Martínez-González JMª / Sánchez Turrión A .Doctor en Medicina y Cirugía / Barona Dorado C. Doctora en Odontología / Flórez Rodríguez M / Cantero Álvarez M / Martínez González MJS. Licenciada en Odontología. Servicio de Implantología y Cirugía. Bucofacial. Hospital de Madrid. Madrid

Introducción
Desde que Branemark publicó, hace algo más de treinta años, sus primeros resultados en el campo implantológico, la difusión y utilización de esta terapéutica ha sido creciente hasta tal punto que en la actualidad es muy probable que ocupe una de las actividades más habituales en el campo odontoestomatológico.

Frente a los criterios iniciales, quizá excesivamente rigurosos, en cuanto a planificación, contraindicaciones, periodo de reposo, tipo de prótesis, etc., nos encontramos, hoy en día, con cambios importantes y formas de proceder diferentes.

Es indudable que éstos se deben fundamentalmente a un mejor conocimiento de aspectos tanto biológicos como biomecánicos que junto a nuevos tipos y superficies de implantes han facilitado una transformación sobre el enfoque de la terapéutica implantológica.

Es muy probable que uno de los cambios más significativos sea el referente a los periodos de reposo, habiendo sido desplazados los tiempos de espera de 3 y 6 meses, respectivamente, para el maxilar inferior y superior por otros más cortos constituyendo lo que se conoce como cargas precoz e inmediata.

En relación a esta última, puede observarse cómo hace años se desarrollaban trabajos aislados. Así, Lederman (1) en 1979 hacía referencia a la utilización de implantes TPS para rehabilitaciones mandibulares mediante sobredentaduras con cuatro implantes, cargándolos inmediatamente y obteniendo porcentajes de éxito del 91,2 por ciento a los seis años y medio.

De forma similar, Schroeder (2) y Babbush (3) en 1983 y 1986 obtuvieron porcentajes de éxito del 98,1 por ciento y 96,1 por ciento, respectivamente, destacando que en esta forma de tratamiento mediante carga inmediata todos los fracasos ocurrieron durante el primer año y la mayoría durante los seis primeros meses.

Posteriores investigaciones han puesto de manifiesto que, en efecto, el intervalo de seis a doce meses representa el periodo crítico en la carga inmediata, por lo que superado el mismo podríamos estar hablando de resultados exitosos.

El objetivo de este trabajo es aportar la respuesta y comentarios sobre tres pacientes que fueron sometidos a carga inmediata con implantes Defcon TSA mediante sobredentaduras inferiores y en los que a los dos años de seguimiento el resultado es de un cien por cien de éxito.

Casos clínicos
Caso número 1

Paciente mujer de 64 años de edad, con rehabilitación superior mediante prótesis fija y desdentada total inferior con problemas retentivos en su prótesis. No existen alteraciones locales o generales que contraindiquen el tratamiento implantológico.

Caso número 2
Paciente varón de 60 años de edad desdentado total superior e inferior, portador de prótesis removibles. Su situación laboral le obliga a buscar una solución urgente ante la inestabilidad progresiva de ambas prótesis, pero sobre todo la inferior.

Entre sus antecedentes y el estado general actual no existen datos para contraindicar el tratamiento implantológico. Sin embargo, hay una atrofia severa en maxilar superior, por lo que se aconseja injertos previos en maxilar superior, procedentes de mentón, y posterior rehabilitación implantológica.

Caso número 3
Paciente mujer de 58 años de edad desdentada total superior y parcial inferior con persistencia de primer molar inferior derecho. Presenta dificultad masticatoria e inestabilidad de prótesis inferior. Entre sus antecedentes personales refiere hipertensión arterial controlada, siendo el resto de la anamnesis y exploración normales.

Planificación
Una vez interrogados los pacientes e informados de las posibilidades de tratamiento implantológico mediante carga inmediata mandibular y en espera de la evaluación radiológica, se procede a solicitar esta última.

Los estudios radiológicos prescritos consisten en radiografía panorámica y estudio tomográfico (Dentascan). Con las imágenes correspondientes se procede a valorar la calidad y sobre todo la cantidad ósea, siendo este punto importante para nuestro protocolo, dado que consideramos necesario disponer de al menos 13 mm de longitud en los cuatro implantes que pretendemos insertar.

Se deben tomar impresiones para confeccionar la plancha base correspondiente. Una vez realizada ésta, se llevará sobre la boca con el rodillo de cera colocado en la horquilla del arco facial, realizándose el montaje en articulador semiajustable.

Posteriormente, se montarán los dientes en cera y una vez probados en boca se comprobará la oclusión.

Es a partir de este momento cuando estamos en disposición de poder realizar la colocación de los implantes.

Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica no resulta muy diferente a la técnica convencional, si bien hay algunas matizaciones que conviene reseñar (Figuras 1A-1H).

La incisión recomendada es una incisión crestal y triangular con descarga en la línea media. Tratamos de evitar descargas posteriores que faciliten la respuesta inflamatoria y por consiguiente incomodidad de la prótesis en su asiento mucoso posterior.

El despegamiento como en todo acto quirúrgico debe ser cuidadoso, evitando lesionar los tejidos blandos.

Para la colocación de los cuatro implantes nos serviremos de la férula quirúrgica correspondiente y realizaremos los pasos aconsejados por el sistema Defcon TSAR que consiste en la utilización de fresa redonda para marcar, fresa piloto y fresa serie 3.

Como ya se ha comentado en líneas anteriores, la longitud de los implantes empleados es de 13 mm y su diámetro de cuerpo de 3,7 mm, siendo insertados con contraángulo a baja velocidad –15 r.p.m–, aunque también puede hacerse de forma manual con el atornillador hexagonal y la carraca correspondiente a este sistema.

Una vez retirados los transportadores, se colocan los postes de impresión comprobando el ajuste correcto. Finalmente y con los postes fijados se realiza la sutura del colgajo mucoperióstico.

Toma de impresiones
Se puede realizar con cubeta abierta o cerrada, en función de la experiencia personal.

En el caso de cubetas abiertas se procederá a desatornillar y extraer los tornillos que fijan las postes al implante, retirando posteriormente la cubeta que saldrá con los postes en su interior.

Durante la toma de impresiones con cubeta cerrada al retirar ésta quedarán las huellas correspondientes a los postes en el material de impresión. Retiraremos en boca los postes fijados a los implantes y los posicionaremos en la cubeta sobre sus propias huellas (Figuras 2A y 2B). Esta maniobra no es imprescindible y se puede remitir al laboratorio la cubeta y postes separados.

Una vez terminada la toma de impresiones se remitirá al laboratorio para la confección de la barra y la prótesis correspondiente y no debemos olvidar colocar las cabezas de cicatrización, que habitualmente suelen ser de 5 mm de altura.

Medidas
postoperatorias

Se prescribirá antibioterapia (8-10 días), antiinflamatorios (4 días) y analgésicos en caso de necesidad. Se aconseja la utilización de colutorios a base de clorhexidina (3 o 4 días) y dieta muy blanda hasta la colocación de la prótesis.

Prueba de la barra
Es muy importante que el laboratorio esté advertido con antelación suficiente dado que exige un esfuerzo importante por su parte para poder cumplir los plazos de tratamientos.

A las 48 horas se remite la barra Dolder que debe probarse para comprobar que existe un ajuste correcto (Figura 3).

Se procede a retirar las cuatro cabezas de cicatrización –esta maniobra puede ser algo molesta, por lo que puede aplicarse anestesia tópica en forma de gel en la zona que se va a manipular– y a posicionar la barra con los tornillos correspondientes. El atornillado debe ser continuo y sin notar grandes sensaciones de fricción; no obstante aconsejamos realizar radiografías intrabucales que nos permitan visualizar el ajuste adecuado.

Sobre la barra posicionada se coloca la prótesis que ya habíamos realizado en prueba con los dientes montados en cera y se vuelve a comprobar que los movimientos de lateralidad, protrusivos, etc., son correctos.

Una vez llegado a este punto, se retira la prótesis y se desatornilla la barra volviendo a colocar las cabezas de cicatrización y remitiendo de inmediato la prueba al laboratorio.

Colocación de la barra y la prótesis
Entre las 72 y 96 horas recibiremos la prótesis terminada. Se retiran las cabezas de cicatrización y se fija la barra atornillándola con llave dinamométrica. A continuación se coloca con cuidado la prótesis, puesto que los tejidos mucosos se encuentran algo edematizados, y se explora el ajuste de los caballitos y los movimientos articulares.

En este momento se enseña al paciente a retirar y colocar la prótesis aconsejándole que los movimientos masticatorios sean bilaterales, y se insiste en las medidas higiénicas que debe mantener.

Controles en la carga inmediata
A los pocos días de haber colocado la prótesis y coincidiendo con los días octavo o décimo de la cirugía se retira la sutura y se explora el estado de cicatrización
Los controles clínicos que realizamos correspondieron con los 15 días, 1, 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses (Figuras 4A-4C). Durante los mismos se valoró el aspecto mucoso periimplantario y se practicó el sondaje correspondiente. En caso de haber observado alguna alteración periimplantaria se hubiese procedido al tratamiento habitual de los defectos periimplantarios.

Los controles radiológicos nos han permitido valorar la respuesta ósea a la carga inmediata y siguiendo nuestro protocolo aconsejamos que éstos deben realizarse, al menos, durante la colocación de la barra y a los 6, 12 y 24 meses (Figuras 5A-5D, 6A-6C, 7A-7C).

Discusión
Los tratamientos implantológicos actuales tienden a adaptarse, cada día más, a las exigencias de los pacientes, quienes solicitan no sólo funcionalidad sino estética.

Las posibilidades de rehabilitación para edéntulos totales inferiores son diversas, debiendo valorar el profesional cada caso de forma individualizada.

La utilización de sobredentadura mediante barra representa una opción en pacientes de cierta edad, con inestabilidad protésica, y que desean un tratamiento quirúrgico lo más sencillo posible. Sin embargo, tanto ésta como otras modalidades terapéuticas han tenido como inconveniente los periodos de reposo, excesivamente largos para muchos pacientes.

La supresión de este periodo de reposo, en sobredentaduras inferiores, para una carga inmediata, es algo que en la actualidad se realiza con mayor frecuencia, debido a la mejor osteointegración de las superficies implantarias tratadas mediante diferentes técnicas de sustracción.

Hemos pretendido en este trabajo exponer los resultados funcionales de pacientes que demandaban, por diferentes circunstancias, un tratamiento inmediato con implantes.
Éste se ha podido realizar, previo consentimiento, con implantes Defcon TSAR que están tratados mediante un primer grabado con HF y un segundo con una combinación de HF y HNO3, lo que permite obtener capas homogéneas de óxido de Titanio mejorando la resistencia a la corrosión (4).

En los tres casos se establecieron como criterio de inclusión una altura minina de 13 mm para la colocación de cuatro implantes, si bien es probable que puedan realizarse rehabilitaciones con longitudes de 10 mm.

Uno de los factores que consideramos como fundamental es el ajuste de la barra, para prevenir micromovimientos, que se hace a las 48 horas y que no debe ser suficiente con la valoración clínica de su inserción, sino que deben ser verificada con el estudio radiológico, ya sea mediante proyección panorámica o con proyecciones intraorales.

Los controles y seguimiento practicados coinciden con los propuestos por la mayoría de los autores (5), considerándose cada periodo crítico el intervalo de 6 a 12 meses.

En nuestros tres casos la respuesta de los tejidos blandos ha sido muy satisfactoria, encontrando un alto grado de colaboración de los pacientes en relación a las medidas de higiene.

De igual forma ha ocurrido con la respuesta ósea, no observándose, en ninguno de los doce implantes colocados, radiotransparencia periimplantaria.

Por último, queremos destacar el alto grado de aceptación y respuesta al tratamiento por parte de estos pacientes, en concreto dos de ellos solicitaron posteriormente rehabilitación del maxilar superior. De esta forma, creemos que debe considerarse a la carga inmediata como una alternativa a los tratamientos mediante pautas convencionales.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Laboratorios Prótesis S.A., la colaboración y el apoyo prestado para la confección de las prótesis utilizadas en nuestro estudio. v

Bibliografía

1. Lederman PD. Stegprothetische versorgung des zahnlosen unterhiefers mit hilfe plasmabeschichteten titanschraubimplantaten. Deutsche Zahnartzlische Zeitung 1979; 34: 90711.

2. Schroeder A, Maeglin B, Sutter F. Das ITIHohlzylinderimplantat Typ F zur Prothesenretention beim zahnlosen Kiefer. Schweizerische Monatschrift fur Zahnheilkunde 1983; 93:72033.

3.Babbusch CA, Kent J, Misiek D. Titanium plasma sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 27482.

4. Martínez González JM, Barona Dorado C, Flórez Rodríguez M, Donado Azcárate A, Suárez Quintanilla JM. Implantes con grabado ácido y pasivado químico: estudio preliminar sobre carga precoz. Av Period Implant 2001; 13: 915.

5. SzmuklerMoncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and inmediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 1225.