Complicaciones post-quirúrgicas de los cordales incluidos: diagnóstico y tratamiento

Como nos enseñaron nuestros profesores, para extraer un cordal incluido había que realizar dos maniobras fundamentales: 1. Extirpar el trígono retromolar. / 2. Tener acceso a la cara mesial.

Introducción
A lo largo de nuestra carrera profesional, con esta técnica hemos extraído un sinfín de cordales; otras veces hemos tenido que realizar odontosecciones u otras técnicas quirúrgicas más complicadas porque los cordales estaban ectópicamente situados. Es decir, que es una extracción traumática en cuanto tocamos el hueso maxilar y por tanto se van a producir unas alteraciones propias del acto quirúrgico como inflamación y dolor que consideramos normal en los primeros días postextracción, pero pasado un periodo de 6- 8 días pueden ocurrir y/o aparecer complicaciones que pasamos a analizar.

Complicaciones

1. Mecánicas
A) Dehiscencia de sutura
Es la complicación mecánica más frecuente de todas las que nos pueden ocurrir y acarrearnos problemas infecciosos secundarios a la complicación primaria debido a la flora potencialmente patógena de la cavidad bucal y a la propia flora bacteriana anaerobia que encontramos siempre en las bolsas periodontales de los terceros molares.

Al utilizar material reabsorbible, ocurre habitualmente que, en contacto con la humedad de la boca y las enzimas de la saliva, puede disolver el material de sutura. También es frecuente la dehiscencia cuando se sutura a tensión los bordes de los colgajos. En estos casos, es conveniente hacer una zetaplastia o algún corte de descarga de tensión cuando ésta exista.

La mucosa oral responde muy bien a la sutura con puntos sueltos simples, pero tiene el inconveniente de que los bordes de la mucosa se invaginen y no tenga suficiente contacto de cicatrización. Indicamos para la sutura de la mucosa oral el punto doble o de Donati, evitando la invaginación de la mucosa y aumentando el contacto de los bordes, siendo la resistencia a la tracción muscular de los bordes mucho más fuerte que en la sutura simple que la utilizamos como remate de la de puntos dobles, es decir, intercalando entre puntos dobles, los sencillos.

Si la herida quirúrgica ha quedado abierta, actuamos según el tamaño de la misma de dos formas:
1. Si la dehiscencia es pequeña, podemos dejar la mucosa que cicatrice por segunda intención.

2. Si la dehiscencia es amplia, es conveniente suturar y hacerlo siempre con puntos dobles. También hay que contar con la idiosincrasia del paciente a la mala cicatrización y, la patología médica coadyuvante: pacientes irradiados, hipoproteinémicos, con enfermedades renales, etc., que pueden ser caso de retardo en la cicatrización.

B) Comunicación
oro-sinusal
Suele ocurrir en pacientes con una gran neumatización del seno maxilar y encontrándose el cordal en contacto con la cortical del seno. Cuando realizamos la exodoncia, y si no tenemos en cuenta este detalle, el cordal puede romper la fina cortical del seno maxilar quedándose alojado en su interior. Para solucionar esta complicación, aconsejamos ampliar la incisión y por medio de un aspirador fino (sonda de Foley) tratar de arrastrarlo fuera del seno maxilar; las maniobras con pinzas, mosquitos, etc., son inútiles la mayoría de las veces. Como tratamiento de la comunicación en el caso de ser pequeña, recomendamos colocar una membrana de colágeno en la pared del seno y suturar a conciencia el colgajo. Si la comunicación ya es mucho mayor estaría indicada la intervención quirúrgica del seno maxilar según las técnicas descritas para éste.

C ) Traumáticas
1. Fractura de las tablas óseas: suelen producirse, como la mayoría de todas las complicaciones englobadas en este punto, por una mala acción quirúrgica. Normalmente con una buena sutura que envuelva la fractura no habría más complicaciones; ahora bien, si la fractura es una esquirla pequeña sin vascularización, pueden suceder complicaciones como osteítis u osteomielitis. Si el paciente no la expulsa (secuestro), es necesario retirarla.

2. Luxación de mandíbula: por una maniobra intempestiva al forzar la mandíbula en la extracción del cordal por un botador o fórceps. Es una complicación que se resuelve por sí sola en unos días, siempre y cuando no sea una luxación recidivante crónica que ya el paciente padecía y necesitará otro tratamiento especial. No suele ocurrir si se utiliza una fuerza suave y paulatina y el propio paciente nos va indicando la molestia en la ATM. La luxación nos puede ocurrir tanto en el lado de trabajo como contra lateral.

3. Fractura de mandíbula: no es frecuente. Los pacientes con mandíbula osteoporótica o con gran reabsorción ósea debido a la edad, son los mayores candidatos a padecerla. También las fuerzas excesivas o las osteotomías desmesuradas son factores que favorecen la fractura. El tratamiento es quirúrgico, generalmente mediante la aplicación de osteosíntesis.

4. Fractura dentaria: aquí no incluimos la fractura propia del cordal por ser una maniobra a la que se recurre habitualmente para su extracción. Si debemos incluir la luxación o fractura del segundo molar debido a una fuerza excesiva y si además éste está afectado periodontalmente; incluso se podría producir el daño pulpar del segundo molar por excesivas maniobras de luxación, cuando éste se toma como punto de apoyo.

D) Hemorrágicas
La hemostasia en todo acto quirúrgico es esencial para el buen desarrollo de la cicatrización. Suponiendo que el paciente no tiene ninguna alteración de la coagulación, la hemorragia suele pasar a las dos, tres horas de la intervención quirúrgica y casi siempre se debe al efecto vasodilatador que se produce por el acto quirúrgico y porque seguramente el efecto vasoconstrictor de la anestesia local ha dejado de actuar. Son casi siempre hemorragias en sábana que con comprensión con gasa durante unos minutos es suficiente para solventar la situación. Si esto no fuera suficiente, la sutura en el punto de hemorragia es el tratamiento ideal, bien pinzando el vaso sangrante y suturando, o bien si se trata de capilares, la superposición de una malla de celulosa de fibrina y su sutura más la compresión con gasa estéril es suficiente para que en unos minutos el problema quede resuelto.

La equimosis y los hematomas, después de la intervención pueden ser frecuentes por un trasvase sanguíneo de los planos más profundos a los superficiales del rostro, conllevando ese aspecto tan característico de la cara por la extravasación sanguínea. No debemos dar demasiada importancia ya que la reabsorción se realizará en unos días. No obstante, podemos prescribir algunas enzimas proteolíticas para que su disolución sea más rápida.

E) De los tejidos blandos
Lo más frecuente que nos podemos encontrar en este tipo de complicaciones son los accidentes de manipulación por la utilización de utensilios quirúrgicos (separadores, espátulas, fresas, etc.) que dentro de la boca pueden producir lesiones en la mucosa del tipo de magulladuras, quemaduras, desgarros, etc.; incluso el mismo paciente, cuando la mucosa se inflama, se puede morder produciéndose heridas “por mordeduras” que son irregulares y fácilmente diagnosticables porque el mismo paciente lo relata. El tratamiento será aleccionando al paciente para que no se muerda y prescribiendo para todas estas lesiones un cicatrizante en pomada.

En otras ocasiones debido al estrés quirúrgico pueden aparecer aftas o vesículas herpéticas; que no se deben de confundir con herpes labiales y pudiendo ser estos frecuentes si no realizamos todos los ciclos de desinfección y esterilización de todo el instrumental quirúrgico de acuerdo al protocolo que siempre debe llevar a cabo nuestro personal auxiliar.

La extracción de un cordal incluido, también puede provocar complicaciones periodontales en la cara distal del segundo molar, debido a un exceso de fresado óseo en esta zona.

F) Dolor e inflamación.
Trismus
Una vez eliminada la anestesia el paciente puede sentir dolor, considerándose como un proceso normal pues el efecto vasoconstrictor-vasodilatador y la agresividad realizada sobre las partes blandas y tejidos duros, desencadena dolor en las primeras horas y que persistirá hasta que la inflamación descienda; pero si éste se mantiene pasados cinco o seis días, nos indicará que el proceso restaurativo no va bien y será necesario revisar la herida y hablar con el paciente, ya que podían estar originándose complicaciones como un trismus ya severo.

El trismus se define cóomo una dificultad a la apertura bucal por la inflamación producida en la extracción del cordal, afectando al músculo pterigoideo interno; ocurriendo una constricción de la mandíbula que imposibilita al paciente abrir la boca; otras veces la anestesia troncular, puesta a nivel de la espina de Spix, desencadena la inflamación del pterigodeo interno o incluso se produce por sobrecarga de la ATM en una intervención larga y compleja. Ante la presencia de un trismos severo, el tratamiento consiste en antibióticos, antiinflamatorios relajantes musculares y mecanoterapia que consiste en un sencillo instrumento, como es una pinza de madera de colgar la ropa que puesta entre los dientes del paciente hace de palanca para mover la constricción muscular.

2. Infecciosas
A) Inmediatas
Siempre hay que tener presente que al realizar un acto quirúrgico existe un riesgo de infección, por ello es conveniente la prescripción de un antibiótico, y si a pesar de éste observamos la instauración de infección, automáticamente cambiaremos de antibiótico. Puede que se produzca una alveolitis, proceso doloroso y lento de resolverse. Si la alveolitis es seca, debemos legrar el alvéolo para que sangre y, por supuesto, dar un antibiótico de amplio espectro; como coadyuvante se puede utilizar láser y la ozonoterapia, colutorios de agua oxigenada rebajados al 50 por ciento y de clorhexidina.

Las alveolitis supuradas las tratamos igual que las anteriores exceptuando que no actuamos quirúrgicamente para evitar estas complicaciones por diseminación.

B) Diferidas
Las osteítis y las periostitis son otras complicaciones infecciosas que pueden producir abscesos migratorios.

La osteítis puede ocurrir como producto de alguna pequeña esquirla ósea de la osteotomía producida al extraer el cordal. También lo tratamos con antibioterapia, colutorios, etc. igual que las infecciones anteriores.

Las periostitis, pensamos que son como consecuencia de otra infección concomitante (absceso, alveolitis, osteítis), el periostio rico en linfocitos se contamina y se produce un abultamiento duro, ligeramente doloroso y que es llamado o calificado como flemón leñoso; es conveniente realizar tratamiento antiinfeccioso (antibiótico, antiinflamatorio, ozono, láser, etc.). Este proceso va remitiendo lentamente en un plazo de 20-30 días.

La osteomielitis, como complicación postextracción raramente ocurre. Las que hemos visto han sido de mandíbula. Sabemos que el maxilar inferior tiene pobre vascularización que hace que sea más propenso a padecer infecciones. Se produce una inflamación del hueso con formación de secuestro por necrosis ósea (mala vascularización), siendo una lesión difusa. Si se ha instaurado un absceso con salida al exterior, el drenaje es obligatorio para desalojar toda la supuración colocando un drenaje (tubo, tejadillo, etc.) que se mantiene unas horas hasta que haya salido todo el pus coleccionado. Por supuesto, que la antibioterapia se instaura en todos los procedimientos explicados.

Si la fistulización extraoral es pequeña, debemos extirpar el conducto desde la salida hasta el origen, y esto es fundamental de tratar porque si no el conducto fistuloso persistiría. Estas infecciones se consideran como celulitis supramilohideas y como tales hay que tratarlas.

3. Nerviosas
Casi siempre se producen en la extracción del cordal inferior. La proximidad del nervio dentario inferior y el lingual pueden acarrear problemas como éstos :
A) Parestesias del nervio dentario.

B) Parestesias del nervio lingual.

C) Alteraciones de la sensibilidad de dientes adyacentes.

D) Sección de los nervios.
Las parestesias del nervio dentario casi siempre son producidas por maniobras intempestivas en las extracciones del cordal o por la inflamación traumática de la extracción que hace compresión en el nervio por estar las raíces prácticamente en contacto con el dentario. Se debe describir algún caso que el nervio incluso atraviesa las raíces del cordal (nosotros no hemos observado ningún caso) con lo que se puede dar idea de la peligrosidad de la extracción para no romper el dentario. Pensamos que son casos raros y que pueden servir de lección en el diagnóstico. Debemos fijarnos bien en el trayecto del nervio y la posición del cordal. En caso de duda en la radiografía convencional (intraorales y ortopantomografia) será conveniente realizar tomografías o resonancia magnética (RMN).

Las parestesias del nervio dentario inferior suelen ser muy preocupantes para el paciente. La primera norma es tranquilizar al paciente, explicándole lo que ha pasado y que en un intervalo de tiempo de unos seis meses se recupera la sensibilidad. Los complejos vitamínicos de tipo B pueden ser utilizados cómo placebo pues estos solamente son útiles cuando la parestesia es debida a una irritación del nervio (por ejemplo, los cementos selladores utilizados en endodoncia que al pasar del conducto radicular al canal dentario lo contamina y se provoca la citada parestesia). Como aceleradores de la regeneración estamos utilizando con buenos resultados la ozonoterapia y laserterapia como antiinflamatorio y terapia trófica. No tenemos todavía suficientes estadísticas para hacer un estudio completo de resultados pero sí estamos convencidos de que son una gran ayuda en estas situaciones.

Cuando la alteración de la sensibilidad es del tipo anestesia, la recuperación es más lenta y el tratamiento es el mismo, excepto en aquellos casos en que “la anestesia es dolorosa” y habrá que instaurar un tratamiento analgésico. Otra terapéutica alternativa es la acupuntura y ha de ser una técnica a tener en cuenta.

La neuropatía del nervio lingual se debe a maniobras quirúrgicas intempestivas producidas por los separadores en la zona lingual del trígono retromolar.

Pueden ser elongaciones y secciones del nervio. Las elongaciones producen parestesias en la lengua muy molestas para el paciente y el tratamiento consiste en tranquilizar al paciente comentándole que la lesión es reversible y se le puede dar un complejo de vitamina B como coadyuvante o como placebo. En un intervalo de 1 -6 meses se recupera la sensibilidad de la lengua.

Las lesiones por sección tanto del nervio dentario como del lingual deben ser quirúrgicas. Personalmente no tenemos ninguna experiencia clínica en estas patologías.

La bibliografía consultada propone intervenciones quirúrgicas para su tratamiento.

Otras complicaciones que se describen como casos excepcionales son:
• Enfisema subcutáneo.
• Desplazamiento del cordal al espacio faringeo.
• Desplazamiento a la fosa temporal.

Conclusiones
1. La extracción de un cordal incluido es un acto quirúrgico. El dolor y la inflamación son procesos normales durante los primeros días.

2. Debemos vigilar al paciente durante los primeros diez días tras la intervención para poder evaluar las posibles complicaciones.

3. Las complicaciones de la extracción del cordal inferior son mayores que las del cordal superior.

4. A mayor edad del paciente y a mayor inflamación pericoronal, mayor número de complicaciones pueden suceder.

5. El máximo cuidado en la manipulación del instrumental quirúrgico dentro de la cavidad oral, será la mejor práctica para evitar lesiones iatrogénicas.

Correspondencia
Clínica Sada Moreno
Gral. Perón, 38
28020 Madrid