A continuación encontrará la «Parte 2» del informe sobre «Complicaciones en prótesis fija sobre implantes» de la Dra. Sira Lucía Esteban-Infantes Corral.
A) Prótesis unitaria implantosoportada
Cuando se opta por una prótesis fija sobre implantes en un paciente que presenta desdentamiento unitario, al considerar esta alternativa la más conservadora para reparar dientes aislados (4), la colocación del implante puede ser inmediato, diferido o mucho tiempo después de la extracción del implante. Según cuando se coloque la fijación nos encontraremos con distintos grados de dificultad, pero por lo general cuanto mayor sea el periodo de edentulismo serán más graves, ya que el nivel de reabsorción ósea será mayor al aumentar progresivamente con el tiempo en ausencia de dientes, y a nivel de los tejidos blandos, que acompañan al hueso en su proceso de reabsorción, se hipertrofian y provocan problemas estéticos a nivel de las papilas y el margen gingival. El 74,5 por ciento de las prótesis unitarias sobre implantes se colocan en la región anterior del maxilar, zona donde las cargas oclusales son favorables al ser de pequeña magnitud (4).
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Pocos trabajos reflejan de forma detallada los datos clínicos o datos estadísticos a cerca de las complicaciones intraoperatorias, se centran más en la supervivencia y porcentaje de fracasos de los implantes, grado de reabsorción ósea y complicaciones a nivel protésico; es decir, comienzan sus estudios a partir de la segunda cirugía o conexión del implante, lo que se consideran complicaciones inmediatas. Aunque existen más registros de las complicaciones mediatas a corto plazo y a medio o largo plazo.
En un estudio retrospectivo durante 9 años con 183 pacientes, sobre los que se colocaron implantes Branemark (259 i) (12), Sven Scholander refleja pocos problemas inmediatos; un paciente presenta un cuadro de periimplantitis, se perdió un implante antes de colocar la prótesis y al 8 por ciento de las coronas se les retocó el color antes de ser cementadas. Los demás trabajos revisados no detallan las complicaciones inmediatas, sólo se centran en las que surgen a partir del primer año de tratamiento (Figura 14).
Mericske-Stern R. y cols (13) en un estudio prospectivo con 72 pacientes, a los que les colocaron 109 implantes ITI roscados, registran en el primer año tras colocar la fijación dos casos de mucositis y la pérdida de un implante, datos similares a los registrados en el estudio anterior (12) donde aparecen dos abscesos en dos implantes, aparecen fístulas relacionadas con ocho implantes (tres con pilares DCA Branemark y cinco con pilares Cera One) también se pierde una fijación y el porcentaje acumulativo de éxito de los implantes el primer año es del 99,2 por ciento. Otros estudios consideran que la pérdida de implantes es del 3 por ciento para el maxilar y la mandíbula de forma combinada (4). Jemt y Petterson (1993) y Henry (1996) asocian la presencia de fístulas con el aflojamiento de los pilares y la formación de un hueco a nivel de la cresta ósea, sin embargo en otros estudios no se observa esta relación (6).
Varios autores detallan las alteraciones mecánicas a nivel protésico durante los primeros meses, la fractura de las coronas cerámicas aparece con relativa frecuencia ya que son poco resistentes a la tracción(4, 13), por lo que aconsejan emplear coronas ceramometálicas que son más resistentes. Según Mericsk-Stern, fue necesario recementar cuatro coronas a diferencia de una (cementada de forma provisional) que surge en el estudio de Sven S. (12), en el que además se aflojaron 19 tornillos (en 16 implantes), lo que supone un 14 por ciento de las complicaciones y se fracturaron tres pilares por problemas de fabricación. El aflojamiento de los tornillos es más frecuente en el sistema Branemark convencional, porcentaje que disminuye con el uso de los pilares Cera One (ocho y dos tornillos aflojados respectivamente) según otros estudios, que además aseguran que el problema desaparece en gran medida al sustituir el tornillo de oro por titanio (4).
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Respecto al nivel óseo tras el primer año, Sven Scholander observa distinto grado de reabsorción en mesial y distal de la fijación, 0,12 mm y 0,18 mm respectivamente, cifras similares a los descritos por otros autores (Avivi-Arber Zarber, 1996 y Anderson, 1998), con implantes de la casa Branemark (6, 12). En cambio, Mericske-Stern R. (13) no encuentra esta diferencia entre las crestas proximales, la mayoría de las fijaciones presentan una reabsorción ósea entre 0,2-0,4 mm pero seis implantes sufren una pérdida > 1 mm. Para Weber (1992) la pérdida ósea periimplantaria el primer año es mayor, ronda entre 0,75-1 mm (6). La mayoría de las citas revisadas concluyen que la pérdida ósea es mayor durante la fase de cicatrización y tras cargar el implante hasta el primer año (6, 12, 13) observando que en los años siguientes no hay cambios significativos en el nivel óseo (6) (Figura 15).
Según lo revisado para algunos autores la complicación mediata más frecuente es el aflojamiento de los tornillos oclusales (2, 4, 13); de los distintos factores que favorecen o provocan su aparición, varios autores dan mayor importancia al sistema de conexión implante-pilar, al existir algunas conexiones que presentan problemas importantes que las hacen poco indicadas para las restauraciones unitarias (2). Por ejemplo consideran que las plataformas planas con conexiones atornilladas presentan problemas de aflojamiento de tornillos y acumulan estrés en el tornillo de fijación, en la cabeza y plataforma del implante; problemas comunes a las plataformas similares de conexión hexagonal. Las comparan con las conexiones cónicas, por ejemplo de los implantes ITI y ASTRA, que presentan menores complicaciones de aflojamiento, resisten mejor las fuerzas y transmiten menos estrés a las estructuras (2).
Al igual que los demás tratamientos odontológicos, las restauraciones protésicas unitarias implantosoportadas, en general todas, requieren visitas de control y mantenimiento periódicas, ya que estas estructuras pueden alterarse con los años, perder propiedades y presentar complicaciones. Pueden perderse implantes a largo plazo tras más de cinco años de función (12, 13) lo que supone la pérdida de la corona que soportan (13). De todas formas, los porcentajes de éxito acumulativo a los cinco años, observados en los trabajos revisados, es del 99,1 por ciento (12) o del 98,3 por ciento (13). Algunos pacientes presentan cuadros de infección crónica acompañada de sangrado, periimplantitis, por higiene deficiente que favorece el acumulo de placa bacteriana (13); esta alteración afecta a los tejidos duros y blandos que rodean a la fijación, lo que clínicamente se manifiesta con inflamación, sangrado y recesión de la mucosa (12). Los componentes protésicos también pueden presentar problemas como el aflojamiento de los tornillos al que algunos estudios atribuyen una incidencia del 3,9 por ciento y consideran que es más frecuente a largo plazo (alrededor del cuarto año de tratamiento) (12), sin embargo otros creen que es más importante durante el primer año (13). El recubrimiento estético de porcelana se puede desgastar y llegar a fracturarse, en los estudios revisados sólo afecta a una corona de cada uno de ellos (12, 13).
Otra cuestión determinante en toda prótesis sobre implantes es su sistema de unión al pilar, es decir, si va a ser cementada o atornillada. Sánchez Turrión (1) propone en uno de sus trabajos varios condicionantes que indican una u otra opción en las restauraciones maxilares (Tabla I).
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Las restauraciones atornilladas con hexágono externo presentan distintas complicaciones como: a) mayor debilidad mecánica y biológica, b) colonización bacteriana y c) posible corrosión. Además pueden surgir alteraciones estéticas en el sector anterior superior, como consecuencia de que el eje de inserción del implante obliga a colocar el tornillo en la cara vestibular de la restauración, por lo que se debe optar por la cementación. Las prótesis cementadas se acompañan con mayor frecuencia de problemas mecánicos: a) aflojamiento del tornillo de fijación, b)introducción de cemento en los tejidos biológicos, c) descementación de las coronas y d) fractura o fisura de la cerámica; lo que es factible es la pérdida de la restauración con la consiguiente insatisfacción y pérdida de confianza del paciente, además de la pérdida de dinero y tiempo (2).
Otra opción son las “coronas integradas en pilares de composite” defendidas en un artículo en el que aseguran que éstas eliminan las complicaciones más frecuentes de las prótesis unitarias. En primer lugar, el aflojamiento de los tornillos se elimina al usarse una conexión altamente fuerte pilar-implante, que actúa como un solo cuerpo; proporcionan un mejor sellado bacteriano, no usan cementos que puedan invadir los tejidos blandos periimplantarios, y en el caso de que se fracture la resina compuesta de la corona se puede resolver de forma sencilla en la clínica (2). Pero no presentan estudios concluyentes o fiables científicamente que aseguren la fiabilidad de dichas afirmaciones.
Los sistemas de implantes más estudiados y documentados en las restauraciones unitarias, son los implantes ITIR y los Branemark. Distintos autores aseguran que el sistema ITI presenta mayores complicaciones biológicas (infección, pérdida ósea…), en cambio los implantes Branemark registran más complicaciones mecánicas (4, 6). Por esta razón la mayoría de los trabajos de ITI no detallan las alteraciones protésicas, se centran más en los implantes (longitud, interfase implante-pilar…); al contrario que los del sistema Branemark. El problema mecánico más frecuente en ambos es el aflojamiento de los tornillos oclusales (Jemt, Henry…), sobre todo durante el primer año de tratamiento (6), aunque otros autores creen que es más frecuente tras el quinto año de función (4). Para solucionar el problema en los implantes Branemark algunos autores proponen un mayor control del apretamiento del torque y el uso de nuevos tornillos de oro (6), en cambio en otras citas proponen sustituir los tornillos de oro por titanio (4).
En definitiva, las rehabilitaciones protésicas implantosoportadas es una alternativa terapéutica predecible, que presenta porcentajes de éxito acumulado elevados, los cambios óseos se dan principalmente el primer año y en el que las complicaciones protésicas no son muy frecuentes y son fáciles de resolver.
B) Prótesis parciales
implanto-dentosoportadas
Otra opción terapéutica, publicada por primera vez en 1986 con implantes Branemark (14), es la combinación de diente e implante como pilares de la restauración protésica parcial fija, siempre que el estado periodontal del diente lo permita. Su uso está rusticado por las necesidades del paciente, las características anatómicas de su arcada y la valoración del riesgo de su dentición natural (15). Otros autores indican esta alternativa cuando la calidad y cantidad ósea del paciente sea baja (14), tras un fracaso con técnica de injerto y cuando las estructuras dentales son vitales (16, 17). Pero su uso sigue en controversia por distintos motivos, siendo el principal la diferencia de movilidad entre diente e implante —50- 150 m del diente y 0 m del implante (18)— que aumenta el riesgo de fallo clínico (14), aunque otros autores consideran que no compromete el resultado terapéutico (18).
Existe poca información a cerca de esta combinación de soportes, pero se han hecho distintos estudios sobre la supervivencia de los implantes y la posible alteración de las piezas dentarias como pilares protésicos combinados. Sin embargo, pocos se centran en las restauraciones protésicas y sus posibles complicaciones. Varios autores, tras un seguimiento de cinco años, concluyen que no hay diferencias significativas en la supervivencia de los pilares implantológicos y dentarios en este tipo de restauraciones (15). Pero se sabe por otro lado que la supervivencia de los implantes y las prótesis parciales fijas implantodentosoportadas es menor que la de los implantes y restauraciones implantosoportadas, con unos datos tras cinco años de función de 86,3 por ciento y 95,4 por ciento respectivamente (Pjetursson, 2004); por lo que se concluye que es más conveniente optar por las segundas (15). Hay autores que no están de acuerdo con esto basándose en que la tasa de supervivencia de los implantes ferulizados a dientes no difiere de la de las prótesis implantosoportadas. Otros estudios registran tasas de supervivencia de las de soporte combinado en el maxilar del 915 y en la mandíbula del 95,5 por ciento, cifras similares a las que presentan las restauraciones sobre implantes (17). Los fracasos de las restauraciones implantodentosoportadas observados tras cinco años de seguimiento suponen el 5,9 por ciento y tras diez años del 22,2 por ciento; por otra parte Pjetursson determina que los fracasos de las implantosoportadas son el 5 por ciento y el 13,3 por ciento; se puede observar la gran diferencia que existe a los diez años entre ambos tipos de prótesis. Olsson y cols. (1995) determinan tras un estudio de seguimiento de cinco años que la estabilidad de las prótesis soportadas sólo por implantes es del 89 por ciento, frente al 91 por ciento de las soportadas por dientes e implantes. Apoyando estas cifras Gunne valora la estabilidad tras diez años de seguimiento del 80 por ciento en las implantosoportadas a diferencia del 85 por ciento de las prótesis de soporte combinado (19). Como se puede observar las mayores diferencias se dan en las supervivencias más que en los datos de fracasos, aunque haya autores que no estén de acuerdo con ellas (19).
Corroborando el criterio de Pjetursson, otros autores como Hosny (2000), Bragger (2001, 2004) y Naert (2004), comparan porcentajes de pérdida de fijaciones en ambos tipos de restauraciones (15) (Tabla II).
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Observan cifras mayores en las combinaciones de pilares, que se agravan con el tiempo según muestra Bragger en su publicación del 2004. Sin embargo, Gunne y cols. en un estudio durante diez años de seguimiento, no observa diferencias entre los fracasos implantarios de ambos tipos de prótesis (19).
Gunne y cols. en un estudio de seguimiento durante diez años, comparan la pérdida ósea entre ambas combinaciones observando mayores porcentajes de reabsorción en las restauraciones implantosoportadas. Es más, registran un aumento de altura ósea en el segundo año de tratamiento con prótesis dentoimplantosoportadas, hecho anteriormente descrito por Naert y cols. en un trabajo en el que además afirman que el aumento del nivel óseo es mayor si la conexión de la restauración es rígida (19).
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Se han revisado diversos trabajos acerca de las restauraciones protésicas soportadas por dientes-implantes, en los que se detallan las complicaciones clínicas más frecuentes, las biológicas muestran una incidencia del 11,7 por ciento y las técnicas del 0,7-9,8 por ciento (15). Lindh realiza un estudio multicéntrico durante cinco años con 111 pacientes sobre los que se colocan 185 implantes, cuya supervivencia es del 95,4 por ciento ya que fracasaron seis implantes (3,24 por ciento) (14). Datos similares a los obtenidos en la revisión bibliográfica de Lang N.P. y cols., 90,1 por ciento y 3,4 por ciento (a los cinco años) respectivamente; porcentajes que aumentan con el tiempo, ya que a los diez años la supervivencia es del 82,1 por ciento y los fracasos del 15,6 por ciento, de éstos el 0,9 por ciento es por fractura de las implantes (15). En otro estudio retrospectivo considera que los fracasos implantarios tras ocho años de seguimiento, es del 7,82 por ciento, y la supervivencia de los mismos del 89,9 por ciento.
La mayoría de las fijaciones presentan una salud periimplantaria aceptable. Aun así hay pacientes que presentan mala higiene, acumulo de placa bacteriana e inflamación gingival que puede evolucionar a un proceso crónico de afectación tisular (14). Las cifras de periimplantitis varían según autores entre 2,18 por ciento (14), 9,6 por ciento y 14,28 por ciento (Koth 1988) (15).
Otro factor muy importante y altamente estudiado es el estado periodontal y salud del diente pilar. Algunos estudios reflejan que el 3,2 por ciento (15), 5,88 por ciento (18) y 10,6 por ciento (15), a los cinco, ocho y diez años de función respectivamente, de los pilares dentales se pierden como consecuencia de fracturas tras tratamiento endodóncico (18), caries, enfermedad periodontal…
