La planificación digital como clave del éxito clínico, por el Dr. Juanjo Iturralde

Un caso clínico del Dr.Juanjo Iturralde, especialista en Implantología Oral. 

¿Cómo podemos resolver casos complejos tratando de manera sencilla? Esta pregunta, hasta hace unos años, no era fácil de responder. En la actualidad, con la infinidad de tecnologías y herramientas que tenemos a nuestra disposición, podemos adentrarnos en casos muy complejos de manera mucho más sencilla, siempre y cuando hagamos una buena planificación y expliquemos bien a nuestros pacientes cuáles son sus límites biológicos y anatómicos antes de llevar a cabo dicho tratamiento. A su vez, aunar diferentes disciplinas de la Odontología puede potenciar los resultados finales, no solo siendo más conservadores, sino también logrando resultados mucho más predecibles y estéticos.

Los escáneres intraorales (Itero Lumina Pro) con su Invisalign Outcome Simulator Pro; la integración del CBCT en las planificaciones, tanto quirúrgicas como de movimiento dental (ClinCheck); la fotografía y el vídeo junto con la IA (Smile Architect y Smile Video); la ayuda en el diagnóstico de patologías en radiografías dentales por medio también de la IA (Align X-ray Insights); y el seguimiento a distancia de nuestros pacientes (Virtual Care), nos están ayudando muchísimo no solo a obtener mejores resultados, sino también a lograr diagnósticos y planificaciones mucho más precisas. Todo ello nos permite adelantarnos a problemas sobrevenidos que hace años no podríamos detectar previamente, así como tomar decisiones más acertadas en tratamientos complejos, como el que posteriormente voy a desarrollar.

Caso clínico

Paciente de 62 años de edad, sin patologías sistémicas, que acude a nuestra clínica en busca de una segunda opinión sobre cómo resolver sus problemas orales. Refiere llevar muchos años con dificultades de masticación y deglución. También comenta que, en ocasiones puntuales, suele presentar dolores en la ATM, así como en algunos dientes superiores al ocluir.

En las clínicas donde había sido tratada con anterioridad le indicaron que, para la colocación de implantes, su caso era complejo, y que la mordida cruzada esquelética que presentaba solo podría corregirse mediante cirugía ortognática. La paciente manifiesta que, a su edad, no desea someterse a este tipo de intervención y que le gustaría mejorar en la medida de lo posible, asumiendo sus limitaciones.

Le explicamos que, en la arcada inferior, considerando la posibilidad de realizar una rehabilitación con implantes, podría notar una mejoría significativa respecto a la prótesis removible que porta. En el maxilar superior, añadiendo en el primer cuadrante edéntulo una rehabilitación fija también con implantes y combinándola con un tratamiento mediante alineadores Invisalign, posiblemente conseguiríamos descruzar la mordida anterior, ganando mayor soporte labial y mejorando de forma notable su función masticatoria.

En definitiva, este tratamiento se basaría en una compensación dental con un ligero aumento de la dimensión vertical, sin realizar ninguna modificación a nivel esquelético, como se apreciará posteriormente en las telerradiografías.

De manera provisional, realizamos en la arcada inferior un ligero tallado de los dientes 38, 33 y 44 (los únicos presentes en boca, cuya extracción llevaríamos a cabo posteriormente), consiguiendo una correcta vía de inserción vertical. Posteriormente, se escanearon para solicitar al laboratorio un Snap-on de larga duración, sin apoyo en los tejidos blandos. De esta manera, la paciente puede portar algo removible apoyado sobre sus dientes de forma provisional, muy higiénico y que no solo nos servirá durante la fase de planificación, sino que también utilizaremos tras la cirugía de implantes. La cirugía se planificó de manera digital, mediante el CBCT y el escaneado intraoral. En la propia planificación posicionamos los implantes anteriores lo más lingual posible, con el objetivo de disminuir el resalte al máximo.

Como mencioné anteriormente, el día de la cirugía podríamos haber realizado una carga inmediata; sin embargo, dado que los dientes estaban en muy buenas posiciones y bien repartidos por el maxilar inferior, decidimos seguir apoyándonos en ellos. Pasadas seis semanas desde la colocación de los implantes, realizamos el escaneado para un provisional atornillado sobre estos, efectuando las exodoncias el mismo día de su colocación. De esta manera, al no cargar los implantes, actuamos con mayor seguridad, evitando el riesgo de que alguno de ellos no se osteointegrase correctamente.

Mientras los implantes inferiores se encontraban en fase de osteointegración, aprovechamos para realizar la cirugía del primer cuadrante y colocar tres implantes con regeneración ósea, dado que presentaba una cresta muy estrecha.

El día de la colocación de la prótesis provisional inferior, realizamos las extracciones de los dientes 38, 33 y 44. Con este provisional conseguimos disminuir de forma significativa la mordida cruzada anterior, quedando todavía pendiente la rehabilitación de la arcada superior, así como el aumento de la dimensión vertical. De este modo, logramos reducir la gran sobremordida que presentaba la paciente. (Ya con el Snap-on colocado desde el inicio habíamos producido un ligero aumento, para que el cambio fuese más gradual y no de forma brusca).

Los implantes del primer cuadrante también los rehabilitamos con un puente provisional, ya que posteriormente los dientes adyacentes se moverán con Invisalign, y pretendemos abrir algo de espacio entre el implante 14 y el diente 13.

En el momento en que la paciente se sentía cómoda, y antes de comenzar el movimiento dental con alineadores, procedimos a realizar las reendodoncias de los dientes 12, 21 y 22, que se encontraban en bastante mal estado y presentaban molestias a la percusión.

Con esto resuelto, y teniendo ya la rehabilitación provisional sobre implantes del primer cuadrante y en la arcada inferior, decidimos pasar al tratamiento ortodóncico con alineadores. El objetivo principal era intruir el frente anterior, proinclinar para descruzar y crear espacios entre los dientes anteriores, con el fin de rehabilitarlos posteriormente con un tamaño de corona clínica más adecuado.

Adjuntamos imágenes de la planificación ClinCheck, donde se aprecia cómo la arcada inferior, así como el puente del primer cuadrante, permanecen sin movimiento, sirviendo la inferior como referencia y el primer cuadrante como anclaje, para lograr mayor predictibilidad en el movimiento anterior. Nos apoyamos en Smile Architect para posicionar los dientes en la ubicación idónea, guiándonos con la simulación de las futuras restauraciones, tal y como muestran las imágenes.

En este momento del tratamiento decidimos proceder al cambio de la prótesis inferior, pasando a la definitiva. Con ella no solo mejoramos el aspecto estético, sino también la función oclusal, al encontrarse los dientes superiores ya posicionados en el lugar adecuado.

Durante los días de espera hasta la colocación de la prótesis definitiva inferior, y con ayuda del CBCT, observamos el posicionamiento de la tabla ósea vestibular y realizamos un alargamiento coronario sin colgajo (gingivectomía y osteotomía), con el objetivo de conseguir, como mencionamos previamente, un mayor tamaño de corona clínica y nivelar mejor los márgenes gingivales. En las fotos que se exponen se aprecia, a mitad del proceso de cicatrización, el resultado de dichos alargamientos realizados en los cuatro incisivos.

Con los márgenes ya cicatrizados en su nueva posición, solicitamos al laboratorio un diseño digital, no solo para que sirviera como mock-up y poder visualizar en boca cómo sería el diseño definitivo (tal y como muestran las imágenes), sino también para provisionalizar durante un tiempo y que sirviera de “retención” tras el tratamiento ortodóncico. En esta fase, la paciente utilizó además una férula superior de retención y protección.

Cuando quedaba muy poco para pasar a la fase final de la rehabilitación, y aun habiendo realizado las reendodoncias de los incisivos superiores, la paciente seguía presentando molestias ocasionales en el diente 12. Por ello, decidimos realizar una apicectomía con regeneración apical, accediendo a través del frenillo, al cual se le practicó también una frenectomía y se reposicionó en una posición más alta, ya que se encontraba muy próximo al margen gingival de ambos incisivos centrales, especialmente del 11.

Tras un margen prudencial de tiempo, en el que la paciente comenzó a notar mejoría en el diente 12, procedimos a colocar las restauraciones definitivas de 13 a 23 en cerámica, así como el puente definitivo de tres piezas atornillado sobre los implantes 14, 15 y 16. En las fotografías todavía se aprecian marcas de la intervención a nivel del frenillo.

En las radiografías y fotografías finales se aprecia claramente cómo a la paciente no solo se le ha corregido la mordida cruzada, centrado las líneas medias y conseguido una correcta sobremordida —mejorando de manera significativa su estética oral—, sino que también se le ha aportado mayor soporte labial superior y, sobre todo, se han resuelto los problemas de deglución que arrastraba desde hacía años.

De forma indirecta al tratamiento, la paciente nos fue transmitiendo que, conforme avanzaba el proceso, sus síntomas de ATM —que eran recurrentes— fueron disminuyendo progresivamente, hasta no presentar actualmente sintomatología alguna. Como en todos los tratamientos con alineadores, al finalizar mantenemos la posición y protegemos los dientes con retenedores Vivera de uso nocturno.

Se trata de un tratamiento que aún podría haberse mejorado estéticamente rehabilitando los dientes 24 y 25, aunque no lo consideramos oportuno, ya que la paciente apenas mostraba esos dientes y no resultaba ético intervenir sobre piezas en buen estado, teniendo en cuenta además el sobrecoste que ello supondría tras todo lo ya invertido.

Conclusión

Consideramos que ha sido un tratamiento ejecutado de manera muy correcta, con resultados altamente satisfactorios, teniendo en cuenta las limitaciones anatómicas del caso. Lo más importante es que se han superado las expectativas estéticas y funcionales de la paciente, a quien siempre se le había planteado su situación como “imposible”.

Gracias a todas las herramientas y avances tecnológicos de los que disponemos actualmente —que permiten diagnósticos más certeros y planificaciones más precisas—, podemos ejecutar tratamientos de forma mucho más sencilla y predecible. Si, además, aunamos diferentes disciplinas, conseguimos resultados infinitamente más estéticos y, sobre todo, más conservadores.