Inicio Dr. Miguel Peñarrocha Diago

Dr. Miguel Peñarrocha Diago

Fresado a bajas revoluciones sin irrigación para la preparación del lecho implantológico. ¿Una técnica clínicamente segura?

Resumen

El fresado a bajas revoluciones sin irrigación ha sido descrito como una técnica para la preparación del lecho implantológico. Diferentes ventajas sobre el fresado convencional han sido mencionadas, sin embargo, la sospecha de sobrecalentamiento óseo y, por consiguiente, su posible afectación a la tasa de éxito del implante dental, está popularmente presente.

¿Es esto una realidad clínica basada en la evidencia científica? ¿Es ésta una técnica clínicamente segura?

El objetivo de esta revisión es evaluar las diferencias clínicas entre el fresado de baja velocidad sin irrigación y el fresado de alta velocidad con irrigación para la preparación del lecho implantológico.

La evidencia científica actual muestra tasas de éxito y pérdida ósea marginal periimplantaria sin diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas. El calentamiento óseo se mantiene por debajo de la temperatura crítica para la osteonecrosis térmica en ambas técnicas. Además, la mayor cantidad y las mejores características histomorfológicas y celulares del hueso recolectado mediante el fresado a bajas revoluciones sin irrigación suponen una ventaja a tener en cuenta.

En conclusión, el fresado a bajas revoluciones sin irrigación puede considerarse una técnica segura y predecible, tanto como el fresado convencional. Además, la obtención de hueso autólogo en mayor cantidad y con mejores características celulares puede aportar al clínico un recurso eficaz para ciertas situaciones clínicas.

Aunque se necesita mayor número de estudios clínicos.

Para descargar el artículo completo en PDF debes estar registrado.

Cirugía periapical con regeneración del defecto óseo

Caso clínico con seis años de seguimiento

Introducción

La cirugía periapical es un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar la periodontitis apical crónica persistente en casos en los que no ha habido curación tras el retratamiento de conductos o, en algunos casos, el tratamiento de conductos convencional (1).

El uso de alta magnificación (≥10x) ha demostrado obtener mejores resultados en los tratamientos odontológicos (2). En la cirugía periapical se ha modificado la técnica evolucionando hacia la microcirugía, introduciendo cambios que aportan mejoras tanto en el diagnóstico como en el tratamiento en sí y mejorando el pronóstico a largo plazo (3).
Las diferencias entre la cirugía periapical tradicional y la microcirugía periapical incluyen los instrumentos para el acceso a la lesión (fresas estándar o más pequeñas o con piezoeléctrico), tamaño de la osteotomía, uso de microinstrumentos, ángulo de bisel (agudo a casi plano), preparación retrógrada del conducto radicular, materiales de relleno más biocompatibles en comparación con la amalgama, y el uso del azul de metileno para identificar microfracturas y conductos adicionales junto con el uso del microscopio o endoscopio (1, 4). En el diagnóstico, el uso de la tinción con azul de metileno y la observación bajo magnificación ayuda a encontrar y descartar fisuras radiculares que no son visibles ni clínica ni radiográficamente, o que solo podemos intuir de las maneras anteriores (5).

Para descargar el artículo completo en PDF debes estar registrado.

Documento de consenso sobre el trabajo en equipo para el tratamiento protésico en implantes

0

Bajo el auspicio de la empresa Mozo-Grau se ha celebrado una reunión de expertos en la que se han abordado diferentes aspectos que hacen referencia a la Implantología moderna. En esta reunión, celebrada en Quintanilla de Onésimo (Valladolid), se abordaron principalmente tres temas: Periimplantitis, Implantes cortos y relación entre técnicos de laboratorio y dentistas, acordándose una serie de documentos de consenso, con una orientación eminentemente clínica, que intentan servir como guías clínicas, que serán revisados con periodicidad y actualizados en la medida que la evidencia científica aconseje su modificación.

El grupo de trabajo reunido considera que estas recomendaciones son de gran interés para todos los profesionales y, al igual que en otros países, pueden servir de marco de referencia para el conjunto de la profesión y futuras investigaciones.

GACETA DENTAL publica en este número el segundo de los tres documentos suscritos y que han sido facilitados a la publicación por los integrantes de este grupo de trabajo.

Introducción

Las clínicas dentales han evolucionado, de forma que el conjunto de las partes es superior a la simple suma de sus componentes. Hoy no se puede concebir un tratamiento sin la perfecta coordinación entre recepción, personal auxiliar, higienistas, técnicos y dentistas.

El éxito de un tratamiento pasa por cada uno de los componentes. Nadie puede atribuirse el resultado final sin contemplar todas las partes implicadas. Por ello, la motivación y la supervisión, junto con una comunicación fluida, son parte del proyecto global para un resultado óptimo.

Impresiones

Impresión convencional

Dos materiales han demostrado su capacidad para reproducir con exactitud tanto la posición como el detalle de los implantes. Estos son los poliésteres y el vinil polixilosano (1).

Para la toma de las impresiones, disponemos de dos alternativas, cada una de ellas con sus ventajas y sus inconvenientes, siendo estos los siguientes:

  • El sistema de impresión en cubeta cerrada, donde el poste de impresión queda unido al implante en la boca del paciente.
  • El sistema de impresión de cubeta abierta, mediante el cual el poste de impresión se desatornilla antes de retirar la cubeta y es arrastrado con ella al retirarla.

Uno de los aspectos que se suele pasar por alto es el desgaste que sufren los componentes destinados a la toma de las impresiones. Tanto los pilares de impresión como las réplicas de los implantes deberían ser sustituidas cada cierto número de impresiones. Con frecuencia estas estructuras son empleadas mas allá de su vida útil, lo cual supone un deterioro de los márgenes y con ello una inexactitud añadida para el control tanto de la posición como de las fisuras entre implante pilar.

Nuestra recomendación es que el uso de estos componentes no debería superar las cuatro o cinco impresiones. Asimismo, después de cada uso deberían ser minuciosamente revisadas bajo aumento y desecharse en caso de existir alteraciones en su superficie (Figura 1).

También merece la pena destacar la importancia de emplear componentes originales, con tolerancias controladas por el fabricante, ya que de otro modo podemos acumular errores en la transferencia de los implantes y desajustes de los componentes finales (2).

Impresiones digitales

Los nuevos sistemas digitales han aportado una forma de toma de registros más rápida, eficaz y fiable que los registros convencionales (3).

Las directrices actuales apuntan hacia laboratorios con experiencia y sistemas de escaneado abiertos, produciendo pilares mejor adaptados y una estructura con mejor ajuste que la toma de impresión convencional.

Hoy día el mejor ajuste disponible se puede determinar por orden decreciente como sigue (4):

  1. Digital
  2. Colado
  3. Sinterizado

Materiales

Materiales para los pilares protésicos

Parece demostrado que tanto la localización como la calidad de la unión con el tejido blando periimplantario se ve influenciado por la composición y estructura del material del pilar empleado (5). Según los estudios experimentales los materiales que tienen un mejor comportamiento son los siguientes:

  1. Cerámica
  2. Titanio
  3. Oro
  4. Zirconia

Asimismo, se dispone de estos pilares en diferentes formatos, todos ellos con ventajas e inconvenientes (6), (Tabla 1).

Tabla 1. Principales formatos de los pilares protésicos.
Tabla 1. Principales formatos de los pilares protésicos.

Por otro lado, se ha comprobado que aunque existen corrientes micro galvánicas entre los pilares y el propio implante, estas no suponen un riesgo en cuanto a la corrosión de los mismos (7).

Asimismo, se ha demostrado que los pilares deben ser mantenidos en perfectas condiciones de asepsia y esterilidad, ya que son frecuentes las contaminaciones de su superficie que pueden alterar la respuesta de los tejidos locales (8). En este mismo sentido se ha sugerido que la frecuente conexión y desconexión de los pilares sobre el implante, con la consiguiente desinserción del epitelio de unión y la alteración de la anchura biológica, pueden ejercer un efecto perjudicial sobre la estabilidad del tejido blando (9), así como del tejido duro (10).

Todo lo anterior nos lleva a intentar mantener el área de conexión lo más estable posible y a considerar una distancia mínima para la estabilidad de los tejidos periimplantarios que alcanzaría los 2 mm de longitud entre el cuerpo del implante y la prótesis (11).

Materiales para las estructuras

Diversas opciones pueden emplearse para el tratamiento de las estructuras protésicas. La facilidad para el colado o mecanizado y la posibilidad de reparar son las principales características para su elección.

Entre los materiales disponibles podemos elegir: oro, aleaciones de oro, cromo cobalto, titanio y aleaciones de titanio. Las preferencias hoy día se centran en el titanio y sus aleaciones micro-fresadas, consiguiendo un buen ajuste con mínimas tolerancias (Figura 2).

Materiales para las cubiertas

La cubierta de las prótesis tiene una doble misión: soportar la carga oclusal directamente y proporcionar una estética adecuada. Hoy día se emplean cubiertas de cerámica o de resina. En general, las cubiertas cerámicas permiten una mayor estética, aunque su manipulación es crítica. Por otro lado, las nuevas cubiertas de resina o y materiales plásticos presentan una fácil manipulación y una reparación sencilla.

Básicamente podemos distinguir entre compuestos de macro, micro y nanorelleno, pudiendo estos estar organizados en forma homogénea o heterogénea, de forma aislada o en cúmulos más o menos regulares y en ocasiones con refuerzos de fibras. Aunque faltan datos a largo plazo, los nuevos materiales compuestos pueden tener un papel emergente en el desarrollo de las cubiertas protésicas.

Figura 2. El micro-fresado de los componentes hoy día supera en precisión y ajuste a los colados y sinterizados.
Figura 2. El micro-fresado de los componentes hoy día supera en precisión y ajuste a los colados y sinterizados.

Comunicación entre profesionales

Uno de los aspectos que van a tener una influencia mayor en el transcurso y finalización de una prótesis es la comunicación entre los diferentes miembros que están tratando al paciente. De la fluidez de esta comunicación dependerá en gran medida el resultado estético final.

La parte prioritaria de este diálogo protésico debería establecerse fundamentalmente entre el técnico y el dentista, con la participación de la mayor parte del equipo dental implicado en él.

Además, las instrucciones y aclaraciones pertinentes deberían quedar reflejadas por escrito. Se recomienda el empleo de un formulario de solicitud bien diseñado y exhaustivo, sin llegar a ser interminable, ni repetitivo. Los datos básicos deberían incluir la identificación del paciente, los detalles del procedimiento, las fases previstas del mismo, así como los datos estéticos.

El color

La transmisión del color es uno de los aspectos fundamentales que percibe el paciente como calidad del tratamiento recibido. Con frecuencia este constituye su principal queja y el principal escollo en la transmisión de la información entre profesionales.

Existen diferentes formas de transmisión de color. Entre ellas merece la pena destacar RGB, CYMK, VHC (tono, saturación y brillo) y finalmente CIELAB (luminosidad, verde-rojo, azul-amarillo).

Actualmente la forma predominante de comunicación suele ser la VHC. De esta el punto clave viene determinado por el brillo (Chrome) expresado como cantidad de blanco o negro presente, y el menos importante el tono. La mayoría de los pacientes realmente solo perciben si los dientes protésicos son más blancos o más oscuros que los propios (Figura 3).

Protocolo de toma de color

Para la toma de color es necesario introducir algún tono de gris neutro al 18% (reflejan el 18% de la luz visible que reciben). Para ello una buena toma fotográfica debería incluir una tarjeta de gris siempre.

Figura 3. Con frecuencia el color de la prótesis es el único elemento que nuestros pacientes valoran como calidad de nuestro trabajo.
Figura 3. Con frecuencia el color de la prótesis es el único elemento que nuestros pacientes valoran como calidad de nuestro trabajo.

La tarjeta de gris es una referencia que permite un ajuste del color para la iluminación presente en el entorno donde se realiza la fotografía. Este ajuste del equilibrio de luz reviste una especial importancia cuando las tomas se realizan bajo iluminación artificial.

El fotómetro de la cámara está especialmente adaptado para ajustar la exposición para este tono gris que corresponde a la piel humana caucásica.

El objetivo final es conseguir el balance de blanco correcto, ya que el fotómetro siempre interpreta la iluminación presente como la reflejada por la tarjeta gris, identificando por el blanco como un gris fuertemente iluminado y el negro como un gris débilmente iluminado (12). Idealmente deberíamos registrar una escala con un blanco y un negro puro además de la tarjeta gris.

Esta pequeña estrategia nos permite equilibrar los niveles de color y hacer uniforme cualquier medición con independencia de la cámara, el objetivo o la fuente de luz. Este ajuste se puede realizar en el momento de la toma, o posteriormente mediante el software de retoque disponible.

Las imágenes fotográficas, la colorimetría y nuestras propias impresiones deberían quedar reflejadas en la hoja de trabajo que se remitirá al técnico junto con las percepciones del propio paciente.

[accordion]

[accordion_item title =»Bibliografía»]

1. Wee AG. Comparison of impression materials for direct multi-implant impressions. J Prosthet Dent. Marzo de 2000; 83 (3): 323-31.
2. Gigandet M, Bigolin G, Faoro F, Bürgin W, Brägger U. Implants with original and non-original abutment connections. Clin Implant Dent Relat Res. Abril de 2014; 16 (2): 303-11.
3. Ng J, Ruse D, Wyatt C. A comparison of the marginal fit of crowns fabricated with digital and conventional methods. J Prosthet Dent. Septiembre de 2014; 112 (3): 555-60.
4. Fernández M, Delgado L, Molmeneu M, García D, Rodríguez D. Analysis of the misfit of dental implant-supported prostheses made with three manufacturing processes. J Prosthet Dent. Febrero de 2014; 111 (2): 116-23.
5. Abrahamsson I, Zitzmann NU, Berglundh T, Linder E, Wennerberg A, Lindhe J. The mucosal attachment to titanium implants with different surface characteristics: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol. Mayo de 2002; 29 (5): 448-55.
6. Palmer RM, Howe LC, Palmer PJ. Implants in Clinical Dentistry, Second Edition. 2 edition. New York: CRC Press; 2011. 226 p.
7. Jornet García A. Estudio experimental in vitro e in vivo del potencial electro-galvánico existente entre los implantes dentales de titanio y los pilares protésicos : repercusiones clínicas orales en humanos / Alfonso Jornet García; director, Arturo Sánchez Pérez. [Internet]. 2010 [citado 23 de noviembre de 2014]. Recuperado a partir de: http://digitum.um.es/xmlui/handle/10201/32163.
8. Romanos GE, Biltucci MT, Kokaras A, Paster BJ. Bacterial Composition at the Implant-Abutment Connection under Loading in vivo. Clin Implant Dent Relat Res. 5 de septiembre de 2014.
9. Alves CC, Muñoz F, Cantalapiedra A, Ramos I, Neves M, Blanco J. Marginal bone and soft tissue behavior following platform switching abutment connection/disconnection a dog model study. Clin Oral Implants Res. 16 de abril de 2014.
10. Becker K, Mihatovic I, Golubovic V, Schwarz F. Impact of abutment material and dis-/re-connection on soft and hard tissue changes at implants with platform-switching. J Clin Periodontol. Agosto de 2012; 39 (8): 774-80.
11. Galindo-Moreno P, León-Cano A, Ortega-Oller I, Monje A, Suárez F, OValle F, et al. Prosthetic Abutment Height is a Key Factor in Peri-implant Marginal Bone Loss. J Dent Res. 12 de marzo de 2014; 93
(7 suppl): 80S – 85S.
12. Freeman M. The Digital SLR Handbook. 3 edition. East Sussex: ILEX; 2011. 256 p.

[/accordion_item]

[/accordion]

Documento de consenso sobre implantes cortos

0

Bajo el auspicio de la empresa Mozo-Grau se ha celebrado una reunión de expertos en la que se han abordado diferentes aspectos que hacen referencia a la Implantología moderna. En esta reunión, celebrada en Quintanilla de Onésimo (Valladolid), se abordaron principalmente tres temas: Periimplantitis, Implantes cortos y relación entre técnicos de laboratorio y dentistas, acordándose una serie de documentos de consenso, con una orientación eminentemente clínica, que intentan servir como guías clínicas, que serán revisados con periodicidad y actualizados en la medida que la evidencia científica aconseje su modificación.

El grupo de trabajo reunido considera que estas recomendaciones son de gran interés para todos los profesionales y, al igual que en otros países, pueden servir de marco de referencia para el conjunto de la profesión y futuras investigaciones.

GACETA DENTAL publica en este número el segundo de los tres documentos suscritos y que han sido facilitados a la publicación por los integrantes de este grupo de trabajo.

Introducción

Los denominados implantes cortos han cobrado importancia desde no hace mucho tiempo. Cada vez más ocupan un destacado puesto en la literatura, aunque esta preponderancia no se ve respaldada por una adecuada evidencia científica.
Solo hemos encontrado dos metaanálisis y ocho ensayos clínicos controlados sobre implantes cortos que reúnan unos criterios mínimos de evidencia.

Definición

Algunos autores consideran un implante corto a todo aquel que no alcanza una longitud mínima de 10 mm (1, 2), con independencia de su diámetro, pilar o corona. No obstante, algunos determinan que esta longitud debe ser inferior a 8 mm (3). Finalmente, otros autores consideran que la longitud debería ser de 6 mm o inferior (4, 5). El grupo opina que al menos una reducción del 40% de la longitud convencional debe producirse en el implante, por lo que consideramos un implante corto aquel que tiene 6 mm o menos de longitud.

Éxito de los implantes cortos

Aunque inicialmente se atribuyó un éxito inferior a los implantes convencionales, con tasas de éxito del 75% (6), los resultados actuales parecen confirmar que el éxito promedio de los implantes cortos es equiparable al de los implantes convencionales, con tasas que pueden llegar a alcanzar el 97% (7). No obstante, la mayoría de estos estudios se han realizado con poblaciones seleccionadas, en condiciones de salud inmejorables, sin hábitos desfavorables y con controles de mantenimiento estrictos.

La proporción corono/radicular influye

La mayoría de los autores consultados no tienen en cuenta ni la distancia oclusal ni la proporción entre la corona y el implante (Figura 1). Aunque algunos autores parecen indicar que esta proporción no es relevante (8), nuestra recomendación es que faltan estudios específicos sobre las proporciones implante y corona comprendidas entre 1:2 a 1:3 para determinar su fiabilidad.

Figura 2. Implante Ticare Osseous PS de 5 x 6mm. El aumento del diámetro compensa la disminución de la longitud.
Figura 2. Implante Ticare Osseous PS de 5 x 6mm. El aumento del diámetro compensa la disminución de la longitud.

Por otro lado, parece demostrado que el estrés de carga es independiente de la longitud, concentrándose en los primeros milímetros del implante, justo a nivel de la cortical (9, 10). Este último aspecto biomecánico justificaría el empleo de los implantes cortos.
En este sentido, cabe destacar que la variable más importante, considerando la superficie de contacto de un implante, es el radio del mismo (11); por ello un implante de mayor diámetro podría compensar la falta de longitud siempre y cuando las variables anatómicas permitan el uso de este diámetro.

Deben tener un diseño específico

Casi todos los implantes cortos son réplicas miniaturizadas de los implantes originales. No hay diseños específicos ni tratamientos de superficies diferenciados. Los mismos macro, micro y nanodiseños se emplean en los implantes cortos. Cabría determinar si un cambio en las espiras, en el tratamiento de su superficie o su estructura molecular podría favorecer o perjudicar el funcionamiento de los mismos (Figura 2). Parece demostrado que las nuevas superficies y los nuevos diseños mejoran considerablemente la capacidad de osteointegración y distribución de la carga (12).

Debemos aumentar el número

Dada la importante reducción de la superficie del implante motivada por su longitud y la limitación anatómica para compensarlo mediante su diámetro, el comportamiento biomecánico de un implante corto debería ser analizado en profundidad. Sin duda, una de las alternativas disponibles es el incremento de su número en aras de incrementar su superficie e incrementar la distribución de las cargas. Por lo tanto, recomendamos el empleo del mayor número posible de implantes que puedan respetar los determinantes biológicos (Figura 3).

Debemos ferulizarlos

Otra de las cuestiones que parece importante es la capacidad para soportar una carga oclusal por sí solos. No hay evidencia biomecánica de su comportamiento individual más allá de estudios anecdóticos de casos aislados. Por ello, parece razonable recurrir a la ferulización entre implantes cortos, entre implantes cortos y convencionales y en casos aislados entre implantes cortos y dientes.

Un implante corto se puede angular

El comportamiento de los implantes cortos, fuera de la carga axial, no está bien establecido. Sobre todo, cuando la relación corona-implante es muy desfavorable. En estudios con implantes convencionales una angulación de solo 12º implica un aumento de la carga del 20% (13). En términos generales y siempre y cuando no se sobrepasen los límites de angulación clínicamente aceptables (entre 10-15º) y la angulación no parezca influir en el resultado final (14), aunque no deberíamos emplear implantes cortos angulados como norma.

Podemos utilizarlos en carga inmediata

No tenemos evidencias de su empleo en carga inmediata, y parece razonable que la carencia de estabilidad primaria y de soporte adecuado nos pueda permitir su empleo para este propósito.

Cómo se comportan frente a la periimplantitis

Dado que los implantes que presentan una periimplantitis tienen una media de pérdida ósea de 1 mm en el 68%, de 2 mm en el 32% y de 3 mm en 10% después del primer año de función. Cabe señalar la exquisita precisión a la hora de seleccionar los pacientes para recibir implantes cortos (15).

¿Qué indicaciones tiene?

Dadas las especiales características de los implantes cortos, su principal indicación es la de servir como coadyuvantes en situaciones de riesgo anatómico, donde la dificultad o el rechazo del paciente desaconsejan la realización de técnicas de mayor complejidad.

¿Qué inconvenientes presenta?

Desconocemos su pronóstico a largo plazo en la población general. No tenemos suficientes datos sobre su empleo de forma unitaria. Desconocemos su comportamiento frente a las periimplantitis.

¿Qué alternativas tenemos?

En general son complejas y requieren habilidad y experiencia. Las alternativas engloban:
Prótesis removibles
Prótesis fijas
Injertos óseos
Distracción alveolar
Elevación sinusal
Lateralización del alveolar inferior
Nada

Figura 3. Principales determinantes biológicos (posicionamiento tridimensional). Distancia entre implante y diente, entre 1,5 y 2 mm; distancia entre implantes, 3 mm; distancia a las corticales 2 mm, profundidad de inserción entre 3 y 4 mm desde el límite amelo-cementario o el margen gingival.
Figura 3. Principales determinantes biológicos (posicionamiento tridimensional). Distancia entre implante y diente, entre 1,5 y 2 mm; distancia entre implantes, 3 mm; distancia a las corticales 2 mm, profundidad de inserción entre 3 y 4 mm desde el límite amelo-cementario o el margen gingival.

Pronóstico

Aunque los estudios actuales indican una tasa de éxito similar a los implantes convencionales (7), desconocemos si estas estadísticas pueden atribuirse a los pacientes convencionales de un consultorio general. No tenemos en la actualidad una estimación de su resultado a largo plazo.

Conclusiones

Los implantes cortos (< 6mm) son una alternativa clínica con una evidencia aún escasa en cuanto a su comportamiento a largo plazo. Esta aproximación terapéutica nos puede ayudar en casos adecuadamente planificados. Su uso amplía las opciones de tratamiento y evita el empleo de técnicas complejas, de mayor morbilidad y costosas.

No podemos ofrecer unas recomendaciones claras, debido a la enorme diversidad de estudios, definiciones de implantes cortos, criterios de inclusión, exclusión, de éxito o fracaso, y duración de los estudios.

[accordion]

[accordion_item title =»Bibliografía»]

1. Das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Neto AJF. Short implants–an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac Implants. Febrero de 2006; 21 (1): 86-93.
2. Morand M, Irinakis T. The challenge of implant therapy in the posterior maxilla: providing a rationale for the use of short implants. J Oral Implantol. 2007; 33 (5): 257-66.
3. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. Octubre de 2006; 17 Suppl 2: 35-51.
4. Bruggenkate CM, Asikainen P, Foitzik C, Krekeler G, Sutter F. Short (6-mm) nonsubmerged dental implants: results of a Multicenter clinical trial of 1 to 7 years. Int J Oral Maxillofac Implants. Diciembre de 1998; 13 (6): 791-8.
5. Friberg B, Gröndahl K, Lekholm U, Brånemark PI. Long-term follow-up of severely atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Brånemark implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2000; 2 (4): 184-9.
6. Wyatt CC, Zarb GA. Treatment outcomes of patients with implant-supported fixed partial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. Abril de 1998; 13 (2): 204-11.
7. Srinivasan M, Vazquez L, Rieder P, Moraguez O, Bernard J-P, Belser UC. Survival rates of short (6 mm) micro-rough surface implants: a review of literature and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. Mayo de 2014; 25 (5): 539-45.
8. Blanes RJ. To what extent does the crown-implant ratio affect the survival and complications of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clin Oral Implants Res. Septiembre de 2009; 20 Suppl 4: 67-72.
9. Pierrisnard L, Renouard F, Renault P, Barquins M. Influence of implant length and bicortical anchorage on implant stress distribution. Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5 (4): 254-62.
10. Kim S, Kim S, Choi H, Woo D, Park Y-B, Shim J-S, et al. A three-dimensional finite element analysis of short dental implants in the posterior maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. Abril de 2014; 29 (2): e155-164.
11. Anitua E, Orive G. Short implants in maxillae and mandibles: a retrospective study with 1 to 8 years of follow-up. J Periodontol. Junio de 2010; 81 (6): 819-26.
12. Botzenhart U, Kunert-Keil C, Heinemann F, Gredes T, Seiler J, Berniczei-Roykó A, et al. Osseointegration of short titan implants: A pilot study in pigs. Ann Anat Anat Anz Off Organ Anat Ges. 27 de marzo de 2014.
13. PHD CEMDM. Contemporary Implant Dentistry, 3e. Edición: 3. St. Louis: Mosby; 2008. 1120 p.
14. Ata-Ali J, Peñarrocha-Oltra D, Candel-Marti E, Peñarrocha-Diago M. Oral rehabilitation with tilted dental implants: a metaanalysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Julio de 2012; 17 (4): e582-587.
15. Tomasi C, Sanz M, Cecchinato D, Pjetursson B, Ferrus J, Lang NP, et al. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: a multilevel multivariate analysis. Clin Oral Implants Res. Enero de 2010; 21 (1): 30-6.

[/accordion_item]

[/accordion]

Documento de consenso sobre periimplantitis

0

Bajo el auspicio de la empresa Mozo-Grau se ha celebrado una reunión de expertos en la que se han abordado diferentes aspectos que hacen referencia a la Implantología moderna. En esta reunión, celebrada en Quintanilla de Onésimo (Valladolid), se abordaron principalmente tres temas: Periimplantitis, Implantes cortos y relación entre técnicos de laboratorio y dentistas, acordándose una serie de documentos de consenso, con una orientación eminentemente clínica, que intentan servir como guías clínicas, que serán revisados con periodicidad y actualizados en la medida que la evidencia científica aconseje su modificación.

El grupo de trabajo reunido considera que estas recomendaciones son de gran interés para todos los profesionales y, al igual que en otros países, pueden servir de marco de referencia para el conjunto de la profesión y futuras investigaciones.
Los integrantes de este grupo de trabajo han confiado sus acuerdos a GACETA DENTAL que publicará en números sucesivos los tres documentos suscritos.

Introducción

Uno de los objetivos principales del tratamiento mediante implantes es el mantenimiento de la osteointegración a través de la conservación del soporte óseo. Por lo tanto el hueso se considera la variable crítica para la evaluación a largo plazo del resultado de un tratamiento implantológico. Se ha sugerido que una pérdida de hueso durante el primer año de función podría ser admisible, diferenciándose claramente de las pérdidas óseas subsiguientes (1,2).

No obstante, también se ha sugerido que esta pérdida debería estar limitada a 2 mm desde el momento de la inserción de la prótesis hasta un periodo no inferior a los 5 años (3), reduciendo considerablemente la pérdida ósea que podríamos aceptar como «fisiológica». Esta reducción está basada en los nuevos diseños de implantes y en sus superficies mejor elaboradas.

Definición

Con el término de enfermedades periimplantarias designamos a todas aquellas enfermedades que afectan al tejido que rodea a los implantes. Específicamente, podríamos definirla como aquellas enfermedades que tienen un origen infeccioso, una base inflamatoria y un curso agudo o crónico ocasionado una pérdida del tejido que rodea al implante (Figura 1).

Dentro de esta defición podemos encontrar dos grandes grupos, las mucositis y las periimplantitis, definidas como:

Mucositis

Hablamos de mucositis o mucositis periimplantaria cuando tenemos signos de inflamación sin pérdida de hueso de soporte. Consideramos como signos inflamatorios los siguientes:
• Eritema
• Sangrado
• Supuración

Periimplantitis

Durante el primer Workshop Europeo sobre Periodoncia (4) se acordó emplear este término para designar específicamente la pérdida ósea inflamatoria alrededor de los implantes en función. No obstante, esta definición es demasiado amplia y puede englobar diferentes causas de pérdida ósea, que no corresponden con la infección de la superficie del implante. Por ello recomendamos distinguir, de acuerdo a las causas de esta pérdida, y clasificar las periimplantitis según los siguientes apartados:

Periimplantitis primarias

Se trata de aquellas periimplantitis que tienen su origen en una verdadera infección del implante y que necesariamente deberían concurrir las manifestaciones clínicas de una mucositis y la pérdida de hueso superior a 2 mm, entre la radiografía basal y el momento de su diagnóstico.

Periimplantitis secundarias

Engloba a todas aquellas causas que pueden producir la pérdida del soporte óseo periimplantario, pero que no corresponden a una verdadera infección del implante. Podemos ver algunas de ellas dentro del apartado de diagnóstico diferencial.

Epidemiología

Muchos estudios, y muchos más, vendrán a esclarecer la prevalencia e incidencia de la enfermedad periimplantaria.

Con independencia de la exactitud de la misma o de la fiabilidad de sus resultados, hoy día se acepta que entre el 28 al 56% de los implantes presentarán una periimplantitis (5).

No obstante, es probable que estas cifras engloben otras causas de pérdida ósea y, por lo tanto, estén sobreestimadas. Por otro lado, el factor tiempo de función de los implantes debería ser considerado, ya que la expresión de la enfermedad necesitará de un periodo de función clínica mínimo hasta alcanzar unos niveles detectables. Finalmente el valor considerado como pérdida ósea es otra fuente de variación oscilando desde 0,5 mm hasta 3 ó más mm.

Etiología

La causa principal parece apuntar hacia la colonización e infección de la superficie del implante. Las bacterias implicadas y los factores de riesgo asociados son los mismos que los atribuidos a las enfermedades periodontales, constituyendo la susceptibilidad a la periodontitis un factor en sí mismo de riesgo.

Cualquier factor que favorezca el acúmulo de placa, o dificulte su remoción puede ayudar a su inicio y progresión, así como la propia susceptibilidad del paciente.

Diagnóstico

Se necesita un umbral de pérdida ósea de 2 mm entre la radiografía basal (tomada en el momento de la colocación de la prótesis o una semana después de la misma) y cualquier otra radiografía realizada durante el seguimiento. Salvo procedimientos de sustracción ósea que no están al alcance de las consultas asistenciales (Figura 2).

Además se debe acompañar de los signos inflamatorios para un correcto diagnóstico. Por otro lado, existen pruebas diagnósticas que pueden detectarla de forma precoz, (enzimáticos, radiológicos o físicos), pero estos no suelen estar al alcance de una clínica convencional, al requerir un mayor desembolso económico y de tiempo para su ejecución.

Diagnóstico diferencial

Cualquier situación que lleve a la pérdida ósea alrededor de los implantes. Cabe realizar el diagnóstico diferencial especialmente con las siguientes causas:

• Cambios fisiológicos
• Trauma quirúrgico (mal posición)
• Sobrecarga
• Fisura (microgap)
• Anchura biológica
• Módulo crestal
• Otros
o Cuerpo extraño
o Corrosión
o Alergias
o Pilar protésico

Tratamiento

Figura 2. La pérdida ósea debe ser mayor a 2 mm entre la radiografía basal y cualquier otra tomada en el seguimiento.
Figura 2. La pérdida ósea debe ser mayor a 2 mm entre la radiografía basal y cualquier otra tomada en el seguimiento.

Aunque se ha equiparado con las periodontitis, hoy día se considera que el comportamiento clínico, la histopatología y el tratamiento de la misma, no corresponden con los observados para el tratamiento de una periodontitis.

Desafortunadamente, a fecha de hoy, no existe ningún tratamiento específico que muestre su superioridad sobre los demás. Se han intentado tanto tratamientos no quirúrgicos (6), quirúrgicos (7), de reosteointegración (8), e incluso expectantes con resultados variables y poco concluyentes.

La tendencia actual en el tratamiento se orienta hacia un enfoque radical, eliminando la bolsa periimplantaria (mediante una cirugía resectiva), realizando una implanto-plastia y descontaminando la superficie. Aun así el pronóstico puede ser incierto.

La regeneración del hueso perdido es posible, pero con frecuencia impredecible. Se considera en general una reosteointegración entre el 20 y el 70% del hueso perdido.

Cuándo explantar

No existe un criterio claro para realizar una explantación. El diálogo franco con el paciente referente a las alternativas de tratamiento, las complicaciones posibles y los deseos del mismo tienen que ser valorados.

Una excepción, a este criterio, radica en la presencia de manifestaciones sistémicas derivadas de la periimplantitis.

Pronóstico

Incierto. La posibilidad de las recidivas y la progresión de la periimplantits es posible y frecuente.

El control de los factores desencadenantes es necesario, pero no suficiente para garantizar el mantenimiento del implante. Se debe realizar un seguimiento exhaustivo y advertir de la posibilidad de recaídas frecuentes y posibles retratamientos. Se ha comprobado en estudios experimentales, que aún desapareciendo la causa originaria, la pérdida de hueso puede continuar (9).

Prevención

Toda mucositis debe ser tratada. El objetivo prioritario es evitar la contaminación de la superficie del implante en las fases iniciales. No existen protocolos validados que garanticen el mantenimiento de los mismos.

Parece de obligada implementación una secuencia periódica de revisiones. Se aconseja una pauta de revisiones tras la colocación de la prótesis a la semana, mes, tres meses y cada seis meses. Esta pauta puede alterarse en función del paciente.

Deben realizarse esfuerzos en el desarrollo de nuevas superficies que dificulten la aparición y la progresión de las periimplantitis.

Asimismo recomendamos el desarrollo de nuevos instrumentos que faciliten el proceso de limpieza de la superficie del implante y faciliten la implantoplastia del mismo.

Conclusiones

La evidencia actual no permite realizar ninguna recomendación sobre el tratamiento de las periimplantitis. Se puede obtener un resultado del tratamiento satisfactorio en tratamientos a corto plazo (12 meses). Sin embargo, la falta de resolución del proceso y la recurrencia de la enfermedad así como la pérdida de implantes, a pesar del tratamiento, también ocurren. Uno de los principales inconvenientes para alcanzar una conclusión aceptable es la enorme variabilidad de los estudios, lo cual incluye una falta de criterios de inclusión o exclusión comparables, los múltiples diseños de estudio, el tiempo de seguimiento y el umbral de pérdida ósea considerado (10).

[accordion]

[accordion_item title =»Bibliografía»]

1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986; 1 (1): 11-25.
2. Albrektsson T, Zarb GA. Current interpretations of the osseointegrated response: clinical significance. Int J Prosthodont. Abril de 1993; 6 (2): 95-105.
3. Ismail JYH. Proceedings of the 3rd European Workshop on Periodontology; Implant Dentistry. J Prosthodont. 1 de diciembre de 2001; 10 (4): 275-6.
4. Lang NP. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology, Charter House at Ittingen, Thurgau, Switzerland, February 1-4, 1993. Quintessence; 1994. 488 p.
5. Lindhe J, Meyle J. Periimplant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. Septiembre de 2008; 35 (8 Suppl): 282-5.
6. Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results from a 2 year prospective clinical study in humans. Clin Oral Implants Res. Noviembre de 2011; 22 (11): 1214-20.
7. Renvert S, Roos-Jansåker A-M, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol. septiembre de 2008; 35 (8 Suppl): 305-15.
8. Renvert S, Polyzois I, Maguire R. Re-osseointegration on previously contaminated surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res. septiembre de 2009; 20 Suppl 4:216-27.
9. Zitzmann NU, Berglundh T, Ericsson I, Lindhe J. Spontaneous progression of experimentally induced periimplantitis. J Clin Periodontol. octubre de 2004; 31 (10): 845-9.
10. Heitz-Mayfield LJA, Mombelli A. The therapy of peri-implantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:325-45.

[/accordion_item]

[/accordion]