¿Cómo ha mejorado la tecnología la práctica de la cirugía ortognática? ¿Cómo evolucionan sus técnicas? ¿Qué formación se necesita para hacer carrera dentro de este exigente campo? ¿Qué perfiles intervienen en estos tratamientos y cómo debe ser el protocolo de trabajo entre ellos? Estas son algunas de las preguntas a las que nos han respondido cuatro destacados profesionales especializados en el abordaje de estos casos cuyos “antes y después” suelen ser de los más retadores e impactantes.
El impacto de la tecnología en la práctica odontológica de los últimos años ha sido espectacular. Las herramientas que hoy en día tienen a su disposición los profesionales del campo dental han permitido mejorar la precisión, la planificación, los resultados y la experiencia del paciente. Y la cirugía ortognática no iba a ser menos. «En los últimos años, la cirugía ortognática ha experimentado una revolución gracias a la planificación digital en 3D. El uso de tecnologías como el CBCT, la fotogrametría 3D y los softwares de simulación quirúrgica permiten hoy una planificación precisa, predecible y completamente personalizada. Gracias a ello, el cirujano no solo visualiza en detalle la anatomía ósea y de tejidos blandos, sino que puede prever el resultado estético y funcional antes de entrar al quirófano. Esto se traduce en menos tiempo quirúrgico, mayor seguridad y mejores resultados para el paciente», explica el Dr. Federico Hernández-Alfaro, uno de los grandes referentes en cirugía ortognática a nivel nacional e internacional.
«Los nuevos métodos digitales han optimizado la predicción de los resultados quirúrgicos. Con el uso del escáner intraoral, el CBCT y los programas informáticos tridimensionales, se han podido realizar estudios muy exactos sobre todo en comparación con los trazados 2D sobre acetato y papel que estuvimos haciendo durante años y años», destaca, por su parte, el cirujano maxilofacial Juan López-Quiles.
Un impacto tecnológico que, según destaca la Dra. Raquel Guijarro, supera el de algunas otras ramas odontológicas. «La cirugía ortognática es una de las disciplinas donde, gracias al apoyo de la tecnología y al trabajo conjunto entre ingenieros y especialistas clínicos, más hemos avanzado en estrategias de estudio y planificación virtual 3D en las últimas décadas. En la actualidad, nuestra sistemática de trabajo nos permite una evaluación completamente integral de la anatomía craneofacial del paciente, una planificación detallada de nuestras osteotomías con total anticipación a todos los hallazgos intraoperatorios, y una transferencia impecable de nuestro plan de tratamiento al quirófano gracias a guías e implantes CAD/CAM».
Este avance tecnológico que ha marcado la práctica clínica de los últimos años parece no tener fin. «Todo mejora continuamente: Los TC faciales, las férulas CAD/CAM, las impresoras 3D, los modelos estereolitográficos y virtuales, los vídeos, las cirugías virtuales, la sinterización de guías y miniplacas personalizadas a cada paciente, posicionadores para cirugía ortognática, uso de realidad virtual…Todo ello redunda en exactitud, menor tiempo y daño quirúrgico y personalización absoluta de los tratamientos. El futuro inmediato, y en el que ya se está trabajando, es la aplicación de la Inteligencia Artificial al diagnóstico y planificación 3D», destaca el Dr. López-Quiles.
Y si hablamos de técnicas, los avances más recientes en cirugía ortognática han ido enfocados
a «conseguir buenos resultados quirúrgicos, pero con procedimientos mínimamente invasivos. Este refinamiento técnico incluye, entre otros factores, la reducción de los abordajes, el empleo de instrumental específico que minimiza el trauma tisular y maximiza la precisión, la optimización de los sistemas de osteosíntesis, la selección cuidada de la medicación pre, intra y postoperatoria que administramos, así como toda una batería de cuidados postoperatorios a fin de reducir la morbilidad al máximo y aportar el mayor confort posible al paciente y su familia. En la actualidad, cirugías bimaxilares que antaño requerían una recuperación de más de un mes pueden devolver al paciente a su rutina habitual prácticamente en 15 días», afirma la Dra. Guijarro.
«El éxito de una cirugía ortognática no depende solo del bisturí, sino del engranaje fino del equipo de trabajo»
También en esa tendencia hacia la mínima invasión de las técnicas quirúrgicas, la menor morbilidad y la rapidez en la recuperación incide el Dr. Hernández-Alfaro, destacando otras mejoras como «la perfección de técnicas como el Surgery First, que elimina la fase ortodóncica previa en casos seleccionados, acortando el tiempo total del tratamiento. También se está imponiendo la cirugía guiada por splints impresos en 3D o incluso guías de corte y placas customizadas. Todo ello está cambiando radicalmente nuestra forma de trabajar: haciéndola más eficiente, más precisa, más segura».
Respecto al futuro, asegura el Dr. López-Quiles, «este pasa por el uso de la cirugía navegada y la cirugía asistida mediante robots. Esta modalidad promete realizar tratamientos complejos con una exactitud, adaptabilidad a las circunstancias y control superiores a las técnicas convencionales, asociándose, además, a cirugías mínimamente invasivas que redundan en mejor y más rápida recuperación del paciente».
Para los ortodoncistas, profesionales clave en los tratamientos de cirugía ortognática, los avances tecnológicos han supuesto un salto exponencial para este tipo de casos, ya que ofrecen al profesional «la posibilidad de realizar una diagnóstico y planificación digital integral, con la capacidad de acometer distintos planes de tratamiento de ortodoncia prequirúrgica y plasmarlos en varios set-up, teniendo además en cuenta la relación de las raíces con el hueso alveolar», asevera el Dr. Javier Prieto. «Ello nos ha permitido realizar una planificación más exhaustiva, realista, con mayor conciencia de las limitaciones presentes y mejorar la comunicación tanto con los pacientes como con los cirujanos maxilofaciales. Desde el punto de vista biomecánico, sin ningún género de dudas, el anclaje esquelético nos ha permitido incrementar el rango de determinados movimientos o directamente acometer algunos que, de otro modo, no serían posibles», puntualiza.
Alto nivel de exigencia
«La cirugía ortognática es una disciplina extremadamente exigente, donde confluyen precisión técnica, visión estética y trabajo en equipo», no duda en asegurar el Dr. Hernández -Alfaro. Punto que también corrobora la Dra. Guijarro: «En mi caso, no exagero si digo que he dedicado toda una vida a la cirugía ortognática y cirugía plástica facial… ¡y aún creo que me queda mucho por aprender!».
¿Y cómo debe ser una formación con garantías en el campo de la cirugía ortognática? «La formación debe ser sólida, extensa y orientada a la práctica. Recomiendo buscar programas que ofrezcan una experiencia quirúrgica intensiva, con exposición a casos reales, y que integren la planificación digital y el trabajo multidisciplinar desde el inicio. Además, nunca hay que dejar de formarse: asistir a congresos, compartir casos, investigar… El aprendizaje es continuo», aconseja el Dr. Hernández-Alfaro. Para la Dra. Raquel Guijarro «un buen punto de partida es un buen programa de formación de postgrado para tener una visión general de muchos de los aspectos relevantes en la corrección de las deformidades dentofaciales. A partir de ahí, es esencial realizar rotaciones y estancias prácticas en servicios de renombre y estar en contacto con la comunidad de compañeros que se dedican a esto a través de cursos y congresos específicos de la especialidad. Quisiera destacar, asimismo, la importancia de que el cirujano ortognático, que proviene de la carrera de Medicina en España, tenga también formación en Odontología, especialmente en Ortodoncia, Periodoncia y Prostodoncia. En mi caso, el ser médica y odontóloga ha sido y es una combinación formativa indispensable en mi desarrollo como cirujana ortognática».
En el caso de los médicos, además de la formación recibida durante la residencia hospitalaria, la oferta formativa en cirugía ortognática es amplia. «No me gustaría destacar un programa en concreto ya que
los hay muy buenos, apoyados desde la SECOMCyC, y dirigidos por profesionales nacionales y extranjeros de primer nivel y muchos de ellos patrocinados por casas comerciales», asegura el Dr. López-Quiles, quien recomienda, al igual que la Dra. Guijarro, una formación práctica y a pie de campo. «Como en cualquier aprendizaje, las vías de adquisición formativa deben ser múltiples. No sólo cursos. Viajar, conocer cirujanos de prestigio y verlos actuar. Ahí es donde, después de una formación inicial, lógica y reglada, aprendes los «trucos» y experiencias de profesionales con años de trabajo a sus espaldas. Hay que ver en acción a los mejores».
En el caso concreto de la Ortodoncia, el Dr. Javier Prieto destaca la importancia «para cualquier ortodoncista de realizar, como primer paso, un postgrado de ortodoncia reglado. A partir de aquí, hay distintos cursos de formación excelentes y en absoluto excluyentes. Yo, por ejemplo, tengo el honor de participar como profesor invitado en dos de ellos. Lo realmente relevante en este punto, estriba en mantener una formación continuada a través de cursos, congresos, webinars, artículos y libros», resume.
Comunicación interdisciplinar y con el paciente
Los tratamientos de cirugía ortognática implican a diversos perfiles sanitarios, además de cirujano y ortodoncista. Dependiendo de los casos también pueden ser relevantes: «el odontólogo restaurador, el periodoncista, el fisioterapeuta o el logopeda, entre otros», detalla la Dra. Guijarro. Un grupo de trabajo en el que es clave la coordinación y la comunicación. «Todos deben trabajar como un único equipo con un plan de tratamiento unificado. El protocolo debe ser claro desde el principio, definiendo roles, objetivos y tiempos. En nuestra práctica, realizamos reuniones conjuntas de planificación y mantenemos un contacto constante a lo largo del proceso. El éxito de una cirugía ortognática no depende solo del bisturí, sino del engranaje fino entre los distintos profesionales», asevera el Dr. Hernández-Alfaro.
Y si importante es la comunicación entre el equipo, no menos lo es la comunicación con el paciente. Especialmente, por el importante impacto que puede suponer “el después”. «El cambio facial tiene una fuerte carga emocional. Por eso, la comunicación con el paciente debe ser honesta, empática y continuada. Hay que escuchar sus expectativas, explicar con claridad el plan y mostrar resultados similares mediante simulaciones 3D o casos previos. Es importante también hablar de lo que no va a cambiar. Acompañarlo en el proceso es esencial: antes, durante y después de la cirugía. El paciente bien informado y emocionalmente preparado colabora mejor, se recupera antes y queda más satisfecho», asegura el Dr. Hernández-Alfaro.
«En mi experiencia -explica la Dra. Guijarro-, que el cambio sea bien acogido es fruto de un intenso diálogo e implicación con el paciente. Siempre les explico a mis pacientes que, si me eligen como cirujana, de alguna manera, «se casan conmigo». Y que, al igual que eliges cuidadosamente a tu esposo/a, debes elegir cuidadosamente a la persona encargada de ejecutar el cambio en tu cara. Es absolutamente indispensable sentarse con el paciente, escuchar sus inquietudes, comprender expectativas y miedos, intercambiar opiniones y finalmente consensuar el plan de tratamiento trazado con él. En cirugía ortognática, la corrección de los parámetros oclusales y transversales es objetiva, pero la corrección de los parámetros sagitales y verticales es subjetiva y, por tanto, sujeta a «gustos». Por ello, si bien la parte de corrección objetiva admite poca discusión, la parte subjetiva debe tratarse con mucho mimo y acordarse en detalle con el paciente», advierte. Coincidente en muchos aspectos con sus colegas, el Dr. López-Quiles pone énfasis en que «la fama de la cirugía ortognática como muy agresiva y peligrosa, incluso entre algunos odontólogos y ortodoncistas, es sumamente exagerada. Se trata de valorar, como en todo, el riesgo-beneficio. Los intentos, por miedo a la cirugía, de ortodoncias de maquillaje en pacientes quirúrgicos provocan muchos problemas de salud a medio y largo plazo», advierte. Asimismo -asegura-, hay que adecuar el lenguaje y explicaciones a las necesidades de cada paciente y la preparación del mismo previa
y posterior con profesionales de la Psicología. «Hay casos que técnicamente pueden ser perfectos para el equipo y, sin embargo, el paciente no acaba de encontrar su mejoría. Ahí está la labor psicológica de los profesionales y el apoyo familiar». Además, alerta de un peligro: «Mucho cuidado con las simulaciones virtuales que pueden crear falsas expectativas».
Casos desafiantes; cambios de vida
«Cada caso es un reto, pero, sin duda, los más complejos -como las deformidades severas, los casos sindrómicos o las reintervenciones- son los que más nos hacen crecer como profesionales. Recuerdo especialmente un caso de cirugía ortognática en un paciente con asimetría mandibular severa y apnea del sueño: logramos corregir la estética, mejorar la función y eliminar los episodios de apnea. Ver cómo cambia la vida de un paciente es lo que da verdadero sentido a esta profesión», afirma el Dr. Hernández-Alfaro.
En el grado de dificultad, el Dr. López-Quiles no duda en destacar las asimetrías importantes. «Son los pacientes más difíciles de tratar. Se combina un problema en tres dimensiones, con diferencias en el volumen de las estructuras óseas que requieren mucho más que alinear el maxilar y la mandíbula. Obviamente, la estética facial también está muy afectada con lo que la buena resolución de estos pacientes es muy satisfactoria. Particularmente tengo dos pacientes, una joven y otra de más edad, a las cuales realmente les mejoró su calidad de vida en todos los sentidos».
Por su parte, la Dra. Raquel Guijarro diferencia dos tipos de casos que ponen a prueba al cirujano. «En primer lugar, los casos que, habiéndose operado en otro lugar previamente, requieren reintervención por resultados insatisfactorios o complicaciones. Son siempre casos delicados desde el punto de vista biológico y técnico (tejido cicatricial, disrupciones de la vascularización, atrofias óseas, secuelas nerviosas, etc.) que añaden mucha incertidumbre al pronóstico y que suponen un desafío adicional a la ya de por sí compleja cirugía ortognática. Por otro lado, son casos delicados también desde el punto de vista emocional. Tanto el paciente como la familia requieren un acompañamiento muy cercano y es fundamental establecer expectativas muy realistas tanto de evolución como de resultado», apunta.
En segundo lugar, asegura la Dra. Guijarro, el otro grupo de pacientes desafiantes son los compañeros de profesión. «Opero a muchos pacientes que son odontólogos o médicos. Esto, si bien no cambia nada desde el punto de vista de la metodología y la atención que pongo a mi trabajo, sí es cierto que me añade un extra de autoexigencia por la responsabilidad que supone que un compañero me elija para una cirugía tan importante en su vida», finaliza.
«Como se dice de manera coloquial, en cirugía ortognática no hay enemigo pequeño, si bien es cierto que hay tipologías concretas de casos que tienden a ser particularmente desafiantes, como las asimetrías y los pacientes con reabsorción condilar, en especial los retratamientos», apunta el ortodoncista Javier Prieto. A la hora de destacar los casos más satisfactorios a nivel profesional, el Dr. Prieto lo tiene claro: «todos aquellos que hagan que un paciente se encuentre mejor, ya sea desde el punto de vista de la apariencia, la confianza en sí mismos o desde un punto de vista funcional (por ejemplo, un paciente con apnea del sueño). Trabajamos para los pacientes y si estos están contentos al final del proceso y lo valoran positivamente, es lo mejor que podemos llevarnos como profesionales».
