Berini Aytés L. Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. UIB. / Gay Escoda C. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. UIB. Barcelona
Objetivos
El objetivo de este trabajo es demostrar y justificar la viabilidad de un programa de Cirugía Bucal Mayor Ambulatoria realizada por odontólogos o estomatólogos con formación reglada en Cirugía Bucal, así como valorar y exponer la actividad quirúrgica de la Unidad de CBMA del Máster de Cirugía e Implantología Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona durante el periodo de tiempo comprendido entre noviembre de 2001 y julio de 2003. Se pretende estudiar el espectro de las patologías bucales asistidas quirúrgicamente, el número de intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo, las técnicas anestésicas realizadas, la duración de los procedimientos quirúrgicos efectuados y los datos epidemiológicos referidos a la edad y el sexo de los pacientes.
Material y método Material
La recopilación de los datos se ha llevado cabo a través de la base de datos Accses del sistema informático del Hospital de L´Hospitalet de Llobregat (Consorcio Sanitario Integral) y mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo de tiempo transcurrido desde noviembre de 2001 hasta julio de 2003.
Método
A partir de la información recogida se efectúa un análisis descriptivo mediante el programa Spss en el que se exponen el número de pacientes asistidos, el número y el tipo de intervenciones de Cirugía Bucal realizadas, la estancia hospitalaria, las técnicas anestésicas llevadas a cabo y los datos epidemiológicos referentes a la edad y el sexo de los pacientes.
Resultados
En el periodo de tiempo transcurrido desde noviembre de 2001 a julio de 2003, se realizaron un total de 366 intervenciones de Cirugía Bucal. Fueron asistidos 106 pacientes con una edad media de 38 + 17,6 años de edad y con una distribución en cuanto al sexo del 62,3 por ciento para el sexo femenino y del 37,7 por ciento para el sexo masculino.
La Figura 7 refleja la clasificación ASA de los individuos tratados. Sólo 6 casos precisaron la realización de una técnica de anestesia general. Uno por petición del paciente, dos por padecer Síndrome de Down y tres por el tipo de intervención realizada (implantes con el Sistema Novum). El resto de los casos se llevaron a cabo mediante sedación consciente por vía endovenosa (Figura 8).
Entre los motivos principales a la hora de elegir el tratamiento quirúrgico ambulatorio destacaron el tipo o duración de la intervención quirúrgica (46,2 por ciento), la actitud del paciente (24,5 por ciento), los factores psicológicos (21,7 por ciento) y la patología asociada (7,7 por ciento) (Figura 9).
El 26,2 por ciento de las intervenciones quirúrgicas fueron efectuadas en el maxilar superior y el 16,8 por ciento en la mandíbula, mientras que en el 57 por ciento de los casos se operaron simultáneamente ambos maxilares.
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Entre los tratamientos, por orden de frecuencia destacan las extracciones dentarias quirúrgicas (44,3 por ciento). En cuanto al tratamiento implantológico se llevaron a cabo cuatro elevaciones sinusales con técnica diferida, se trataron cinco pacientes con cinco implantes estándar tipo Bränemark, a dos pacientes se les colocaron dos implantes zigomáticos y a tres pacientes implantes con el Sistema Novum. La extracción quirúrgica del tercer molar inferior fue la intervención quirúrgica más frecuente (26,5 por ciento). El resto de las intervenciones efectuadas incluyen: exodoncias convencionales (18 por ciento), extracción de restos radiculares (14,5 por ciento), germenectomías (4,9 por ciento), cirugías periapicales, biopsias, elevaciones sinusales, extracción de dientes supernumerarios, fenestración de dientes incluidos (Figura 10). En la Figura 11 se exponen los dientes y zonas anatómicas tratadas con mayor frecuencia.
En este periodo de tiempo se hizo la exéresis de 42 lesiones quísticas o tumorales (Tabla 8).
En 16 pacientes se aplicaron técnicas regenerativas, 9 defectos fueron tratados con membranas reabsorbibles, 4 con relleno óseo y otros 3 combinando membrana y material de relleno (Tabla 9).
Se detectaron sólo dos casos de complicaciones intraoperatorias derivadas de la cirugía (dos perforaciones de membrana sinusal tras la extracción de dos cordales superiores). Una paciente sufrió una crisis de angor durante el periodo de recuperación postquirúrgica en la URP que fue solucionado satisfactoriamente sin secuelas.
Las complicaciones postoperatorias más habituales a los 7 días de la intervención quirúrgica, por orden de frecuencia, fueron la tumefacción (48,6 por ciento), trismo (24,3 por ciento), hematoma o equímosis (23,4 por ciento), dolor (20,6 por ciento). Menos frecuentes fueron las complicaciones neurológicas (12,1 por ciento), infecciones (13,1 por ciento), dehiscencia de la herida (4,7 por ciento) y comunicaciones bucosinusales (0,9 por ciento) (Figura 12).
La medicación básica que se prescribió durante el postoperatorio fue: un antibiótico (amoxicilina, amoxicilina con ácido clavulánico o clindamicina), un analgésico (paracetamol, metamizol) y un antiinflamatorio (ibuprofeno, dexketoprofeno, diclofenaco, etc.), también se recomendaron los enjuagues con colutorios de clorhexidina al 0,20 por ciento durante 15 días. Todo los pacientes fueron informados de manera verbal y escrita de los cuidados postoperatorios que debían seguir.
Todos los pacientes fueron controlados como mínimo el tercer y séptimo día tras la intervención quirúrgica. El resto de controles dependió del tipo de tratamiento realizado y de la evolución del caso. La Figura 16 representa el seguimiento postoperatorio efectuado a los pacientes intervenidos quirúrgicamente en CBMA.
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Discusión
La mayoría de las intervenciones de Cirugía Bucal aceptadas por Colegio de Cirujanos del Reino Unido que se hacen en España, son llevadas a cabo en los Servicios de Cirugía Maxilofacial de los hospitales de tercer nivel de la Red Sanitaria Pública. Esta circunstancia provoca un aumento continuo de las listas de espera y un costo económico-social excesivo para las distintas Administraciones públicas.
Si bien no existe un análisis de los costes de la cirugía ambulatoria en nuestra especialidad, parece obvio que los gastos de una intervención quirúrgica no son los mismos si se produce o no el ingreso hospitalario del paciente. El uso de la anestesia locorregional evita el ingreso hospitalario, con una media de 2 días por enfermo, que es lo que realmente aumenta el coste final del tratamiento
Ottavi y cols., exponen que el coste de la estancia ambulatoria (12 horas de media) es un 17 por ciento menor que el coste de un tiempo de hospitalización completo de 2 días. Considerando que la mayoría de las técnicas de Cirugía Bucal requieren un tiempo de utilización de quirófano de 30 a 60 minutos y el paciente no precisa un ingreso posterior, los costes se reducen sustancialmente.
Por otro lado, el control del miedo y la ansiedad del paciente subsidiario de tratamiento de Cirugía Bucal es un factor prioritario que concierne al cirujano bucal. Asimismo existe un gran número de pacientes médicamente comprometidos que deben ser tratados contando con la monitorización de sus constantes vitales durante todo el acto quirúrgico.
Desde que en 1800 se comenzó a utilizar el óxido nitroso, se han desarrollado diferentes estrategias farmacológicas con el fin de conseguir una sedación efectiva de los pacientes. Debido a las limitaciones del óxido nitroso y al potencial de mortalidad y morbilidad asociadas a la anestesia general, se han buscado alternativas en forma de fármacos sedantes que son capaces de mantener consciente al paciente y controlar el dolor mediante la aplicación conjunta de anestésico local.
En la actualidad, un gran número de procedimientos quirúrgicos del área bucofacial son efectuados bajo anestesia local y sedación endovenosa. Entre ellos destacan las extracciones dentarias, cirugía periapical, biopsias, elevaciones sinusales, exéresis de quistes de los maxilares o de lesiones de tejidos blandos bucofaciales, técnicas de regeneración tisular y tratamientos implantológicos, entre otros.
Raffaini y cols. proponen esta posibilidad para tratamientos algo más complejos como la osteotomía sagital de la rama ascendente mandibular en el tratamiento de pacientes con maloclusión Clase II esquelética. Los autores llevan a cabo un estudio multicéntrico de 35 pacientes con maloclusión esquelética Clase II en los que realizaron la cirugía ortognática bajo sedación endovenosa y anestesia local, destacando que la principal ventaja de esta técnica es el control funcional de la articulación temporomandibular (ATM) que evita los desplazamientos originados por la gravedad y la relajación de la musculatura propios de este tipo de cirugía efectuada bajo anestesia general. Asimismo este protocolo permite reducir costes, la duración de la intervención quirúrgica, la morbilidad y el tiempo de convalecencia del paciente.
Los tratamientos de Cirugía Bucal y en especial los tratamientos implantológicos efectuados bajo anestesia local implican la participación de cirujanos bucales y otros colaboradores altamente experimentados y cualificados. Aunque la anestesia local ofrece una analgesia adecuada, muchas veces se trata de tratamientos complicados y/o de larga duración. En otras ocasiones nos enfrentamos a pacientes con un alto grado de ansiedad o médicamente comprometidos que precisan un control muy minucioso durante el tratamiento quirúrgico.
Durante el procedimiento quirúrgico bajo anestesia local el paciente es plenamente consciente, pudiendo padecer gran disconfort, ansiedad y ser poco colaborador. La sedación endovenosa permite llevar a cabo los tratamientos quirúrgicos en un paciente que se encuentra “relajado”, pero que es capaz de responder a las órdenes del cirujano y del anestesista en cada momento reduciendo así el nivel de ansiedad durante la intervención quirúrgica y las posibles complicaciones.
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Craig y cols. remarcan la utilidad de la sedación endovenosa efectuada con midazolam y propofol como alternativa a la anestesia general durante el tratamiento implantológico en pacientes ansiosos o cuando estos tratamientos exceden los 30 minutos de duración. Resaltan que las principales ventajas de esta técnica son la corta vida media de distribución y eliminación de estos fármacos lo que permite un buen nivel de sedación y una recuperación aceptable en un corto periodo de tiempo.
Grainger y cols. señalan que la sedación endovenosa es una técnica muy útil en la práctica odontológica, especialmente en el paciente ansioso y en tratamientos largos, principalmente en los procedimientos de Cirugía Bucal. Destacan que la Universidad de Sydney (Australia) exige a los dentistas que quieran aplicar esta técnica, una formación especializada y deben conseguir el diploma en Odontología clínica (sedación consciente y control del dolor).
Peterson en un editorial describe la aparición de “anestesiólogos dentales”. Se trata de odontólogos que han realizado un programa de entrenamiento de 2 años de duración que los convierte en expertos en sedación ambulatoria y anestesia general. Estos profesionales también son denominados “anestesiólogos itinerantes” ya que también efectúan su actividad profesional en las clínicas privadas de los odontólogos o de los cirujanos bucales. Utilizan una aparatología muy moderna y son altamente solicitados por los cirujanos bucales, los cirujanos maxilofaciales, odontopediatras, periodoncistas, endodoncistas e incluso los odontólogos generalistas. En España las técnicas de sedación endovenosa deben ser efectuadas por un médico especialista en anestesiología que además conozca bien estas técnicas y tenga una amplia experiencia.
Por otro lado, Leitch y cols. publicaron recientemente un estudio piloto en el que presentan un sistema de control de infusión de propofol (TCI) que es activado por el propio paciente. Veinte pacientes incluídos dentro de la clasificación ASA I y II fueron sometidos a distintos tratamientos de cirugía bucal (extracción de terceros molares incluidos, extracciones múltiples, extracción de caninos incluidos y cirugía periapical). Durante estas intervenciones quirúrgicas el paciente estaba monitorizado y mantenía un activador manual, de modo que podía iniciar la inyección de propofol presionando dos veces el botón del activador hasta alcanzar el grado de sedación deseada. El nivel máximo de propofol en sangre estaba limitado a 3.0µg/ml. Todos los pacientes excepto uno terminaron los tratamientos de manera satisfactoria manteniendo un nivel de sedación óptimo para el control de la ansiedad y la finalización del procedimiento quirúrgico.
Entre los fármacos más utilizados en la sedación consciente en Cirugía Bucal destacan el midazolam, el fentanilo, el remifentanilo, el alfentanilo, la ketamina, el metohexital y el propofol, entre otros.
Ganzberg y cols. hicieron un estudio con el propósito de comparar la eficacia sedante del remifentanilo frente a la meperidina en la extracción de terceros molares incluidos. Se trataba de un estudio a doble ciego en el que participaron 40 pacientes que fueron divididos de manera randomizada en dos grupos. En un grupo, las extracciones fueron efectuadas bajo sedación con remifentanilo mientras que en el otro grupo las extracciones se llevaron a cabo bajo sedación con meperidina. Se apreció un gran nivel de satisfacción del cirujano en cuanto al grado de sedación del paciente cuando ésta se había efectuado con remifentanilo aunque las diferencias no eran estadísticamente significativas. Los valores de presión sanguínea sistólica y ritmo cardíaco fueron inferiores en las extracciones llevadas a cabo con remifentanilo lo que, según los autores, podría ser de interés a la hora de tratar pacientes con compromisos cardiovasculares.
Goh y cols. estudiaron la capacidad sedante del alfentanilo. Hicieron un estudio en 20 pacientes subsidiarios de la extracción quirúrgica de terceros molares en régimen ambulatorio. La sedación se efectuó con PCA-alfentanilo, que fue complementada con un anestésico local (lidocaína 2 por ciento con adrenalina al 1:80.000). Los autores concluyen que la sedación conseguida con este fármaco fue óptima, siendo las complicaciones postoperatorias más frecuentes las náuseas, los vómitos y el prurito. El gran confort y el elevado nivel de aceptación por parte del paciente sugieren que el uso de PCA-alfentanil puede ser de utilidad junto con el anestésico local para la extracción quirúrgica del tercer molar incluido de manera ambulatoria.
Dionne y cols. efectuaron un estudio a largo plazo en el que compararon la efectividad y seguridad de distintos fármacos sedantes (midazolam, fentanilo, metohexital) utilizados con el propósito de controlar la ansiedad durante el tratamiento odontológico. Los autores concluyen que la sedación endovenosa realizada con alguno de estos fármacos o sus combinaciones aporta la suficiente seguridad y efectividad siempre y cuando sean administrados de manera progresiva en las dosis adecuadas.
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Los pacientes que atendemos en nuestro Servicio suelen ser remitidos por su odontólogo de cupo desde su Centro de Atención Primaria (CAP). Por lo general, el tiempo de espera para la primera visita es de aproximadamente 6 meses y, si tras la primera visita se indica algún tipo de intervención quirúrgica, existe una lista de espera de unos 4 meses. Toda esta problemática ha mejorado desde que muchas de las intervenciones quirúrgicas citadas en la Figura 12 son derivadas a la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en el Hospital de L»Hospitalet de Llobregat. En él, odontólogos o estomatólogos con formación quirúrgica adecuada (especialistas en Cirugía Bucal de acuerdo con la normativa de la Unión Europea), llevan a cabo estas intervenciones bajo anestesia general o con sedación consciente endovenosa. En este Servicio son atendidos también los pacientes de alto riesgo, como por ejemplo los pacientes ASA III y IV o cuando se prevén intervenciones quirúrgicas de larga duración.
Además de las razones ya reseñadas, existen dos criterios de gran importancia que justifican la creciente demanda actual de la Cirugía Bucal Mayor Ambulatoria: el grado de satisfacción de los pacientes respecto al acto quirúrgico, ya que se efectúa con anestesia locorregional y sedación endovenosa, y la mayor comodidad para el paciente puesto que no precisa un ingreso hospitalario pudiendo volver a su domicilio el mismo día de la intervención.
Las principales complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica, revisadas en este trabajo, se presentaron durante los primeros días postintervención, es decir, ya en el postoperatorio tardío. El seguimiento del paciente es exhaustivo (al tercer y séptimo día tras la intervención quirúrgica así como el control por vía telefónica). Por todo esto, consideramos que Cirugía Bucal Mayor Ambulatoria aporta la seguridad adecuada sin que se den complicaciones que comprometan la vida del paciente en el postoperatorio inmediato.
La mayoría de las complicaciones encontradas (tumefacción, trismo, hematoma, entre otras) son, por otra parte, las alteraciones más frecuentes tras una exodoncia quirúrgica, que fue la actividad más común durante este periodo de tiempo. Por lo tanto, este alto porcentaje de complicaciones no debe ser considerado como un porcentaje real. Además, estas alteraciones aparecen durante las primeras 24 horas postoperatorias, es decir, que se producirían de igual manera si la intervención quirúrgica fuera o no realizada de manera ambulatoria.
Conclusión
Como conclusión, creemos que la Cirugía Mayor Ambulatoria es perfectamente adaptable a la mayor parte de la Cirugía Bucal. Que puede efectuarse de forma segura y eficaz siempre y cuando esté a cargo de profesionales cualificados y formados para esta actividad. Consiguiendo con ello una reducción de los costes económicos-sociales ya que ofrece un servicio que permite una mejor calidad asistencial con la mínima alteración de la actividad laboral y de la vida cotidiana del paciente.
Correspondencia
Prof. Dr. Cosme Gay Escoda
Centro Médico Teknon
C/ Vilana,12
08022 Barcelona
E-mail:cgay@bell.ub.es
Http://www.gayescoda.com
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