El estudio Delphi Sepa-Ticare identifica áreas de mejora en la prevención de la principal enfermedad que amenaza la salud y supervivencia de los implantes dentales.
En ocasiones, gran parte de la solución a algunos de los problemas de salud más importantes pasa fundamentalmente por analizar, contrastar, poner en común las evidencias científicas y las prácticas clínicas y, a partir de ahí, consensuar actuaciones más eficaces. En el ámbito de la Implantología Oral, y con el imparable aumento del número de implantes dentales que se están colocando en los últimos años, ha irrumpido con fuerza una enfermedad que no sólo pone en riesgo el éxito de esta terapia y la prolongación de sus beneficios a lo largo del tiempo, sino que también supone una seria amenaza para la salud periimplantaria.
A través de una iniciativa de Ticare Implants, con la colaboración de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (Sepa), un seleccionado grupo de casi medio centenar de expertos (la mayor parte de ellos españoles de menos de 40 años pero que ya son referentes internacionales en este campo) han llevado a cabo una investigación sobre tendencias clínicas en la prevención de la periimplantitis, permitiendo obtener una radiografía rigurosa de este problema y también extraer una serie de recomendaciones para optimizar su prevención.
El objetivo era aclarar dudas sobre aspectos aún no resueltos o que disponen de una evidencia muy limitada pero que son claves en la prevención de patologías periimplantarias. Para ello, se ha llevado a cabo una reunión de consenso y un estudio prospectivo basado en la metodología Delphi (técnica cualitativa de investigación), todo ello patrocinado por Ticare Implants. Ahora se presentan los principales resultados de este análisis, así como algunas de las conclusiones más significativas, todo lo cual será objeto de publicación en una de las revistas de mayor impacto científico en terapia de implantes.
“El proyecto surge principalmente por la preocupación de Ticare en la investigación y desarrollo por la correcta salud periimplantaria por la carencia de evidencia en elementos relacionados con la prevención de la periimplantitis y por el hecho de que, de manera muy arbitraria, los clínicos están aplicando técnicas, abordajes, terapias… que no están avalados científicamente”, explica el Dr. Alberto Monje que, junto a la Dra. Ana Molina, son los principales coordinadores de esta iniciativa y los primeros firmantes del estudio*. Estos profesionales advierten sobre la urgente necesidad de “poder entendernos entre los profesionales y comunicarnos de una manera mucho más efectiva sobre qué es lo que estamos haciendo y sus implicaciones para futuras investigaciones”.
Del análisis del problema a las soluciones
“Este estudio Delphi nos ayuda a conocer de primera mano cuales son las necesidades y la falta o no falta de evidencia científica en ciertos aspectos de la implantología”, indica Fernando Mozo, CEO de Ticare Implants. Por eso, como primera labor, se identificaron las temáticas que actualmente no contaban con la evidencia científica suficiente para establecer recomendaciones con suficiente peso y aval. Como documento de base, se ha trabajado con las “Guías de práctica clínica para la prevención y tratamiento de las enfermedades periimplantarias” de la Federación Europea de Periodoncia (EFP), donde ya se identificaron gaps a nivel científico. A partir de ahí, se digirió a los socios de SEPA un cuestionario abierto, incluyendo una serie de ítems claves, que podían generar discusión o falta de acuerdo.
Factores identificados en la literatura como impulsores sistémicos, factores predisponentes y hábitos nocivos influyen en la aparición y progresión de la periimplantitis
Se han agrupado los ítems en cinco bloques temáticos: 1) Etiopatogenia y epidemiología en periimplantitis; 2) Parámetros quirúrgicos; 3) Parámetros relacionados con el diseño del implante; 4) Parámetros relacionados con la prótesis; 5) Higiene y mantenimiento periimplantario/parámetros relacionados con la satisfacción y expectativas del paciente (PROs).
Como principal resultado, el estudio Delphi revela que aproximadamente el 70% de los ítems propuestos alcanzaron consenso. Curiosamente, los temas con menor grado de consenso fueron los relacionados con factores quirúrgicos y protésicos, mientras que la sección sobre medidas de higiene bucal autoadministradas y administradas por profesionales mostró el mayor grado de acuerdo. “Esto no es sorprendente, considerando que la evidencia más sólida se publicó en este último campo”, indica el Dr. Monje, quien considera que “los resultados del estudio alientan futuras investigaciones sobre estos aspectos para brindar recomendaciones clínicas basadas en la evidencia para la prevención de la periimplantitis”.
Una de las principales lecciones que se extraen de este análisis, como subraya la Dra. Ana Molina, es que “nos enfrentamos a una enfermedad prevenible, y que el paciente y el profesional pueden hacer mucho para minimizar su riesgo de aparición”. En este sentido, los expertos que han participado en este consenso coinciden en la idea de “concienciar al paciente para que seleccione muy bien al dentista que va a realizarle el tratamiento de implantes (que sea competente en la materia) y también debe asumir la relevancia de utilizar implantes de calidad, ya que esto minimizará las complicaciones”, señala el Dr. Alberto Monje. Pero también el profesional encargado de liderar este tratamiento debe seguir una serie de recomendaciones y pautas que han probado sobradamente su eficacia para evitar casos de periimplantitis. Así, por ejemplo, se considera fundamental “una correcta preparación del paciente antes de recibir un implante o tener en cuenta que la posición del implante tiene que estar protésicamente guiada”, aclara la Dra. Ana Molina.
Factores causantes y prevalencia
El primer aspecto evaluado en este estudio han sido los factores etiológicos y epidemiológicos de la periimplantitis. Se coincide en indicar que la principal causa de la periimplantitis es la placa bacteriana. Factores identificados en la literatura como impulsores sistémicos, factores predisponentes y hábitos nocivos influyen en la aparición y progresión de la periimplantitis.
Como llama la atención la Dra. Ana Molina, “en la aparición o progresión de la periimplantitis están implicados factores tales como el tabaco, la diabetes mellitus no controlada, la falta de mantenimiento o tener un historial de periodontitis”; pero, además, también repercuten “factores relacionados con la prótesis (como que las prótesis no sean lavables), con la posición del implante (que sea inadecuada), con las características del hueso alveolar (la densidad ósea o la dimensión bucolingual) y con las características del implante (la superficie o el diseño macroscópico, por ejemplo).
Debido a la alta prevalencia de enfermedades periimplantarias, cualquier persona que reciba implantes dentales debe considerarse en riesgo de desarrollar algún tipo de enfermedad periimplantaria. “Una vez que un implante dental o sus componentes conectados se exponen al ambiente oral, la acumulación de biopelícula puede desencadenar un proceso inflamatorio que puede resultar en enfermedad periimplantaria”, aclara el Dr. Alberto Monje.
El estudio desvela aspectos muy relevantes sobre el impacto que tiene en la prevención de la periimplantitis la higiene bucal autoadministrada por el paciente y la efectuada por profesionales
Aunque no se ha logrado concretar la prevalencia exacta de periimplantitis, debido a la variabilidad en la literatura científica, los datos de España muestran tasas de prevalencia del 18-22%, aunque otros estudios han reportado tasas superiores al 30%, especialmente en poblaciones con terapia de mantenimiento inadecuada.
Influencia del tipo de cirugía, implantes y prótesis
El estudio también permite diseccionar otros importantes parámetros esenciales en el riesgo de aparición de periimplantitis, y cuyo conocimiento por parte de los profesionales puede ayudar a aumentar las tasas de prevención.
En lo que respecta a los factores relacionados con la cirugía, se establecen evidencias muy útiles clínicamente, como el hecho de tratar las dehiscencias de implantes (defectos óseos que se producen alrededor del implante, exponiendo parte de su superficie) cuando se produzcan simultáneamente a la colocación del implante con regeneración ósea guiada, y considerar el uso adicional de injertos de tejido blando cuando la necesidad de aumento de volumen sea más crítica. También se concluye que hay un riesgo similar de periimplantitis tanto en hueso regenerado como en hueso nativo.
En cuanto a los factores relacionados con los implantes, la mayoría de los puntos consensuados se centran en el impacto del macrodiseño del implante y la conexión implante-pilar en la prevención de la periimplantitis. En general, el panel de participantes coincide en que tanto los diseños de implantes de una como de dos piezas son adecuados para prevenir la periimplantitis, siempre que la separación entre el cuerpo del implante y la conexión sea mínima o inexistente, lo que previene el micromovimiento y la microfiltración bacteriana que podrían promover la inflamación en la interfaz implante-pilar.
Un factor considerado clave en la aparición y progresión de la periimplantitis son las características topográficas de la superficie del implante. De hecho, si bien las superficies rugosas se introdujeron en los implantes modernos para promover la osteointegración, su exposición debido a la remodelación ósea temprana puede facilitar la colonización bacteriana y aumentar el riesgo de periimplantitis. Considerando la notable importancia de prevenir la exposición de la superficie rugosa del cuello del implante, el concepto de diseño híbrido de implantes está ganando popularidad. “Este diseño podría ser beneficioso, especialmente para personas de alto riesgo (con antecedentes de periodontitis o con una actitud errática hacia la terapia de soporte)”, resume el Dr. Monje.
La sección sobre factores relacionados con las prótesis presenta el mayor número de afirmaciones sin consenso o con un nivel de acuerdo indeterminado. “Hay que tener en cuenta que la terminología utilizada en las preguntas también puede haber contribuido a la falta de consenso”, argumenta la Dra. Molina. Los puntos que muestran consenso se relacionan con las ventajas de las prótesis atornilladas sobre las cementadas en la prevención de la periimplantitis. Asimismo, se alcanza consenso sobre la importancia de un diseño higiénico de prótesis en personas completamente edéntulas y sobre las posibles ventajas de las sobredentaduras en la prevención de enfermedades periimplantarias debido a su naturaleza removible. Los participantes también coinciden en que la carga inmediata no parece influir en la incidencia de periimplantitis.
Higiene de los implantes… y responsabilidades
El estudio desvela aspectos muy relevantes sobre el impacto que tiene en la prevención de la periimplantitis la higiene bucal autoadministrada por el paciente y la efectuada por profesionales.
En general, se alcanza un alto nivel de consenso respecto al mantenimiento y la higiene periimplantaria. Como principales mensajes consensuados, se indica que: – la capacidad de limpieza (espacio interproximal ≥0,5 mm) es crucial e importante en términos protésicos para reducir el riesgo de periimplantitis; – en pacientes con implantes, el uso de cepillos interproximales es mejor que el hilo dental para el control de placa realizado por el paciente; – el uso de cepillos de dientes eléctricos es mejor que el cepillo de dientes manual; – la frecuencia de las visitas de mantenimiento recomendada para pacientes con implantes que tienen riesgo alto de periimplantitis (por ejemplo, pacientes con mal control de placa y/o factores sistémicos/locales no controlados) es de 3 a 4 veces al año, mientras que es de 1 a 2 veces al año para pacientes con bajo riesgo.
La encuesta revela que, en general, el profesional sanitario individualiza la información sobre posibles complicaciones para cada paciente según su perfil de riesgo (por ejemplo, tabaquismo, diabetes mellitus, antecedentes de periodontitis). La percepción del paciente sobre las complicaciones asociadas a los implantes es mejor si ha recibido información o educación previa. La actitud del paciente cuando se le sugiere modificar la prótesis para facilitar el acceso para el control de la placa suele ser positiva y cooperativa.
Múltiples factores contribuyen al desarrollo y la progresión de la periimplantitis, algunos de los cuales son responsabilidad del profesional y otros están bajo el control del paciente. El profesional es responsable de implementar correctamente los aspectos quirúrgicos y protésicos del tratamiento con implantes, adhiriéndose a altos estándares de calidad y garantizando la correcta colocación y el mantenimiento del implante. Por otro lado, el rol del paciente es igualmente importante, especialmente en cuanto a la asistencia a las citas de cuidados paliativos y al mantenimiento de una higiene bucal diaria adecuada. “Es en esta intersección de responsabilidades donde surge la cuestión de la responsabilidad financiera”, matizan los doctores Alberto Monje y Ana Molina, quienes recuerdan que “la mera asistencia a las citas de mantenimiento no elimina por completo el riesgo de desarrollar periimplantitis”.
Varios estudios han demostrado que incluso cuando los pacientes asisten a las visitas de seguimiento recomendadas, persiste un riesgo significativo de periimplantitis. Se ha observado que las personas que cumplían con las visitas de mantenimiento tuvieron una incidencia de periimplantitis un 86% menor en comparación con las personas que no cumplían; sin embargo, incluso entre las personas que cumplían, el 4,5% desarrolló periimplantitis (Monje A, et al. J Periodontol 2017;88:1030-1041).
Por lo tanto, como concluyen los Dres. Alberto Monje y Ana Molina, “se necesita un enfoque más integral del problema de la periimplantitis, que tenga en cuenta el equilibrio entre la atención profesional, el cumplimiento individual y los riesgos inherentes al tratamiento con implantes”.
Un problema creciente y preocupante
La periimplantitis, una afección inflamatoria mediada por disbiosis que se caracteriza por la pérdida ósea progresiva y la inflamación de los tejidos que rodean los implantes dentales, compromete la longevidad de estos dispositivos orales. Las observaciones clínicas y las investigaciones emergentes indican que la periimplantitis está predispuesta por factores locales que aumentan la susceptibilidad a un proceso destructivo desencadenado por la respuesta inflamatoria causada por una agresión bacteriana.
Los implantes dentales reemplazan los dientes perdidos en aproximadamente 100 millones de personas en todo el mundo; sin embargo, más de un millón de implantes fallan cada año debido a la periimplantitis. Casi una cuarta parte de los implantes dentales colocados (el 24%) está en riesgo de perderse a causa de la periimplantitis o, lo que es lo mismo, actualmente más de tres millones de españoles está en riesgo de perder un implante a causa de las infecciones, como la periimplantitis. La buena noticia es que se trata de una enfermedad prevenible y que siguiendo una serie de directrices básicas es posible reducir significativamente su incidencia.
* Firmantes del artículo enviado a ‘Clinical Oral Implants Research’: Alberto Monje, Ana Molina, Olalla Argibay, Beatriz de Tapia, Jan Derks, Elena Figuero, Adrián Guerrero, Fernando Luengo, Eduardo Montero, Ignacio Sanz-Martin, Ignacio Sanz-Sánchez, Cristina Vallés, José Nart.
