Gracias a la iniciativa del Estudio Delphi Sepa-Ticare: Orientaciones prácticas sobre tendencias clínicas orientadas al éxito a largo plazo de la terapéutica de implantes y la salud periimplantaria, cuarenta jóvenes profesionales, los llamados a ser los líderes de la terapéutica de implantes en los próximos años, anticipan las tendencias clínicas del futuro en este campo no exento de grandes desafíos.
-¿Cómo surge la idea de realizar este Estudio Delphi sobre terapéutica de implantes y salud periimplantaria?
-Dr. Monje. Surge principalmente por la carencia de evidencia en elementos relacionados con la prevención de la periimplantitis y por el hecho de que, de manera muy arbitraria, los clínicos están aplicando técnicas, abordajes, terapias… que no están avalados científicamente. Esta fue la génesis de este proyecto, cuyo objetivo es poder entendernos entre los profesionales, comunicarnos de una manera mucho más efectiva sobre qué es lo que estamos haciendo… Es un tema que salía en foros privados o, incluso, públicos, pero no se había hecho un análisis, de una manera tan meticulosa, siguiendo una metodología.
Otro de los objetivos era enfatizar o subrayar cuáles son las áreas que todavía demandan desarrollo desde el punto de vista científico. Y, en tercer lugar, en base a las recomendaciones clínicas poder entender cuál va a ser la tendencia y hacia dónde podemos dirigir actualmente nuestros abordajes para prevenir de una manera efectiva la periimplantitis.
-Cuarenta jóvenes profesionales se han integrado en esta experiencia. ¿Cuáles fueron los criterios para seleccionar a los participantes del estudio?
-Dres. Molina y Monje. Hemos seleccionado perfiles jóvenes, profesionales que van a ser los líderes de la Odontología entre 2030 y 2050. A la hora de elegir a los participantes, buscamos gente con una formación reglada, profesionales que estuvieran actualizados en la literatura y en la evidencia más reciente, que también tuvieran un completo perfil clínico que les facultara para tener una opinión formada sobre hacia dónde van las nuevas tendencias en la terapéutica de implantes.
Igualmente, podríamos haber seleccionado una muestra de más edad, profesionales que han vivido la evolución de la Implantología y que nos pueden decir hacia dónde creen que va a ir, pero nos pareció más interesante ver efectivamente hacia dónde van las tendencias en estos jóvenes que van a ser los líderes en un futuro cercano.
Fue una gozada escoger a los participantes. Enseguida nos dimos cuenta del enorme potencial que tiene la Odontología española. La mayoría son profesionales españoles o, en algún caso, de fuera, pero formados en España. Hay una generación entre los 30 y los 40 años, absolutamente top.
-¿Cuál ha sido vuestro papel como coordinadores y qué retos ha implicado esa tarea de coordinación teniendo en cuenta el elevado número de participantes en el estudio?
-Dra. Molina. El primer reto fue identificar las temáticas que a día de hoy no tienen evidencia científica detrás que nos permita establecer recomendaciones con suficiente peso y aval. En este punto nos apoyamos mucho en las “Guías de práctica clínica para la prevención y tratamiento de las enfermedades periimplantarias” de la Federación Europea de Periodoncia (EFP), donde ya se identificaron gaps a nivel científico. Esto nos sirvió para elaborar un cuestionario abierto, dirigido a todos los socios de SEPA, con una
serie de ítems que habíamos identificado que podían generar discusión o falta de acuerdo.
De ese modo, agrupamos los ítems en cinco bloques temáticos para discutir con los expertos: Etiopatogenia y epidemiología en periimplantitis; Parámetros quirúrgicos; Parámetros relacionados con el diseño del implante; Parámetros relacionados con la prótesis e higiene y mantenimiento periimplantario y Parámetros relacionados con la satisfacción y expectativas del paciente (PROs).
Nuestro trabajo fue ir guiando la elaboración de estos ítems, la identificación de las cuestiones clave y, después, perfilar la metodología Delphi utilizada en el estudio, una metodología que está basada en un modelo de predicción. Nosotros propiciamos que los llamados a ser los líderes del futuro puedan anticipar cuáles son las tendencias actuales en Implantología y que esto se refleje el día de mañana con cierta robustez científica.
En una reunión de consenso que celebramos en Valladolid hace unos meses, en nuestro papel de coordinadores, intentamos guiar las discusiones, especialmente, donde no habíamos alcanzado un acuerdo en los cuestionarios del estudio Delphi, con el fin de dar a la comunidad odontológica unas recomendaciones clínicas basadas en la opinión de expertos, no en la literatura. Asimismo, intentamos comprobar si el conocimiento que tenemos actualmente en la etiopatogénesis de la periimplantitis y su prevalencia, se va a seguir replicando en el futuro; si los conocimientos actuales que tenemos en el área quirúrgico-protésico y relacionados con el implante seguirán las tendencias actuales y, un último aspecto destacado, el relativo a la terapia de mantenimiento.
-¿Y qué tendencias habéis observado que podáis compartir con nuestros lectores?
-Dres. Molina y Monje. En el 70% de los ítems evaluados en el estudio se demostró que convergemos en tendencias. Es decir, que, a pesar de que no haya una evidencia científica en un aspecto determinado, la gran mayoría de nosotros coincidimos en respuestas en una primera ronda. Por ejemplo, ¿el bruxismo influye en la aparición de la periimplantitis?, ¿el diseño del pilar del implante influye en la aparición de la periimplantitis?, etc. En el 70% de las cuestiones que planteamos a los participantes había acuerdo, en un 30% no hubo acuerdo ni después de la segunda ronda.
Los bloques que más consenso tuvieron de base fueron el de etiopatogenia y el del mantenimiento e higiene oral por parte del paciente y del profesional. Luego, el del diseño del implante también alcanzó un consenso bastante elevado. Donde tuvimos más desacuerdo, en más del 50% de las afirmaciones, fue en los factores relacionados con la cirugía, con el procedimiento quirúrgico de colocación del implante y los factores relacionados con la prótesis. En esos ítems, en más del 50% de las afirmaciones, no alcanzamos acuerdo ni después de la segunda ronda. En la reunión de consenso que celebramos en Valladolid es donde sí que fuimos capaces de esclarecer dónde estamos y hacia dónde vamos y, por lo menos, ser capaces de formular una recomendación a nuestros compañeros.
-¿Y qué recomendaciones, a raíz de los resultados obtenidos, podéis lanzar a vuestros colegas de profesión para abordar de la mejor forma posible un tratamiento de implantes?
-Dr. Monje. Destacaría dos elementos. El primero es que la periimplantitis como tal es prevenible. Y el segundo elemento es que, si hablamos de prevención, hay que tener en cuenta otros dos subelementos. Uno de ellos es la adecuada elección del paciente, su preparación. Es decir, si tenemos un paciente con historia de enfermedad periodontal, lo primero es preparar al paciente para que sea un correcto candidato a recibir ese tratamiento con implantes y, en segundo lugar, que la posición del implante tiene que estar protésicamente guiada.
«En el estudio participa un grupo de jóvenes profesionales de muy alto nivel, que van a liderar la Odontología los próximos años»
-A raíz de los datos obtenidos, ¿qué líneas de investigación consideráis clave de cara al futuro para la prevención y tratamiento de patologías periimplantarias?
-Dra. Molina. Nos falta mucho por conocer respecto a la influencia de la prótesis, en cuanto a diseño y materiales. Lo que sabemos seguro es que es vital que la prótesis sea higienizable, que parece una tontería, pero se ha obviado durante muchísimo tiempo porque se buscaba el confort del paciente, que no se impactaran alimentos, que la estética fuera la óptima…
Nos falta información sobre el rol que juega el diseño en cuanto a los pilares, a los materiales que utilizamos, la altura del pilar, si hay protocolos de colocación de estos pilares a estas prótesis que sean más favorables… Aquí hay un área bastante importante por explorar. Y, luego, también hay ciertos factores quirúrgicos que no están correctamente estudiados, porque, además, es muy difícil estudiarlos.
Por ejemplo, en relación a la posición del implante en los tres planos del espacio tenemos unas recomendaciones basadas en la opinión de expertos que se han ido trasladando a lo largo de los años, pero que, realmente, no sabemos el peso que tiene salirnos de estos valores que nos han dado de altura o de posición bucolingual, ni conocemos tampoco el rol exacto que juega el entorno óseo y mucoso para la prevención de las complicaciones. Empezamos a tener evidencia, por ejemplo, del rol de la mucosa, que también había sido muy obviado hasta hace pocos años, pero nos falta terminar de esclarecer estos factores, el rol que juegan los tejidos, la posición tridimensional del implante y cómo podemos, guiados por la prótesis, movernos dentro de unos rangos de aceptabilidad clínica. Ese grupo de prótesis soportada o retenida sobre implante fue el que más debate suscitó. Y esto ocurre porque, a veces, las observaciones clínicas no se alinean con los datos científicos.
-¿Y qué implicaciones creéis que podrán tener estos hallazgos para la práctica clínica diaria del implantólogo?
-Dra. Molina. Las recomendaciones basadas en la evidencia apuntan a que tenemos que ser muy cautos con lo que se hace, tener en cuenta si hay evidencia científica o si está basado en la opinión de expertos. Por lo tanto, hay que ser más críticos con esas recomendaciones de práctica clínica de qué material utilizar, de cómo poner el implante, de cómo tratar una dehiscencia, de qué valor darle a la mucosa… tenemos que interpretarlo con cautela y, sobre todo, tenemos que mantenernos muy actualizados de la nueva evidencia que salga. Esto es muy importante. Por ejemplo, en el proceso de trabajo resultó muy llamativo identificar que hay ciertos ítems o afirmaciones en los que hay evidencia científica, pero los clínicos piensan de otra manera. Por ejemplo, cuando evaluamos el valor del tipo de hueso, de cara a prevenir la ocurrencia de periimplantitis, si es hueso nativo o hueso regenerado. Tú le preguntas a los expertos y te dicen que el hueso regenerado es más proclive a generar enfermedades periimplantarias y que prefieren hueso nativo, hueso natural del paciente, cicatrizado de forma natural.
Bueno, pues la evidencia científica nos dice que en verdad da igual, que los dos tipos de hueso se comportan igual de cara a la incidencia de enfermedades periimplantarias. Ahí nos dimos cuenta, discutiendo entre nosotros, que estábamos todos sesgados por una opinión clínica, no basada en la evidencia. Hay que mantenerse actualizados y tenemos también que ser capaces de transmitir bien los mensajes que nos da la evidencia científica para que lleguen al clínico y para que podamos tomar decisiones más fiables y más predecibles. En resumen, hay dos mensajes destacables: identificar aquellas áreas en las cuales estamos “experimentando”, es decir, que no sabemos bien cuál va a ser la predictibilidad de esa terapia y, un segundo aspecto, mantenerse muy actualizados, muy al día de los nuevos conocimientos que salgan, porque se está haciendo mucha investigación interesante al respecto.
-Este estudio arroja mensajes muy importantes para vuestros colegas de profesión, pero también para la industria.
-Dr. Monje. Sí, así es. De hecho, hubo muchas aseveraciones relacionadas con el micro y el macro diseño de los implantes que se utilizan actualmente, en las cuales hubo cierto grado de controversia. Y es cierto que cuando te pones a explorar la literatura, no encuentras un aval científico para que un implante con un diseño determinado, que lleva utilizándose los últimos 20 años, realmente esté justificado o, por el contrario, se pueda argumentar que ese diseño no aporta nada. Por ello, yo creo que la industria se puede beneficiar de este estudio si abraza bien los datos.
-¿No se quedan muchos estudios en el campo de la terapéutica de implantes algo “cojos” en cuanto a plazo de análisis?
-Dra. Molina. La evidencia en determinados campos es muy pobre. Son muy pocos los estudios que van más allá de los cinco años de seguimiento. Y lo que nos dice la evidencia en relación con la epidemiología de estas enfermedades es que precisamente cuando se empieza a disparar la incidencia es a partir de los cinco años de la carga del implante. Sin duda, necesitamos seguimientos a más largo plazo. Son difíciles de hacer, pero son imprescindibles. Esta literatura sí que la tenemos en dientes, pero no en implantes. Necesitamos seguimientos más a largo plazo, buenas muestras de pacientes y controlando los factores de confusión que no nos permiten esclarecer realmente cuál es el peso de lo que estamos evaluando.
-Casi una cuarta parte de los implantes dentales colocados (el 24%) está en riesgo de perderse a causa de la periimplantitis o, lo que es lo mismo, actualmente más de tres millones de españoles está en riesgo de perder un implante a causa de las infecciones, revelaba hace tan solo unos meses SEPA. ¿Qué lectura hacéis de estos datos?
-Dr. Monje. Cuando en el primer bloque del estudio se hablaba de prevalencia e incidencia de la patología, ninguno de los panelistas que estábamos allí teníamos esa prevalencia en nuestros implantes; en nuestras prótesis; en nuestra práctica; en nuestra selección de pacientes como buenos candidatos para portar implantes dentales. ¿Y dónde encontramos la causa de estos datos? Algunos, de manera autocrítica, entendemos lo que está ocurriendo. Se debe a que sigue habiendo “profesionales” que no quieren hacer las cosas bien. Ese 24% de implantes en peligro por periimplantitis que reflejan los datos corresponde, en buena parte de los casos, a profesionales que entienden la Odontología como un negocio. Gente que puede contar con habilidades quirúrgicas o técnicas, pero que no quieren emplear los mejores recursos o dedicar el tiempo necesario a planificar para que el tratamiento sea satisfactorio.
Hay que concienciar al paciente para que seleccione muy bien el clínico, que se le traslade al paciente la relevancia que tiene utilizar implantes de calidad y seleccionar dentistas competentes en la materia o en la disciplina y, de esa manera, evidentemente se minimizará el impacto de las complicaciones.
-Dra. Molina. En las últimas décadas los implantes irrumpieron y fueron una herramienta maravillosa. De pronto cambiaron por completo el paradigma en la confección de prótesis dentales para sustituir dientes perdidos. Eran cómodos, eran fijos, permitían una estética bastante adecuada en comparación con otro tipo de prótesis. Entonces se ha extendido su uso de una manera diría incluso excesiva. A día de hoy, aparentemente, resulta mucho más sencillo quitar un diente y sustituirlo por un implante que mantener ese diente, pero la realidad es justo la contraria. Es decir, el tratamiento periodontal para mantener dientes, el tratamiento restaurador es mucho más exitoso, mucho más predecible que
el tratamiento con implantes dentales. Creo que los propios clínicos tenemos que volver a ser un poquito más conservadores y volver a mantener dientes siempre que podamos. Te da muchas más alegrías ser conservador que ser extractivo.
«Hay que concienciar al paciente de lo importante que es seleccionar muy bien el clínico, que el profesional
esté bien capacitado, y sobre la relevancia que tiene utilizar implantes de calidad para evitar complicaciones»
Es mucho más complicado hacer una endodoncia, reconstruir ese diente, pero a largo plazo el resultado es mucho más exitoso si mantenemos dientes. Hay que cambiar esa tendencia tan extractiva en la profesión. Son unos tratamientos que económicamente son muy rentables para el clínico y éste ha mirado más, en ocasiones, por su bolsillo que por lo que es óptimo para el paciente. Pero, a largo plazo la cuenta es a la inversa, porque el tratamiento de las complicaciones -algo que también se discutió mucho en la reunión de consenso- también tiene un coste económico para el clínico y para el paciente. Un reemplazo de implantes es muy complicado porque hay que reconstruir esa cresta ósea que ha sido destruida por la periimplantitis.
-Dr. Monje. Por supuesto, la terapéutica con implantes dentales tiene un hueco también en pacientes que tienen periodontitis o dientes con mucha pérdida de soporte y que no haya manera de mantenerlos. Con la terapia de implantes podemos otorgarles la satisfacción que vienen buscando cuando acuden a la consulta. No obstante, no podemos seguir esta hoja de ruta que se planteó hace 20 años de omitir el salvar dientes y reemplazarlos por implantes de manera constante. Esto es algo que va en contra de los principios morales de la profesión.
-¿Habrá continuidad en este grupo de trabajo que habéis establecido en el estudio Delphi Sepa-Ticare?
-Dr. Monje. Más allá de los resultados del estudio que se publicarán en la revista científica con mayor factor de impacto en Implantología Oral, estamos preparando otro artículo en el que se incluirá a todos los participantes de la iniciativa. Evidentemente será un estudio que podrá ser aprovechado por Sepa y Ticare y, por lo que tengo entendido, hay ciertas iniciativas entre varios participantes de este grupo para presentarlo en varios congresos nacionales y para, igualmente, realizar una especie de study clubs en los que se traslade al clínico de a pie el conocimiento adquirido gracias al estudio. Aunque, la verdad, sería interesante hacer un seguimiento, repetir experiencia a los 15 años para ver si estábamos en lo cierto o nos hemos equivocado.
