De izda a dcha., D.ª Maribel Aragoneses, D. Román Barrocal, Dr. Guillermo Pradíes, Dr. Andrés Sánchez Turrión, Dr. Carlos Aparicio, Dr. Javier Alández, Dr. Marc Rocamora, Dr. Juan Carlos Vara, Dr. Antonio Bowen, Dr. Federico Hernández Alfaro, Dr. Juan López-Quiles, Dr. Enrique López Soto, Dr. Miguel González, Dr. Armando Badet y Dr. Alejandro Padrós

JC Vara:
A lo largo de estos últimos años hemos asistido a un gran auge de los implantes como arma terapéutica en Odontología. Personalmente, creo que el uso del implante puede llegar a convertirse en abuso si el profesional, olvidándose de las técnicas conservadoras y restauradoras de los dientes, piensa que el implante es la panacea universal de la Odontoestomatología. Ni todo se trata con implantes, ni los implantes lo solucionan todo.

Como no existe el implante sin extracción dental previa, éste podría ser el punto de partida de nuestro debate. En consecuencia, quiero plantearos las siguientes preguntas:
— ¿Por qué y cuándo se debe extraer el diente?
— ¿Cuál es el pronóstico de los dientes?
— ¿Hemos pasado radicalmente de conservar a toda costa los dientes, a quitarlos todos?

Javier Alández:Yo estoy mucho más a favor de la preservación que de la regeneración

Alández:
Nosotros, los periodoncistas, siempre intentamos conservar los dientes. No hace mucho, el éxito de un tratamiento periodontal residía en conseguir que el paciente conservase los dientes todo lo largo de su tratamiento y los sucesivos mantenimientos.
¿Qué es lo que ha pasado? Pues que han intervenido diferentes factores, entre ellos, la diferenciación del pronóstico de los pacientes y de los dientes. Así, hay pacientes a los que el tratamiento periodontal les iba mal, por ejemplo, los que padecían periodontitis refractarias y por mucho que nos esforzáramos perdían dientes.

Sí es verdad que los periodoncistas hemos conseguido salvar muchísimos dientes, pero ¿hasta qué punto merece la pena cuando el paciente sonríe y exhibe unos dientes con los cuellos muy largos, descarnados, con una recesión gingival muy importante? La estética también influye en la comodidad del paciente. Un paciente que se ríe tapándose la boca no está cómodo con su boca y eso quiere decir que, en su caso, no hemos conseguido el objetivo principal de todos los profesionales que estamos aquí reunidos, que no es otro que mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Tan sólo hemos conseguido mantener unos dientes.

Por otra parte, ¿hasta qué punto el periodoncista, o el odontólogo general, es capaz de lograr un tratamiento perfecto y que el diente no siga perdiendo hueso? En bolsas superiores a 5 o 6 mm, o en pacientes que tienen dificultad para controlar su placa bacteriana, o que, desde el punto de vista de su genética, van a tener una predisposición a padecer una enfermedad periodontal más severa, eso es muy complicado. Por ello, muchas veces, cuando se ve afectado el sector anterior —o incluso en el sector posterior si estamos perdiendo mucho hueso y nos estamos quedando sin la posibilidad de colocar implantes y hay que hacer técnicas de injerto— la selección del momento ideal para quitar el diente es una de las decisiones fundamentales a las que, a mi modo de ver, se enfrenta hoy el dentista. Es importantísimo saber hasta cuándo se puede conservar una pieza dental, porque, si no, va a tener una repercusión estética importante a la hora de hacer una cirugía más agresiva. Y precisamente en estos momentos, cuando tanto en medicina en general como en odontología, y en la cirugía de implantes en particular, la tendencia es ser lo mínimamente invasivo posible.

Yo creo que es fundamental disponer de las pruebas diagnósticas necesarias. Y entre ellas se encuentran los factores de determinación microbiológica, de determinación genética, de severidad de la enfermedad periodontal, además de factores diagnósticos previos como la tomografía axial computarizada para valorar el hueso del paciente.

Y, sobre todo en pacientes que hemos tratado periodontalmente, podemos seguir viendo su evolución a lo largo de los años. Yo estoy mucho más a favor de la preservación que de la regeneración. Y la preservación comienza siempre con un diagnóstico precoz, por saber tomar la decisión acertada de cuándo es el momento de extraer unos dientes.

C Aparicio:
Deberíamos definir por qué extraemos un diente, cuáles son las razones que tenemos para extraerlo, teniendo en cuenta que es lo que nosotros, como profesionales de la salud, trabajamos para conservar. Está claro que a los que estamos aquí nos gusta conservar los dientes, creemos que es lo que debemos hacer; pero a veces tenemos que extraerlos.

Antes de enumerar las razones por las cuales extraemos un diente, quisiera plantear una reflexión: la rehabilitación oral resulta más fácil cuando hay dientes que cuando no los hay. La rehabilitación oral sin dientes implica pérdida de tejido tanto duro como blando, con lo cual todo se complica. Hoy día, para que la rehabilitación oral sea un éxito, tiene que comprender, además de la función, la estética. Esa es otra de las razones para intentar conservar los dientes.

Ahora bien, ¿cuáles serían esas razones por las cuales habríamos de extraer un diente? Podríamos clasificarlas en: dentales, primeramente; después hablaríamos de razones periodontales; podríamos mencionar razones protésicas, estratégicas, razones del propio paciente y las que se relacionan con el propio profesional.

Para mí, las razones dentales serían tales como una fractura dental, una reabsorción dental, un proceso infeccioso no controlado…

Dentro de las periodontales tendríamos que diferenciar entre las que afectan al propio diente y las que afectan al pronóstico del paciente. Es decir, las razones del propio periodonto, que afectan al pronóstico periodontal: movilidad, soporte periodontal, importancia estratégica, etc. Serían razones periodontales, pero que van a afectar al pronóstico a corto plazo, es decir, en un periodo de tiempo entre cinco y diez años.

Por otra parte, si hablamos de pronósticos periodontales a largo plazo, tendríamos que pensar en aspectos ambientales, como un paciente estresado, o que fume o que tenga factores genéticos positivos. Todo eso va a influir en mi decisión de extraer a largo plazo.

Aparte de eso, vamos a encontrar momentos en que tengamos que extraer piezas por razones protésicas. El clásico ejemplo sería que le queden al paciente dos o tres incisivos en mandíbula, que no pintan nada ahí, y que la rehabilitación resulte mucho más sencilla si se extraen estas piezas que si se mantienen.

Hablaríamos también de razones estratégicas: cuando un diente ocupa una posición ideal para colocar un implante —tengo, por ejemplo, poco hueso en esa boca y necesito la posición de ese diente—. A esa situación yo la calificaría como una razón quirúrgica estratégica.

En cuanto a las razones del paciente, me he encontrado pacientes (y vosotros también) que te piden: “doctor, por favor, sáquemelo todo. Estoy harto de mis dientes”, porque son dientes extremadamente mantenidos, con triángulos negros, movilidades… Hoy pierde uno, mañana pierde otro… Y el paciente quiere que se los saques. Es su decisión.

Y finalmente, para mí, hay razones que afectan al dentista de dos maneras: una en su capacidad de conocimiento y del uso de su técnica. Un dentista que no conoce la endodoncia, que no conoce el potencial de la conservadora, que no conoce la prótesis o la periodoncia, va a tener un nivel de fórceps más elevado que otro que domine casi todas las técnicas de la Odontología.

La última reflexión que deberíamos hacer es que no sólo fallan los dientes, sino que los implantes también pueden fallar.

A Sánchez Turrión:
Tenemos que reflexionar y valorar si lo que estamos haciendo es indicar al paciente lo que éticamente se debe hacer. Quiero decir que muchas veces las planificaciones de los tratamientos se hacen, no en base a las necesidades reales, por necesidades racionales o fisiológicas del paciente a tratar, sino por la influencia de factores personales, sugerencias del paciente o cuestiones económicas .

F Hernández Alfaro:
En la línea argumental de los doctores Alández y Aparicio, me gustaría comentar, como cirujano que básicamente se dedica a la cirugía reconstructiva, que yo he asistido a una evolución clara —concretamente de los pacientes periodontales que recibo— desde una época en la cual existía lo que yo definiría como cierto empecinamiento terapéutico en el mantenimiento de los dientes, época en la cual, cuando ese empecinamiento terapéutico llegaba a su fin y se sacaban los dientes, encontrábamos situaciones reconstructivas realmente complejas. Porque todo ese tiempo que los dientes han intentado mantenerse, lo hemos salido perdiendo. La situación que te encuentras cuando finalmente decides sacar esos dientes es bastante más complicada que cuando todo aquello empezó.

Esto hoy se da mucho menos, precisamente porque la decisión de eliminar dientes con pronóstico desahuciado se toma, posiblemente, bastante antes.

La otra observación que quería hacer es que, además de saber decidir o tener claro cuándo y por qué hay que sacar un diente, no es menos importante tener decidido qué vas a hacer inmediatamente después. Porque si sacas el diente, eliminas el problema que provoca ese diente al paciente y le pones un PRP, y el paciente desaparece durante unos meses, lo más frecuente es que, cuando el paciente regrese, el escenario anatómico que vas a encontrar sea catastrófico.

Por lo tanto, en el mismo instante en que se decide la exodoncia de una pieza, tenemos que tener muy clara esa hoja de ruta de lo que vamos a hacer con el paciente inmediatamente después. Idealmente debería ser cirugía de preservación, como decía Javier, para evitar una cirugía reconstructiva, que generalmente es más compleja.

J López-Quiles:
Estoy básicamente de acuerdo con todos y sólo quiero hacer notar, como decía Federico, que hasta hace un tiempo el diente era lo principal y el implante era lo que acompañaba al diente. Ahora parece que lo importante sea el implante y el diente, el que lo acompaña. Dicho esto, y aunque no resulte políticamente muy correcto, a mí me parece que no es tan malo quitar dientes.

La clasificación que ha sugerido Carlos me parece estupenda. estoy de acuerdo en que lo importante es tener claro qué queremos hacer con el diente, pero pienso que no hay que tener miedo a extraer un diente.

Es verdad que los implantes fallan a veces, que pueden ocasionar problemas; pero no es menos cierto que los dientes problemáticos también dan muchos problemas. Cada vez encontramos más casos en que el tratamiento precisa la extracción de dientes, y que no se quitan. Creo que el problema, últimamente, es que parece que no se quitan tantos dientes como se necesitaría.

En los cursos en los que participo, suelo decir que cuando todo el mundo habla de cirugía avanzada en realidad se refieren a cirugía arriesgada. Es lo que se tiene que hacer cuando no se ha preservado hueso o no se ha podido preservar, cuando no se ha mantenido lo que había que mantener de tejido óseo. Si se puede evitar, mejor. Para eso, en ocasiones hay que extraer dientes. Por lo tanto, repito que tengo la sensación de que hay que quitar más dientes de los que pensamos.

M González:
Estoy de acuerdo con todo lo que se está diciendo, pero también creo que los pacientes requieren, cada vez más, la colocación de implantes. Tal vez sea por la publicidad que se ve en todas partes, pero el caso es que el paciente acude a la consulta y, directamente, te pide: “doctor, quíteme este diente, que no me gusta, y póngame un implante”.

Muchas veces hay que explicarles que el implante no es siempre el tratamiento ideal; en ocasiones, para mí, un tratamiento ideal puede ser un puente. Y resulta difícil hacérselo entender.

Pienso que, en la actualidad, tenemos muchos problemas con los pacientes en el sentido de que, cada vez más, ellos te demandan que les coloques implantes —la implantología está de moda—. Y cada vez hay más gente que pone implantes de una manera que no es del todo correcta. En consecuencia, luego hay que solucionar problemas o complicaciones ocasionados por estos implantes incorrectamente colocados y hacer cirugía reconstructiva.

A Badet:
Únicamente me gustaría añadir un pequeño apartado a la clasificación realizada por Carlos Aparicio, que me ha parecido muy buena. Tal vez lo que voy a decir suene poco científico, pero es la realidad del dentista de a pie. En mi opinión, hay un tema importante a considerar, y es el estado económico del paciente. No todos mis pacientes se dejan sacar un diente, hacer preservación, realizar un pequeño injerto, una pequeña regeneración vestibular, etc. La realidad es que no todos mis pacientes tienen dinero.

Entiendo que muchas veces colocar un implante es lo mejor, pero en las condiciones correctas: con hueso, con soporte, etc. Sin embargo, a veces eso no es factible y resulta más conveniente la prótesis convencional, porque el paciente va a pagar menos y se puede conseguir una mejor estética, en aquellos casos en que no me permiten hacer una serie de tratamientos que yo tengo muy claros pero que ellos no están dispuestos a pagarlos, o no pueden pagarlos.

En nuestra especialidad, nos guste o no, el tema económico es muy importante, porque todo se reduce a que el paciente te pague.

Hay que tenerlo en cuenta, y a veces hay que mantener dientes con soluciones prostodóncicas aceptables porque es lo que lo que hay.

C Aparicio:
Quisiera añadir que olvidé mencionar el factor económico, pero como factor en contra, es decir, como razón para extraer. Aunque también puede ser razón para conservar. Muchas veces, rehabilitar piezas es mucho más caro que quitarlas y empezar de nuevo.

J Alández:
Recuerdo un estupendo estudio publicado hace tres años que decía: ¿qué pasa con el hueso tras la extracción dentaria? ¿Qué ocurre cuando extraemos un diente del sector anterior?
Se observa —con diferentes tipos de técnicas radiográficas, clínicas, etc.— que a los doce meses de haber extraído un diente del sector anterior hemos perdido el 50% de la anchura de reborde. Y, lo que es más grave todavía, dos tercios de esa pérdida ocurren en los tres primeros meses.
¿Qué es lo que va a pasar con el hueso en el sector anterior y con el reborde de tejido blando? Depende del profesional y de cada paciente, pero —como segundo comentario— os diré que creo que es muy importante; hay que tener en cuenta que el dentista no está para hacer lo que el paciente quiera, sino para interpretar cuál es la mejor solución para el paciente, considerando esa clasificación que brillantemente ha expuesto Carlos y que habéis completado otros. Pero, en definitiva, la decisión final es del dentista: tenemos el derecho a negarnos a realizar un tratamiento que vaya en contra de nuestra ética.

Siempre podemos aconsejar, y cada uno sabemos cuál es el grado de influencia que tenemos para conseguir que el paciente decida una cosa o la otra.

En el sector anterosuperior no es tan sencillo, porque estamos trabajando con la restauración y preservación del tejido duro pero también del tejido blando.

JC Vara:
Creo que todos estamos de acuerdo en cuándo extraer, pero también tenemos que tener en cuenta el pronóstico a largo plazo del implante.

C Aparicio:
Lo que tenemos que hacer es individualizar el pronóstico del implante en cada una de las situaciones. No se puede generalizar un tratamiento de cinco implantes interforamenes, aunque hoy en día es el tratamiento más seguro que hay, no solo de la odontología, sino de toda la medicina. Pero no se puede extrapolar esto a otros casos, como por ejemplo un implante en un 36 y encima carga inmediata; eso es engañar al paciente, o engañarte tú mismo, que no sé qué es peor.

A Padrós:
Ahora bien, ¿cuánto tiempo van a durar los implantes? Esta cuestión es de vital importancia.

Creo que también estamos mezclando dos cosas: es diferente una fractura de una pieza dentaria en una boca —y que parece lógico que va a recibir un implante en sustitución— de una cuestión periodontal, que es una cuestión general. Yo nunca he sido periodoncista de verdad, pero comprendo que es muy difícil, después de que has luchado por convencer al paciente de que tiene que conservar su boca, cepillarse, llevar unos controles, etc., que llegue un momento en el que haya que cambiar de opinión y decirle que se acabó. Creo que este hecho, para el profesional, supone un trauma y un problema estructural importante.

También creo que la fiabilidad de otros tratamientos sustitutivos que se pueden realizar algunas veces no compensa económicamente, como tú muy bien has dicho. Más vale afrontar una situación casi final que es la del implante.

J Alández:
Me gustaría comentar que el pronóstico y los estudios a largo plazo de los implantes indican que constituyen un tratamiento totalmente predictible. La cuestión está en cómo utilizamos los profesionales ese tipo de tratamiento, al igual que otros en toda la medicina. Y aquí entra una parte que nos afecta a todos, pero de manera especial a los que se mueven en el ámbito de la docencia.

Parece ser que el implante puede ser —y lo es en muchísimos casos— la solución definitiva, pero ¿solución definitiva para qué?, para la función, la estética.Y podemos ver implantes que se osteointegran realmente donde el éxito no está ya en la propia osteointegración, porque hay casos en los que mejor hubiera sido que no se hubiesen integrado. Nos ha pasado a todos en un determinado momento: nos hemos ido un poco más a vestibular, a mesial o a distal… y lo mejor que nos hubiera podido pasar es que no se hubiera integrado el implante, porque si no ese paciente va a quedar marcado en su vida por una actuación profesional “regular” . Y el márketing de la que es la más segura de las soluciones de la Medicina y la Odontología hace que profesionales que no están adecuadamente formados para ello se dediquen también a colocar implantes. Por eso quiero preguntaros, especialmente a los universitarios, si se imparte la implantología como asignatura, porque cuando yo estudiaba ni se hablaba ni se estudiaban los implantes.

Concretando, ¿son los implantes una solución definitiva o una falsa expectativa de tratamiento para pacientes?, ¿se adolece de una falta de formación? Esa es mi pregunta: ¿tenemos la formación adecuada para reconstruir dientes, por ejemplo, del sector anterosuperior?
Hace poco leía una clasificación sencillísima realizada por la Sociedad Suiza de Implantología, y en esa clasificación se han incluido como tipos de tratamientos: simple, medio y complejo. Es decir, si llevas poco tiempo de formación pon sólo implantes en mandíbula; si tienes más formación, haz una rehabilitación de un diente unitario en el sector anterosuperior; si tienes más formación, haz una carga inmediata del maxilar superior…
¿Qué ocurre en la realidad? Las expectativas de los pacientes, lo que el paciente demanda al profesional hace que muchas veces éste, sin poseer la suficiente experiencia, se atreva a realizar tratamientos que le van a resultar complejos. Esto trae consigo la leyenda negra que siempre han tenido los implantes de que dan problemas.

Como presidente de la Comisión Científica del Colegio de Dentistas de la 1.ª Región, para mí la formación es uno de los aspectos claves que tenemos que replantearnos.

Tal vez las casas comerciales tengan que dar un curso de 1 o 2 días o, puesto que tenemos necesidad de una formación más reglada, debemos exigir, desde la propia profesión, disponer de esa formación.

E López Soto:
Sinceramente, veo que en la universidad actual no existe formación específica de implantes; hay una asignatura específica con un número de alumnos muy reducido, no se hacen prácticas clínicas ni preclínicas. No ocurre lo mismo en el postgrado, ya que hay un magnífico máster de implantes. Pero pronto van a cambiar los planes de estudios.

Sobre todo, lo que, en mi opinión, no está claro para el alumno de pregrado es cuándo hay que sacar un diente y cuándo conservarlo. ¿Por qué no está claro? Porque no hay evidencia científica bien estudiada de cuándo hay que hacer una exodoncia y cuándo una endodoncia. Algo tan simple como eso. Ya no hablemos de periodoncia, que en la periodoncia el campo es mucho más amplio.

Ni siquiera nosotros sabemos indicar a nuestros alumnos qué hay que hacer, primero porque las sociedades científicas actuales tampoco lo tienen claro. No sé si hay artículos buenos de toma de decisiones, porque yo todavía no los he visto.

J Alández:
Es curioso que en todos los congresos que organizan de las Sociedades Españolas de Prótesis, de Cirugía, de Implantes… de lo único que se habla ya es de implantes, pero la universidad parece que no acompaña este auge terapéutico.

Andrés Sánchez Turrión:Tenemos que reflexionar y valorar si lo que estamos haciendo es indicar al paciente lo que éticamente se debe hacer

A Sánchez Turrión.
Es verdad, que la implantología no existe como asignatura de pregrado. No existe como tal, en principio, porque el campo docente, al menos en la UCM, está distribuido entre materia de Cirugía, por un lado, que imparte la parte quirúrgica de la Implantología y la Prótesis Bucal, que enseña la prótesis sobre implantes. Pero la Universidad sí que trata de adaptarse a la nueva situación. Así, en la materia de Prótesis Bucal, de la que yo soy responsable, ya hace varios años que en los programas, concretamente en tercer curso —o lo que es primero de prótesis—, enseñamos el tratamiento con prótesis sobre implantes del desdentado total; y en segundo curso, el tratamiento del desdentado parcial, desde el estudio, diagnóstico, plan de tratamiento, así como indicaciones, contraindicaciones y fase en el desarrollo del tratamiento, tanto para prótesis cementadas como atornilladas, o sea que sí se daba información, aunque no se realizan, de momento, prácticas de laboratorio, ni clínicas.

Luego, a nivel de postgrado, sí que hay una mayor oferta, tanto en el campo quirúrgico como en el de la prótesis, pues en el Departamento de Estomatología I, al cual pertenezco, se oferta un título de máster, y un título propio de prótesis sobre implantes. También se ofertan asignaturas en el doctorado como la de implantoprótesis, en las que participamos nosotros desde hace años.

E López Soto:
En el plan de estudios —que se puede consultar en el BOE— se contempla la asignatura de Implantología como optativa, en quinto curso, y tiene un contenido clínico. Por supuesto, los profesores no están dispuestos a impartir un contenido clínico, porque ello sería perjudicial para los pacientes. Si no hay una formación preclínica, cómo se va a poder impartir un contenido clínico.

A Padrós:
Lo que queda claro es que la sociedad va por un camino y la universidad, por otro.

J Alández:
A mi modo de ver, la solución es relativamente fácil: impartir una parte en Prótesis, otra en Cirugía, otra en Periodoncia, como manejo de tejidos blandos, etc. Y al final, que en la asignatura de Odontología Integrada de Adultos se uniera todo.

J López-Quiles:
De todas formas, estamos hablando de pregrado, y en pregrado no se puede hacer nada más. Un alumno sale extrayendo dientes. Teóricamente, en la facultad no se pueden tratar los dientes. Formación claro que hay, sea optativa u obligatoria; pero para poner un implante primero se necesitan gran cantidad de conocimientos y de práctica.

G Pradíes:
Nos hemos ido desviando y se nos olvida que al final el tema está en que hace falta mucha menos pericia para hacer una buena restauración de un implante que para hacer una buena restauración de un diente. Me explico: voy a poner un caso hoy día muy habitual en las consultas, un 5 inferior que se fractura y tenemos las dos opciones: hacemos una endodoncia, le ponemos un perno muñón y le ponemos una corona. Ese tratamiento, en manos de una persona que sepa manejar el diente tiene altísima predictibilidad; en una persona que no sepa manejarlo y en manos de un técnico de laboratorio que tampoco sepa manejarlo, tiene la consecuencia de que en un par de años, o de días, se retrae la encía el perno muñón se descementa, etc., concluyendo el caso en la colocación de un implante. Entonces, lo que está empezando a ocurrir es un by pass en este tipo de casos que no tienen un gran compromiso estético, que no son periodontales, sino que son de conveniencia. Dirigidos en muchos casos porque las clínicas (no digo ya las franquicias) empiezan a tener una figura de profesional “senior”, que es la que organiza los tratamientos, y una serie de dentistas de base que los ejecutan. Entonces, el dentista senior decide que es mucho más cómodo quitar ese premolar, que él le va a poner el implante, y que el dentista de base podrá hacer una restauración final muy sencilla y que no le dará problemas al paciente (ni a ellos) en mucho tiempo.

En la universidad deberíamos insistir en este tema e inducir en el alumno el uso y excelencia en el manejo de la prótesis fija convencional, para que este tipo de casos no desemboquen en implantes “por conveniencia” o por moda.

C Aparicio:
A mí me gustaría resumir esta segunda parte acerca del pronóstico del tratamiento de la siguiente manera: imaginemos el éxito del tratamiento como un pastel, y ese pastel lo vamos a dividir en tres partes, porque son tres los factores que influyen en el éxito de un tratamiento. El primero de esos factores es el implante. Hoy los implantes están ya muy evolucionados y las empresas tienen una solidez desde el punto de vista logístico.

El segundo factor sería el huésped, el paciente, con todos sus condicionantes neurofisiológicos, locales, en cuanto a cantidad-calidad de hueso, localización del implante, etc. Y el tercero, el dentista.

Yo recuerdo dos tesis doctorales, en una de ellas, realizada en la clínica Branemark, se estudiaron 10.000 implantes, se analizaron las causas de fracaso quirúrgicas y se vio que el 40% de los fracasos de esos implantes correspondían a un solo cirujano.

Recuerdo también la tesis doctoral de Ross, que trajimos al congreso de la EAO 2007, celebrado en Barcelona, y su tesis doctoral hacía lo mismo, pero analizando no solamente problemas quirúrgicos, sino también protésicos. Y se vio que ambos tipos de problemas se concentraban en determinadas personas.

Existe lo que llamamos la “curva de aprendizaje” y por eso estoy totalmente de acuerdo en que cualquiera no puede estar ahí.

Recuerdo que cuando empezamos con los implantes, había un curso para cirujanos y, paralelamente, para los protesistas. Entonces, nosotros tuvimos que realizar primero cursos de cirujanos y luego de protesistas. Pasó un tiempo y la sociedad americana de Periodoncia cambió su denominación, amplió su campo, y a partir de entonces el periodoncista pasó a colocar implantes; tuvimos una larga etapa en la que el periodoncista asumía esta función.

Transcurrido más tiempo, el profesional que rehabilitaba el implante se planteó que él también podía colocarlo. Pasó aún más tiempo y, preparando un congreso, entré en la web de la sociedad americana de endodoncia y vi que en su congreso de tres días dedicaban un día y medio a implantes.¿Qué os voy a decir de la Ortodoncia, donde los implantes son el pan de cada día? Y cada vez son más los ortodoncistas que tocan el tema de implantes.

Todo esto me lleva a una conclusión: se discute mucho sobre quién tiene que colocar el implante y cómo; pero poner un implante no es tan difícil, lo difícil es el plan de tratamiento. Para hacer un plan de tratamiento en implantes hay que saber dónde están, en el punto más elevado de la pirámide. Por lo tanto, hay que saber restauradora, prótesis, manejar tejidos blandos, saber cirugía. Hay que tener la base sólida de la odontología integrada para poder decidir si un tratamiento va a llevar implantes o no.

Toda la discusión sobre quién pone el implante me parece vanal y superflua. Quién hace el plan de tratamiento, quién es el responsable del paciente, eso es lo que se tiene que discutir.

J Alández:
Me parece fantástica la clasificación que nos has dado, y en esa pirámide, en cuyo vértice sitúas la colocación de implantes, yo pondría en la base los tejidos blandos, el periodonto. Como decía Guillermo, no se puede hacer una gran reconstrucción, no se puede hacer una buena restauración ni protésica, ni conservadora, ni implantológica si no hay un tejido de soporte adecuado. Por eso, en la universidad sería importante lo que ya estáis haciendo, enseñar no sólo a colocar, sino a pensar cuándo, dónde, cómo y en qué situación debemos ponerlos. Hoy sabemos que la colocación de un implante, por ejemplo en el sector anterior a vestibular, va a cursar con recesión, y si tiene un biotipo fino, todavía más.

Significa que el implante ya no es un mero hecho de colocarlo, sino que requiere de un estudio previo y también necesitamos unas manos adecuadas.