Pedro Colomina Mestres. Técnico de laboratorio. Barcelona

Resumen
Es un desafío complejo conseguir una secuencia lógica de trabajo en la reconstrucción para una rehabilitación.

El orden de los distintos elementos que conforman el sistema dentario, así como su disposición en los tres planos del espacio, se transforman en un cúmulo de detalles difíciles de componer si se desea obtener resultados más que satisfactorios para el fin que nos concierne.

En el caso que se presenta, continuación de la parte primera y segunda de esta misma publicación (cuyos temas abordaron la parte clínica), se recopilan las fases más destacables de todo el proceso de laboratorio.

Se valoran ante todo aspectos funcionales y morfológicos que mandan en el orden de la reconstrucción.

Summary
Trying to acquire a logic working sequence in oral rehabilitation always becomes a defying challenge. The order of the different elements that deal with the whole dental system, as well as its positioning in each one of its planes, turn out into a series of rather difficult details that must be taken into consideration if we really aim towards satisfying results.

On the present case, number 3 of a three chapter article (others which dealt about clinical aspects), we will cover the most important issues regarding the laboratory process.

Those functional and morphological aspects that prevail throughout the process will be most enhanced.

Palabras clave
Alineación Tridimensional. Macrotrípode de la Oclusión. Guía anterior. Microplanos.

Key words
Tridimensional Alignment. Oclusions dominant Tripod. Anterior Guide- Microplanes.

Desarrollo
Las bases de todo el proceso tienen sus orígenes en una fuente de información tan fidedigna como es el concepto de la ALINEACIÓN TRIDIMENSIONAL.

La alineación dentaria en relación a unos parámetros regidos por la ATM y la guía anterior constituyen el MACRO TRÍPODE DE LA OCLUSIÓN, creando una permanente dependencia de todo el sistema dentario con éste; durante el cierre mandibular (la centricidad dentaria) así como durante los movimientos excéntricos (lateralidades y todas sus variantes intermedias). Dependencia que se verá incluso reflejada en detalles tan poco vistosos como son algunos factores elementales de la oclusión: la dirección de surcos.

Así pues, para sintetizar la totalidad del proceso de una forma breve pero clara destacaremos a continuación los conceptos fundamentales que se tuvieron en cuenta a lo largo de este trabajo.

Dado lo extenso del tema, nos centraremos fundamentalmente en:
A) El desarrollo de la GUÍA ANTERIOR, ya que consideramos que da origen al resto del proceso,
B) Los VÍNCULOS DIRECTOS entre ésta y los sectores posteriores.

De la misma manera, se muestran casos de estudio de pacientes semejantes al tratado, en que por cuestiones docentes se ha recurrido al encerado de estudio progresivo con ceras de diferente color a fin de destacar dónde empieza el desarrollo de cúspides, el origen de las crestas internas, así como los rebordes y el alineamiento a que están sujetos cada uno de estos elementos dentro de la individualidad cada pieza.

A) Guía anterior: Arco Esqueletal, Formas de Empotramiento, Alineamiento
Aunque en ocasiones pueda parecer que se forman situaciones por generación espontánea dada la escasez de información, siempre existen pequeños datos que nos proporcionan claves de referencia para empezar una reconstrucción.

A través del encerado de diagnóstico hallaremos estos datos.

La que nos ayuda de una forma destacada y que no necesita de un vínculo directo con los dientes adyacentes, es la relación que se establece entre las piezas 31 y 41 y el movimiento de rotación del conjunto mandibular durante el cierre.

Visto desde Sagital, si trazamos una línea entre la base de la emergencia de los centrales y la cabeza de cóndilo del articulador y a continuación proyectamos a 90º una segunda línea, hallamos la equivalencia al eje axial de la pieza (no así la altura).

Este detalle nos puede suponer una gran diferencia en casos en los que el capital oclusal está severamente dañado, allá donde no tenemos referencias anatómicas contiguas a la pieza que reconstruimos (Figura 1).

A partir de ello podemos empezar a considerar las proporciones en el eje vertical de la pieza ya bien sea a través de información remanente de los cíngulos linguales y de su tamaño en relación al resto del diente, o en ausencia total del capital oclusal (como es el presente caso) en base a las proporciones vestíbulo-linguales proyectadas a lo largo del eje vertical de la pieza.

Esta disposición que está directamente vinculada a las formas de empotramiento de las piezas y a su capacidad para absorber fuerzas, se encara a los dientes superiores formando un ángulo de unos 45º contra los rebordes palatinos de éstos, de ahí que la fricción se convierte en mínima durante los movimientos propulsivos entre centrales y laterales superiores e inferiores. Dicha componente de fuerzas que no se ve activa durante la céntrica ya que el contacto entre piezas en esta situación es puramente por presencia, no existe un contacto franco.

A partir de aquí nos dedicamos a reconstruir piezas contiguas a los centrales.

Las proporciones de centrales y caninos inferiores desde un plano horizontal reparten cada una de las caras libres en igual medida desde su borde incisal (50 por ciento Vestibular-50 por ciento Lingual), de manera que si proyectamos el borde de la primera pieza que hemos construido a partir del arco esqueletal hacia la superficie que el lateral y canino ocupan en su emergencia (o siguiendo los rebordes/alveolo en su defecto), podremos situar de una forma precisa el ecuador máximo de cada diente en sus caras libres, alineando así su conjunto (Figura 2). De la misma manera disponemos de unas proporciones entre el ancho V-L de la terminación amelo dentinaria de la pieza y el largo coronario (el largo del canino inferior es aproximadamente el diámetro V-L + un 30 por ciento). Dicha medida la prolongamos por el eje axial de la pieza para obtener su longitud.

A partir de este punto empezamos a pensar en la situación de las piezas superiores.

No abarcamos las posteriores (o Factores Intermedios de la Oclusión) hasta que la guía anterior se encuentre fielmente reproducida. Ello es importante ya que el conjunto caninos-centrales una vez acoplado a las ya alineadas piezas inferiores, nos determinará:
La dimensión vertical centralizará la mandíbula y nos aportará la desoclusión durante los movimientos excéntricos.

El propio acoplamiento de los caninos de por sí implican una cantidad de desoclusión de las piezas (componente vertical), así como una calidad de desoclusión (componente horizontal del desplazamiento mandibular).

Cabe destacar que para asegurar el buen funcionamiento de una guía anterior siempre es más favorable un punto de acoplamiento alto (desde un plano sagital sería una inserción notable del borde incisal inferior contra la vertiente palatina del superior, permitiendo así un importante recorrido en la desoclusión), así como una componente del canino superior muy verticalizada, lo cual impide que el maxilar inferior padezca un movimiento excéntrico muy pronunciado, otorgando un patrón de movimientos mucho más verticales con menor distancia recorrida hasta el borde a borde entre caninos (evitaremos caer, eso sí, en unos ejes de piezas convergentes —Clases 2/II—, situaciones con un alto grado de contención).

Así pues, prolongamos el eje del canino a partir de su perfil de emergencia. Respetamos las proporciones vestíbulo-linguales en 1/3 a 2/3 (Figuras 3, 4 y 5) y lo modelamos en vertical hasta una altura un 25 por ciento mayor que su diámetro V-L a nivel cervical.

Ello nos definirá un acople que una vez realizado en ambos caninos tendrá cuantificados unos valores de suma importancia que arrastrarán consigo todo el peso de la centricidad mandibular durante el cierre, así como la dimensión vertical o las propiedades desoclusivas, pues podremos observar cómo al realizar la lateralidad ya obtenemos espacios de separación uniforme en los cuadrantes posteriores allá donde todavía no hay piezas.

Lo mismo hacemos con los centrales: proyectar canal radicular (en el encerado) si lo hay, respetar el ancho de cada una de las caras libres, visto siempre desde un plano horizontal a la pieza, y proyectamos en vertical el diámetro cervical + 40-45 por ciento para terminar el largo de la pieza. Es importante no confundir la exposición de las caras vestibular y lingual de los dientes observándolos desde un plano horizontal como pieza individual, frente al mismo hecho visto desde su posicionamiento en el modelo, donde las piezas anteriores no se encuentran perpendiculares, sino ligeramente inclinadas hacia vestibular en su borde incisal, con lo cual sus vertientes palatinas se ven más expuestas.

En esta fase ya tendremos un acoplamiento a partir del cual visualizar la Protrusiva y los movimientos intermedios compartidos con los caninos durante la función compartida de la guía anterior (Figura 6).

Es lógico pensar que cualquier individuo que ha pasado por un proceso tan destructivo como este habrá sufrido movilizaciones a lo largo del tiempo y por lo tanto todas estas aportaciones teóricas son aplicables en la medida en que estemos dispuestos a hacer pequeñas variaciones tan sólo milimétricas durante este proceso de alineado.

En general cabe hacerse a la idea de que si bien los valores anatómicos/proporciones son prácticamente absolutos, no son igualmente cuantificables los movimientos o alteraciones a que ha sido sujeto un individuo que llega a este nivel de tratamiento (incluidos variaciones en exposición de reborde/alveolo por reabsorción), si bien es cierto que las leyes de proporciones dentarias y alineamiento conjuntamente tratadas pueden llevarnos a recuperar un orden desaparecido en una boca enferma.

B) Elementos Intermedios: Escalones Negativos, Áreas de Transición y Microplanos
De la misma forma que en lo expuesto hasta ahora, en los elementos intermedios de la oclusión (cuadrantes posteriores) prevalece el alineamiento por encima de todo. Un alineamiento que se aplica tanto a la morfología individual así como a la disposición de las piezas entre sí (alineación de conjunto).

Para empezar teniendo alguna referencia debemos emplear lo acumulado en el grupo anterior. Y así, lo más inmediato es proyectar el acoplamiento del grupo incisivo inferior en sentido distal, para de esta forma hallar los vértices de las cúspides vestibulares de las piezas posteriores. Hay que recordar que toda la línea de los llamados PUNTOS A es la que queda contenida en el maxilar superior durante el cierre, por lo tanto, es mejor alinear el inferior y con ello se podrá acoplar todo el superior sobre él (resulta un tanto más complicado alinear bases de crestas triangulares y rebordes superiores antes que puntas de cúspide inferiores) (Figura 7).

Esta vendría a ser una referencia inmediata, pero hay que considerar otras. Entre ellas resaltar que según los biotipos se encuentran escalones o saltos negativos en el punto de transición entre anteriores y posteriores.

Estos cambios de nivel van directamente asociados al potencial desoclusivo que genera la guía anterior frente al resto de piezas y son elementos funcionales que deben respetarse si se desea preservar la absoluta funcionalidad del conjunto.

Este exceso anatómico marca una importante diferencia ya que su inserción en la cara antagónica de los caninos superiores es lo que proporciona la condición a la oclusión de mutuamente protegida. Dependiendo de los biotipos estos escalones pueden ser mayores o menores (Figura 8).

Al igual que los escalones, van apareciendo según avanzamos hacia los cuadrantes posteriores áreas de transición que suponen una proyección del desarrollo de los cíngulos, con el consecuente aumento del área cortical de las piezas, hasta el desarrollo de cúspides. Detrás de ello encontramos todo un compendio de proporciones que se respetan por igual en todas las denticiones que estudiamos, tanto en lo que respecta al ancho oclusal de cada elemento con las proporciones desde cada una de las caras libres (60 por ciento cusp de trabajo-40 por ciento cusp de corte) hasta las proporciones de la cara interna o el propio alineamiento de las bases de las crestas internas de las cúspides (Figura 9).

Estos detalles se aprecian con mayor claridad cuando se construyen las piezas siguiendo las técnicas progresivas de Zelenza o PKT como puede apreciarse en las imágenes que siguen (Figuras 10, 11 y 12).

Todo ello no viene a ser más que un grupo de normas en la disposición individual de las piezas para dar un alineamiento de conjunto a todo el sistema, y de esta manera conseguir realizar la suma de microplanos que creados por la cara oclusal de cada pieza conforman las ya conocidas curvas funcionales de Spee y de Wilson, todas ellas encaradas de tal manera que crecen y se desarrollan desde la guía anterior hasta llegar a ser proyectadas a la cabeza de condilo, tanto en el plano frontal como sagital (Figuras 13, 14 y 15).

Normas que como se puede apreciar se han considerado incluso para prever las formas de piezas tan elementales como son las espigas y pernos así como de la estructura de metal empleados en este caso gracias al encerado.


Es necesario destacar que la oclusión a partir de los cuadrantes posteriores acaba siendo el resultado de todo un proceso de alineamiento que empieza en el sector anterior, sólo de esta forma se consigue que las caras oclusales terminen haciendo la función que las integra en el resto del conjunto dentario y que, ni de buen grado, es la primordial, ya que la dependencia entre ambos cuadrantes es absoluta en cada una de las distintas fases del movimiento mandibular.

Oclusión no es una compleja anatomía oclusal sino una suma de disposiciones en los tres planos del espacio de todas las piezas, tanto a nivel individual con sus características propias como a nivel de conjunto en su interacción con el resto de piezas.

La información que aportamos en las fases iniciales siempre se puede alterar y modificar en este proceso de búsqueda de datos. Un proceso en el que sin duda el conocimiento anatómico, los biotipos y sus relaciones entre ejes, así como las relaciones craneométricas que desembocarán en el alineamiento de curvas, nos va a llevar a recopilar infinidad de datos vinculados entre sí que permitan de una forma segura enfocar con precisión un trabajo de estas características.
“Tal como se aclara en la segunda entrega, la simbiosis entre clínico y técnico es prioritaria para obtener los logros fundamentales de una OCLUSIÓN ORGÁNICA.”

Agradecimientos
Si cuatro son las manos ejecutoras de una rehabilitación como la presentada, debo hacer hincapié en la excelencia de la labor clínica ejecutada por el doctor Carlos A. Acuña Priano, en la preparación de muñones con alta precisión donde la lectura de los límites fue más que objetiva, como así la concepción toda de un caso de alta complejidad, no sólo en el aspecto estructural y médico, sino también en el manejo de una personalidad difícil y controvertida de un paciente extremadamente destruido.

El doctor Carlos A. Acuña Priano, odontólogo, Master en Implantología y Rehabilitación Oral, de amplia formación en temas de Oclusión, ha enriquecido mi labor de laboratorio como ya lo hiciera nuestro común maestro, el profesor Anibal Alonso.

A ambos, muchas gracias.

Correspondencia
Email:pere@colomina.com v