Dr. Álvaro Larríu Especialista en Ortodoncia. Práctica privada y exclusiva de Ortodoncia. Pamplona / Dra. Ana Rodríguez Lozano. Médico Estomatólogo Jaca (Huesca) / Dr. Iñaki Sánchez. Cirujano oral y maxilofacial. Vitoria
Introducción
Como ya hemos mostrado en artículos previos, el tratamiento únicamente ortodóntico (técnicas de enmascaramiento), de casos combinados, puede desembocar en una alteración funcional grave de todo el aparato estomatognático.
La presencia de traumas oclusales graves, disfunciones musculares orofaciales y la pérdida de sostén periodontal de forma generalizada, condicionan el desarrollo más o menos grave de patología articular, potenciada en los casos de asimetría mandibular.
La finalidad de la presentación de este caso, es mostrar la importancia de la planificación mandibular en casos como el descrito, minimizando el riesgo de la reposición condilea, al basar la segmentación del maxilar superior, en una arcada mandibular estable, previamente operada y chequeada funcionalmente de forma intraquirúrgica, sin interferencias maxilares (modificaciones del paquete pterigoideo).
Presentación del caso
Mujer de 29 años de edad, acude a consulta presentando disoclusión, semiología del área ATM y dolor generalizado en zona dentaria antero inferior.
La paciente refiere tratamiento de ortodoncia previo, posiblemente únicamente iatrogénico, causante del cuadro clínico expuesto (Figuras 1 a 4).
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Examen clínico
— Hipoplasia del maxilar superior.
— Asimetría mandibular.
— Desviación de línea 1/2 inferior hacia la izquierda.
— Retroinclinación de incisivos inferiores (Figuras 5 y 6 a y b).
Examen intraoral modelos y articulador
— Línea media inferior desviada hacia la izquierda.
— Retroinclinación de incisivos inferiores.
— Falta de los dientes 16 y 26.
— Diastema entre los dientes 35-37 y 27-25.
— Desgaste oclusal de las piezas 36 y 46.
— Compresión maxilar (Figura 7 a, b y c).
Examen Rx
En su ortopantomografía la paciente presenta obturaciones en los dientes 14, 15, 16, 24, 25, 26, 27, 37 y 47; además de endodoncias en los números 15, 37 y 47, presenta falta de los dientes 36 y 46, así como los dientes 18 y 28 incluidos. La telerradiografía nos muestra una severa retroinclinación de los incisivos inferiores y una protrusión de los incisivos superiores (Figura 8 a y b).
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Diagnóstico
Paciente braquifacial con tercio medio hipoplásico, presenta asimetría mandibular, con desviación de línea media inferior hacia la izquierda, incisivos inferiores retroinclinados, protusión del incisivo superior y compresión maxilar superior; falta de los dientes 36 y 46.
Plan de tratamiento
Realizaremos exodoncias de los dientes 14 y 24, descompensaremos los dientes de la arcada inferior (Figuras 9 y 10 a y b), para posteriormente realizar osteotomía sagital de rama de centrado mandibular más retroceso y posteriormente Lefort I multisegmentado en cuatro fragmentos.
Etapas de tratamiento Prequirúrgico
Se comienza la ortodoncia con bracketts 0,22 respetando la forma de arcada tanto vertical como transversalmente. Realizamos Rx prequirúrgicas lateral y ortopantomografía tomando como referencia los puntos cefalometritos del doctor Arnett (Figura 11 a y b). Realizamos STCA y CTP, planificando una osteotomía sagital de rama de centrado con un retroceso de 0,8 mm y una osteotomía Lefort I con un avance de 6,7 mm (Figura 12).
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Quirúrgico
Realizamos osteotomía sagital de rama de centrado y retroceso (obsérvese la secuencia en Figuras 13-17), para posteriormente realizar osteotomía tipo Lefort I cuadrangular segmentado en cuatro fragmentos entre laterales y caninos de forma reglada. Obsérvese el descenso del maxilar con el suelo de las fosas nasales (Figura 17).
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Postquirúrgico
— Vemos la boca del paciente al salir de quirófano (Figuras 18 y 19 a y b).
— Vemos el antes y después del paciente (Figuras 20-26).
— Obsérvense las desoclusiones del paciente (Figura 27).
— Tomamos Rx finales (Figura 28).
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Bibliografía
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