Manuel Cueto Suárez Doctor en Medicina y Cirugía.

Félix de Carlos Villafranca. Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Prof. Asoc. de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Oviedo.
Cuando llega un paciente a nuestra consulta generalmente no viene con una idea preconcebida sobre lo que desea obtener estrictamente con el tratamiento dental, ni tampoco sabe el qué, cómo o con qué corregir su insatisfactoria sonrisa.

Introducción
Somos nosotros, los odontoestomatólogos, los que con un adecuado diagnóstico y posteriormente con un plan de tratamiento correcto debemos conseguir detectar el problema que afea esa sonrisa y saber corregirlo. Con este artículo pretendemos, a través de un ejemplo clínico, dar unas pautas para encarrilar hacia el éxito el complejo tratamiento de una sonrisa deteriorada.

Siempre que iniciamos el difícil tratamiento de una sonrisa con composites haremos una planificación desglosada en cinco apartados:
1. Diagnóstico.

2. Tratamiento de patología gingival y pulpar.

3. Eliminar tinciones.

4. Reconstrucción estructural.

5. Reconstrucción superficial.

Para ilustrar estos apartados vamos a utilizar, a modo de ejemplo, el caso de esta mujer de 32 años que presenta una clase II subdivisión primera derecha, discrepancia oseodentaria negativa moderada, compresión maxilar y marcada curva de Spee (Figura 4). Se planifica un tratamiento ortodóntico correctivo. Finalizamos esta terapéutica dejando guías caninas y nivelación dentaria de acuerdo con los márgenes gingivales (Figura inicial).

1. Diagnóstico
Lo primero a evaluar es la relación de los dientes con los labios, puesto que lo que restauraremos no sólo son dientes, sino dientes rodeados de labios, o sea, una sonrisa.

Sabemos (1) que la línea que transcurre por los bordes incisales de los incisivos superiores debe de ser paralela al borde libre del labio inferior. En este caso vemos (Figura 1a) cómo no ocurre así, e incluso el 1.2 se apoya sobre el labio inferior.

También los puntos de contacto existentes entre los incisivos, y entre éstos y los caninos forman una línea de concavidad superior, que debe de guardar paralelismo con el borde libre del labio inferior (1). En el caso que nos ocupa tampoco se cumple este requisito desde el momento en que existe un diastema entre 1.1 y 2.1 y que el 1.2 está vestibulizado ocultando parcialmente la mitad mesial del canino 1.3.

El margen gingival de estos dientes anterosuperiores no es el adecuado a los cánones de belleza establecidos (2), pero como la paciente no los enseña y escribir sobre su corrección excedería al fin de este artículo, no nos referiremos más a ellos.

Siguiendo con el análisis de esta sonrisa vemos que el borde incisal de los incisivos superiores debe contactar con el labio inferior en el punto en que la mucosa seca se una a la húmeda (3). Con la paciente nos ocurre así (Figura 1c), luego: ¡un problema menos para corregir!
A continuación nos fijaremos en los dientes (Figura 1b) y observamos que los cuatro incisivos superiores presentan:
• Forma triangular por desgaste de los bordes incisales.
• Obturaciones defectuosas.
• Caries recidivantes.
• Un pequeño diastema interincisal.
• Tinción de los incisivos central y lateral derechos.

Todo lo enumerado en este primer epígrafe será lo que deberemos resolver con nuestras restauraciones.

2. Tratamiento de patología gingival y pulpar
Es obvio que no podemos, ni debemos, lanzarnos a la restauración de los dientes de una sonrisa si su soporte periodontal y ellos mismos no están sanos.

Por ello reendodonciaremos el 2.1 y 2.2, que presentan una imagen radiolúcida periapical (Figura 2a y b).

El 1.1 presenta una reabsorción radicular externa ,pero está asintomático, por lo que nos limitaremos a observarlo periódicamente, y en caso de producirse algún cambio, obraríamos en consecuencia.

El tratamiento periodontal, en este caso, queda limitado a un detartraje, mentalización y enseñanza de una correcta técnica de cepillado.

3. Eliminar tinciones
Con esta paciente para corregir la tinción del 2.2 y del 2.1 realizamos un blanqueamiento interno no vital introduciendo en la cámara pulpar un agente oxidante. Evidentemente, antes de esto, la hemos aislado del resto del conducto endodóntico con un tapón de ionómero de vidrio.

El agente oxidante no es otro que el peróxido de hidrógeno, bien sea ad oc para este fin como Endoperox pâte (Septodont, St. Maure des Fossés, Francia) o preparado por nosotros mismos con agua oxigenada al 30-35 por ciento mezclada con perborato sódico hasta conseguir una pasta lo suficientemente espesa como para que sea manipulable (3).

Cerraremos la cámara con una obturación provisional (Figura 3) como el IRM (Dentsply/De Trey, Constanza, Alemania) y esperamos 7 días para decidir si necesitamos una nueva sesión de blanqueamiento o es suficiente con lo hecho (4-5). Una vez conseguido el color adecuado, o incluso sobrecorregido, pasamos al siguiente estadío de tratamiento.

4. Reconstrucción estructural
Con este epígrafe hacemos referencia a la consolidación de la estructura dental remanente. Con eso queremos decir que conservaremos en la medida de lo posible estructuras anatómicas como las crestas marginales que actúan como arbotantes para la corona (Figura 4). Repondremos el resto de la sustancia dental perdida con un composite microhíbrido como es el EsthetX (Dentsply /de Trey, Constanza, Alemania).

Para simplificar esta parte del tratamiento no empleamos toda la variedad de traslucideces que nos ofrece este composite, sino que nos restringiremos al opaco y al body de la tonalidad correspondiente a los dientes a tratar (Figura 5).

Con la misma filosofía de tratamiento continuamos restaurando el resto de los dientes anteriores. Aprovechamos este momento para recortar el borde incisal del 1.2 que se apoya sobre el labio inferior (Figura 6a) y dejarlo en armonía con el borde libre del labio inferior, como nos referíamos al principio de este artículo (Figura 6b).

5. Reconstrucción superficial
En este apartado buscamos la forma, el color, y la textura superficial más adecuada para la paciente. Si el primer fin ya lo tenemos conseguido con la reconstrucción estructural, como es el caso, nos concentraremos en conseguir, con unas carillas directas de composite, la perfección del tono, de la saturación del color, y de lograr con las masas incisales (traslúcidos) el valor, la transparencia y la opalescencia (7) de los dientes naturales.

Realización y características de la reducción vestibular
Para tener suficiente espacio y no tener unas restauraciones sobrecontorneadas es suficiente una reducción menor de 0,5 mm. La fresa S4 —ISO 019— (Intensiv SA/Lloret Dental, Lugano, Suiza) nos ayuda a marcar la profundidad del tallado (Figuras 7 y 8) porque produce unos surcos de 0,4 mm de profundidad.

A continuación, con la fresa 184 —ISO 020— (Intensiv SA/Lloret Dental, Lugano, Suiza) haremos la reducción de la cara vestibular, siendo especialmente cuidadosos en dejar, en todos los puntos, el mismo grosor para la futura carilla (Figura 9).

Deberemos ser meticulosos con los márgenes de la preparación. Por ello eliminamos los prismas de esmalte sueltos con un cincel (Figura 10) y chorreamos la superficie con la Air Abrasión (Figura 11). Esta minuciosidad es necesaria porque el desprendimiento futuro de pequeños restos de esmalte en estas zonas son los causantes, junto con deficiencias en el procedimiento adhesivo, del oscurecimiento de los márgenes de las carillas.

Procedimiento adhesivo
Nuestra preferencia es hacer un incisivo central de cada vez, por ello protegemos con una banda Mylar los dientes adyacentes y aplicamos el adhesivo autograbador Xeno III (Dentsply /de Trey, Constanza, Alemania) según las recomendaciones del fabricante.

Procedimiento multicapa para carillas directas de composite
La primera capa que debemos de aplicar sobre la estructura dentaria será una dentina opaca, A2O del EsthetX. Esta capa será necesaria:
1. Si queremos disminuir el croma o saturación de color del diente que queremos cubrir.

2. Si es necesario ocultar, o disimular, los márgenes de la restauración previa.

3. Y totalmente imprescindible en las áreas en que no hay estructura dental subyacente, como ocurre en los casos de cambio de forma, como es el caso del conoideos, o de cambio de posición del diente, como es el caso de los diastemas.

Cuando no estamos en uno de los epígrafes anteriores es suficiente poner el A2O sólo en el tercio gingival del diente, como es el caso que nos ocupa (Figura 12a y b).

Para las siguientes capas tradicionalmente se ha propuesto la distribución anatómica (8). Ésta consiste en ubicar el opaco sobre la superficie del diente, sobre él ponemos el body, y finalmente encima ponemos la masa incisal que ocupará sólo el tercio incisal de la superficie vestibular del diente.

Nosotros proponemos la distribución anatómica inversa (9), que consiste en intercalar la masa incisal (Figura 13) entre el opaco (en profundidad) y el body en superficie (Figura 14a y b). De este modo los resultados son como poco iguales a la técnica convencional, pero evitamos un error que habitualmente se comete con las técnicas multicapas, como es que al ser el incisal la última capa que ponemos, generalmente no dejamos suficiente espacio para ella y el resultado es que la eliminamos con el pulido y con ella las propiedades de traslucidez y opalescencia que esta capa confiere a la restauración.

Textura superficial: terminación y pulido
Cuando hablamos de textura superficial vamos más allá de lo que es la obtención del brillo con el pulido. Estamos hablando de conseguir un aspecto natural en el diente, intentando reproducir las periquimatias y los lóbulos de desarrollo de la corona clínica.

Con un bisturí del número 12 tallaremos la cara vestibular del diente obteniendo esos relieves de los que hablábamos y dando la forma final de la carilla de composite. Estas irregularidades superficiales que remedan la anatomía superficial de la corona también se pueden hacer con una fresa de diamante de grano medio como es la 184 —ISO 020—de Intensiv SA (10).

A continuación pasamos un disco Enhance (Dentsply/ de Trey, Constanza, Alemania) para regularizar la superficie y borrar el exceso de pseudoperiquimatías que hayamos podido ocasionar con la fresa de diamante.

Por último, un disco PoGo del mismo fabricante pasado a baja velocidad y con muy poca presión nos dará un brillo espectacular en pocos segundos (Figuras 15 y 16).

Conclusión
La obtención de un resultado final exitoso depende no sólo de la realización de una carilla de composite con mayor o menor acierto, sino del sabio y concienzudo análisis de los problemas médicos y estéticos que tenía el diente o dientes, porque no olvidemos que estamos tratando una sonrisa.

Pues bien, tratar adecuadamente y con el orden que hemos propuesto, esos problemas haciendo la carilla con la técnica descrita como estratificada inversa, y manipular la superficie con un pulido anatómico, nos permitirá dar satisfacción a los deseos del paciente y disfrutar, nosotros, creando belleza.

Correspondencia
Dr. Manuel Cueto Suárez
cueto@infomed.es.

Bibliografía
1 Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Quintessence Co. Chicago IL,1990.

2. Rufenacht CR. Principios de integración estética. Quintessence Co. Barcelona, 2001.

3. Pound E. Personalizad denture procedures. Dentist’s manual. Anaheim: Denar, 1973.

4. Albers H. Tooth colored restoration. 7th ed. Alto Boorks: Copatti CA, 1984.

5. Crispin BJ. Bases prácticas de la Odontología Estética. Masson: Barcelona,1998.

6. Brerry JH. What about whiteners? Safety concerns explored. JADA 1990,121: 223.

7. Vanini L, Mangani FM. Determination an communication of color using the five color dimensions of teeth. Pract Proced Esthet Dent 2001; 13(1): 19-26.

8. Vanini L, De Simone F, Tammaro S. Indirect composite restorations in the anterior region: a predictable technique for complex cases. Pract Periodont Aesthet Dent 1996; 9(7): 795-802.

9. Cueto Suárez M. Técnica de estratificación inversa para mejorar los resultados de las restauraciones anteriores de composite. Labor dental. Próxima publicación, finales 2003.

10. Croll TP. Simulating irregular enamel surface texture in composite resin restorations. Quintessence Int 1988; 4: 311-2.