar la calidad y cantidad de hueso disponible y para escoger el tamaño más adecuado para la colocación de los dos implantes. Una vez realizado el historial clínico del paciente y como medida previa a la cirugía, se confecciona una férula quirúrgica de posicionamiento de los implantes, sobre el mismo modelo de estudio (Figuras 3 y 4).
Este paso es completamente necesario para una secuencia correcta en la confección de la prótesis final. El mal posicionamiento implantario no sólo puede provocar una peor estética, sino, y esto es mucho más importante, una carga incorrecta de las fuerzas oclusales o masticatorias, lo que a la larga comprometerá el éxito del tratamiento.
La colocación de los implantes (de 12 mm de longitud y un diámetro de 3,5 mm) se realiza con el método de una sola fase quirúrgica, para lo cual se colocan dos transmucosos de cicatrización, atornillados con tornillos de cierre, conformando un espacio correcto para la emergencia de la prótesis (Figura 5).
Transcurridas dos semanas para la cicatrización de la mucosa, se toma una impresión de alginato que nos servirá para confeccionar un cubeta individual, en este caso cerrada. En otros casos puede emplearse una cubeta estándar.
Una vez transcurrido el tiempo de integración ósea de los implantes (dos meses) se procede a colocar los transmucosos definitivos de la altura correspondiente al espesor de la mucosa, y se toma la impresión empleando los postes de impresión correspondientes; se remite todo (impresión, postes de impresión, réplicas de los implantes y las réplicas de los transmucosos) al laboratorio (Figura 6).
Esta impresión es imprescindible tomarla con silicona y poniendo a modo de cofia de impresión un “capuchón” de composite foto-polimerizable sobre cada uno de los postes de toma de impresión; dicha cofia quedará incluida dentro de la silicona al retirar la cubeta de la boca, asegurando una mejor estabilidad del poste de impresión
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Fase laboratorio
Una vez revisada y limpia la impresión se colocan los postes de impresión, con las réplicas correspondientes, según prescripción del clínico, y se procede a vaciar la impresión (Figuras 7 a 10).
Como paso previo, procedemos a la elaboración, por el método directo, de la encía de silicona, la cual nos permitirá posteriormente controlar el ajuste de los diferentes elementos sobre el implante. Para poder tener la posibilidad de individualizar la zona de trabajo, y de esta forma trabajar con mayor exactitud y control de todo el proceso, el vaciado se realiza sobre una base plástica para la individualización de muñones, lo que nos permite, aparte de un extraordinario ahorro de tiempo, una gran seguridad y exactitud del modelo maestro (Figuras 11 a 14).
Para la realización de los “muñones sobre implantes” se eligen dos muñones cilíndricos mecanizados de titanio para tallar, que se adaptan perfectamente a los implantes y a los transmucosos correspondientes. Estos “muñones” nos servirán de base para la realización posterior de la corona.
Gracias a la correcta colocación de los implantes, en parte debida a la guía que ofrecía la placa quirúrgica realizada previamente, se ha conseguido que no exista un gran disparalelismo entre los implantes y que podamos utilizar muñones cilíndricos. Si el disparalelismo fuera grande, existen muñones mecanizados que permiten corregir éste hasta 30º (Figura 15).
Se analiza, mediante el paralelizador, el eje y la conicidad elegida y mediante los instrumentos adecuados se tallan los muñones de forma que permitan una correcta inserción de la corona (Figuras 16 a 21).
La misma base protésica del transmucoso nos va a dar un hombro perfecto sobre el que va a adaptarse y apoyar la corona (Figura 22).
Para controlar si el tallado realizado es correcto y que nos va a permitir una confección perfecta de la corona definitiva, realizamos una corona provisional (Figura 23).
Fase clínica
Con ella comprobamos el ajuste, la articulación y la forma de la corona (Figuras 24 a 29).
Si quisiéramos dejar esta corona funcional, tendríamos que cementar los muñones definitivamente y tomar una nueva impresión para confeccionar la corona definitiva.
Fase laboratorio
Utilizando la corona provisional, realizamos un frente de silicona que nos va a guiar en la confección de la estructura metálica, base de la cerámica, logrando así que la cerámica esté perfectamente dimensionada en toda la pieza, evitando las tensiones internas que puedan causar su fractura (Figura 30).
Se modela la estructura, pero puesto que se va a emplear el sistema CAD-CAM Procera® All-Titan, para un perfecto ajuste, y que dicho sistema sólo permite la confección de piezas unitarias de titanio, la pieza se modela en dos partes independientes íntimamente ajustadas entre sí (Figura 31).
El modelado se comprueba en el articulador, dando el espacio suficiente y comprobando la ausencia de posibles interferencias (Figuras 32 y 33).
Por el sistema de doble escaneado —muñón (interior de las piezas) y modelado en cera (exterior de las piezas)— se remiten los datos correspondientes a Suecia, desde donde, al cabo de tres días, nos remiten unas réplicas perfectas, tanto interior como exteriormente, de nuestro modelado (Figuras 34 a 36).
Comprobamos el ajuste sobre nuestro modelo. La encía libre de silicona nos permite visualizar este ajuste (Figuras 37 y 38).
Por medio del láser, se unen íntimamente las dos partes de la corona (Figuras 39 a 42).
Se termina de repasar la estructura obtenida, hacemos hincapié en que es una estructura de titanio puro, sin ningún tipo de aleación u otro metal que no sea el mismo, evitando cualquier clase de bimetalismo, al utilizar un único metal desde el implante hasta la prótesis (Figuras 43 a 45).
Fase clínica
La estructura se prueba en boca, comprobando el ajuste sobre la base protésica de los transmucosos. En esta fase se toma el color de las piezas del paciente utilizando el cromatógrafo “Shade Vision System” de “X-Rite”, que nos garantiza una gran exactitud del color (Fotos 46 a 49).
Fase laboratorio
Una vez realizadas las fases clínicas anteriores, se procede a la colocación del recubrimiento estético, empleando cerámica especial para titanio. Con un correcto tratamiento y manipulación del metal, y una adecuada estratificación de las diferentes masas de recubrimiento, se consigue una cerámica con una buena adhesión al metal y con características físicas y mecánicas equiparables a cualquier cerámica sobre cualquier otro tipo de aleación. La superficie oclusal se reduce en el sentido vestíbulo-lingual para minimizar las cargas oclusales que se puedan transmitir a los implantes (Figuras 50 a 53).
La estética que se obtiene es satisfactoria y, mediante los adecuados controles de oclusión, la carga mecánica y la función oclusal queda completamente equilibrada salvaguardando la integración implantaria (Figuras 54 a 56).
Fase clínica
El proceso concluye con la colocación de todos los elementos y el control clínico de los ajustes, tanto de muñones como de la corona, fijándose todos ellos con un cemento fluido, que a criterio del clínico, puede ser definitivo o provisional. Al eliminar los restos del cemento, se puede apreciar el ajuste y perfecta higiene que podemos obtener con este sistema (Figuras 57 a 60).
Conclusión
El objeto final de una restauración protésica sobre implantes es rehabilitar la integridad de las arcadas dentales, sin agresión a otros dientes “sanos”, al tiempo que se conservan totalmente las funciones oclusales y estéticas de la pieza repuesta, con total garantía de preservación de todos los tejidos adyacentes. El concepto del implante Bone SYSTEM 2 garantiza la formación y el contacto del tejido conjuntivo y epitelial con la superficie del titanio pulido del collar transmucoso; este tejido desarrolla una importante función de protección del tejido óseo respecto a la cavidad oral, comparable al tejido gingival que rodea los dientes naturales.
El collar transmucoso colocado a fricción en el cuello del implante, constituye la prolongación natural del implante a través del tejido blando, que es atravesado por el perno muñón personalizado que se cementa en el hexágono interno del implante.
Por medio de la prótesis cementada se consigue preservar tanto la estética como la función de la pieza, al no existir los antiestéticos y antifuncionales orificios para los tornillos, al tiempo que las cargas negativas, que en algún momento puedan producirse, quedan casi totalmente minimizadas por la interfase proporcionada por el elemento de unión (cemento).
La conexión a fricción entre el implante y el collar transmucoso y la cementación del perno-muñón evitan los problemas de aflojamiento o rotura de los tornillos de conexión entre el implante, el abutment y la pieza protésica
Para el protésico, el trabajo se estandariza, pudiéndose olvidar de convertirse en un coleccionista de tornillos y aditamentos más o menos complicados para buscar soluciones, a veces, no totalmente fiables. Superándose todos los límites biomecánicos , estéticos y de oclusión impuestos por los sistemas con conexiones por atornillamiento. Obteniendo prótesis estables y pasivas respecto a los implantes.
Correspondencia
D. Fernando de las Casas
González
De las Casas Prótesis
Dental SA
C/ Eraso, 36, 3.º
28028 Madrid
dlcasas@formaciondental. com. v
Bibliografía
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