Es evidente que los implantes cigomáticos se han convertido en la opción más eficaz en el tratamiento de los pacientes con atrofia severa del maxilar superior. Puesto que esta técnica evita la necesidad de realizar injertos óseos, el tiempo de tratamiento se reduce de forma drástica, al igual que las molestias para el paciente. La depuración de la técnica quirúrgica, la incorporación de nuevas tecnologías, sobre todo la cirugía por navegación, así como el diseño de prometedores nuevos sistemas de implantes cigomáticos, nos ofrecen unos resultados excelentes, predecibles y sin apenas complicaciones. Por el contrario, su mayor hándicap es la curva de aprendizaje de esta técnica, la cual se restringe, hoy por hoy, a profesionales que cuentan previamente con destreza y experiencia quirúrgica notables. Sonsoles García Garrido
El campo de los implantes cigomáticos ha evolucionado mucho desde la técnica quirúrgica original descrita por el Prof. Brånemark en la década de los ochenta. Aquella técnica supuso un gran paso en la rehabilitación del maxilar atrófico, pero era controvertida porque el recorrido intrasinusal del implante podía originar complicaciones sinusales y, en algunas ocasiones, emergencias demasiado palatinizadas. Sin embargo, ya los primeros resultados de estudios clínicos mostraron tasas de supervivencia cercanas al 100%.
Con el tiempo y la investigación clínica, estos problemas iniciales se han ido superando gracias a las innovaciones constantes, a las técnicas extrasinusales, a las técnicas «Guiadas por la Anatomía» y al diseño de nuevos sistemas de implantes cigomáticos. Las mejoras en los softwares de planificación quirúrgica también han contribuido a la depuración de la técnica. Todo ello ha hecho que los implantes cigomáticos sean un tratamiento cada vez más maduro, seguro y predecible para los pacientes.
¿Cómo ha evolucionado el campo de los implantes cigomáticos en los últimos años?
«Las innovaciones son positivas, e incluso necesarias para responder a las necesidades clínicas actuales –explica el Dr. Carlos Aparicio, presidente y fundador de los Centros ZAGA-. Podemos hablar de inmediatez, de cirugía guiada o de navegación, que son niveles de disrupción diferentes. El auge del tratamiento inmediato en la rehabilitación del maxilar superior atrófico es una de las causas del aumento del uso de esta técnica, especialmente si lo comparamos al patrón referencia anterior: el injerto de hueso. El tiempo para conseguir dientes fijos se redujo de 6-14 meses a solo unas pocas horas, y la incidencia de complicaciones disminuyó sustancialmente. En una de las últimas publicaciones de la red de centros ZAGA (zagacenters.com), reportamos en una búsqueda bibliográfica sistemática un porcentaje de éxito en función del tiempo postcirugía de más de 96% a 5 años».
Para el Dr. Rubén Davó, director Médico de Vithas Davó Instituto Dental del Hospital Internacional Medimar de Alicante, «lo más importante es el nivel de madurez que ha alcanzado esta técnica. Ya contamos con muchos datos y mucha evidencia científica que indican que los implantes cigomáticos funcionan a corto, medio y largo plazo y eso ha provocado que su uso y extensión por el mundo sea cada vez mayor. Ya casi nadie que esté al día en publicaciones científicas discute que el Cigoma Quad, por ejemplo, es mejor para la rehabilitación de los maxilares extremadamente atróficos que los injertos de hueso».
El Dr. Juan López-Quiles, profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), destaca en esta evolución «sin duda, el diseño de los implantes. Durante mucho tiempo todos los implantes han sido muy parecidos a los originales de Brånemark en cuanto a tamaño, anchura, diseño de las roscas y de la cabeza que tenía una angulación estándar de 45 grados. De un tiempo a esta parte, se han desarrollado nuevas conexiones, nuevas angulaciones, cabeza y partes del cuerpo lisas y en algunos casos planas, menor diámetro… Todo ello está consiguiendo una mayor versatilidad y menor morbilidad a largo plazo. Aunque el proceso ya lleva muchos años, el factor fundamental fue ir desarrollando la técnica original intrasinusal hacia la extrasinusal. Con ello prácticamente han desaparecido las sinusitis como complicación principal y la rehabilitación protésica ha mejorado en cuanto a biomecánica y comodidad para el paciente. Por otro lado, la técnica se ha ido simplificando, disminuyendo su agresividad, y su uso se ha extendido desde rehabilitaciones completas a su utilización también en sectores parciales».
«En un reciente consenso sobre implantes cigomáticos de ITI se reconoció y documentó la existencia de técnicas intrasinusales, extrasinusales y las llamadas Guiadas por la Anatomía, -señala el Dr. Rubén Davó-, en las que el implante cigomático se instalaba intrasinusal, en la pared del maxilar, o extrasinusalmente dependiendo de las diferentes anatomías de los maxilares que podemos encontrar (AGA). Todos mis estudios desde 2006, que incluyen todo lo que he publicado sobre cigoma Quad, siguen esta forma de planificación quirúrgica».
Precisamente, la colocación de implantes de forma extrasinusal fue la base de la filosofía ZAGA, de la que es fundador el Dr. Carlos Aparicio.
«Con el tiempo entendimos algo muy básico: la anatomía de los pacientes es diferente entre ellos e incluso en una misma persona podemos encontrar diferencias entre el lado derecho y el izquierdo. Poco a poco fuimos evolucionando la técnica hasta construir la filosofía ZAGA. ZAGA es el acrónimo de Zygoma Anatomy-Guided Approach. Lo componen un conjunto de protocolos que nos enseñan a entender que la rehabilitación del maxilar mediante prótesis ancladas en implantes cigomáticos es un proceso que debe de ser individualizado para cada paciente. Así, ya no utilizamos una receta de cirugía para todos los pacientes, sino que escogemos la incisión, el camino, la trayectoria, la localización de la osteotomía e, incluso, el diseño del implante de acuerdo a la anatomía en particular del paciente. Este es el concepto ZAGA», explica el Dr. Aparicio.
«El uso de guías quirúrgicas y de sistemas de navegación para la colocación de implantes cigomáticos está en sus inicios todavía» Dr. Carlos Aparicio
La incorporación de nuevas tecnologías en el avance de los implantes cigomáticos
«El uso de guías quirúrgicas y de sistemas de navegación para la colocación de implantes cigomáticos está en sus inicios todavía, -afirma el Dr. Carlos Aparicio-. Es muy atractivo poder colocar implantes cigomáticos con guías diseñadas de antemano, en teoría. En práctica, es nuestra responsabilidad como cirujanos tener todo el conocimiento y la experiencia necesarios para poder tratar complicaciones en cualquier etapa del tratamiento. El uso de guías no quita en absoluto la necesidad de ser experto en este tratamiento sin guías, antes de eventualmente usarlas. Lo mismo aplica para sistemas de navegación. La precisión de estos sistemas todavía no está suficientemente demostrada para poder usarlos sin tener constantemente una mirada crítica en cuanto a la trayectoria del implante».
Por el contrario, el Dr. Rubén Davó opina que los sistemas de navegación sí que han demostrado un alto grado de exactitud. «Con la incorporación de nuevas tecnologías, con el flujo de trabajo digital también para implantes cigomáticos y, sobre todo, con la cirugía por navegación, estamos obteniendo resultados muy buenos, -argumenta el Dr. Davó-. Desde 2014 he colaborado con el 9th People Hospital de Shanghay, centro referente para China y a nivel global, y acaban de publicar los datos de la cirugía por navegación para cigoma cuádruple con unos grados de exactitud del orden de 1-2 mm, impresionantes.
Es, por tanto, una cirugía muy predecible. Actualmente estamos elaborando un estudio comparativo acerca de las diferencias que encontramos entre la magnitud de unión al hueso en cirugía a «mano alzada» y los que se obtienen por cirugía navegada (Bone to implant contact). En mi opinión, esta cirugía por navegación podría ayudar especialmente a los profesionales, ya que hay un componente de dificultad técnica que la cirugía por navegación parece conseguir subsanar. Por ello, podría facilitar que muchos profesionales comenzaran a practicar estas cirugías al poder disminuir la curva de aprendizaje. Creo que, en el futuro, conforme los sistemas de navegación se vayan simplificando, esta cirugía por navegación va a apoyar mucho, sobre todo en la cirugía de cigoma cuádruple. El profesional tendrá que seguir teniendo experiencia en cirugía convencional, pero la navegación puede facilitar las cosas. En definitiva, al igual que la cirugía guiada se demostró que para cigoma cuádruple no es eficaz ni exacta, la cirugía por navegación sí que ha demostrado que lo es».
Ventajas de los implantes cigomáticos
«Sin duda, el implante cigomático es una técnica excepcionalmente exitosa en las grandes reabsorciones de maxilar (incluso maxilectomías), con una evidencia científica que pocos aspectos de nuestra profesión consiguen, -afirma el Dr. Juan López-Quiles-. Hay que tener en cuenta que lo que hacíamos antes eran injertos de cresta iliaca con osteotomías de Lefort, con lo que suponía de agresividad quirúrgica, ingreso hospitalario, anestesia general, recuperación del paciente, morbilidad, resultados a largo plazo y coste económico. Este último aspecto económico, que lógicamente importa mucho al paciente, es una gran ventaja, incluso con respecto a tratamientos convencionales actuales como elevaciones de seno u otros tipos de regeneración ósea o injertos. El tratamiento se suele realizar con sedación consciente. Incluso en casos de rehabilitación de un solo sector, con anestesia local. Los tratamientos alternativos de regeneración ósea, además, requieren normalmente de amplios tiempos de espera hasta la rehabilitación final. Los cigomáticos permiten la carga inmediata en prácticamente todos los casos, incluso solo con 4 implantes. Por cierto, la rehabilitación protésica es exactamente igual que cualquier otro tratamiento sobre implantes convencionales. La morbilidad postoperatoria es infinitamente menor de lo que pudiera parecer. Inflamación, molestias, posibilidad de hematomas… son perfectamente controlables con medicación estándar. Y el buen resultado a largo plazo tiene una ventaja añadida. En el anclaje en el malar no existe la posibilidad de periimplantitis, ya que está muy lejos y aislada de la flora patógena bucal. Es un detalle muy importante, pues ya estamos viendo cómo la periimplantitis hace estragos en los implantes convencionales. De hecho, y cada vez es más frecuentemente, una de las indicaciones de los cigomáticos son las rehabilitaciones sobre implantes con ciertos años de evolución en los que las periimplantitis han acabado con los implantes tradicionales y el hueso alveolar en el que estaban integrados. Ahora es cierto que los cigomáticos se han convertido en la cuarta dentición: los dientes de leche, los definitivos, los implantes tradicionales y, por último, los cigomáticos», asegura el Dr. Juan López-Quiles.
«SE ACABAN DE PUBLICAR NUEVOS DATOS sOBRE LA CIRUGÍA POR NAVEGACIÓN PARA CIGOMA CUÁDRUPLE CON UNOS GRADOS dE EXACTITUD DEL ORDEN DE 1-2 MM. ES, POR TANTO, UNA CIRUGÍA MUY REDECIBLE» DR. RUBÉN DAVÓ
También el Dr. Rubén Davó insiste especialmente en la ventaja de la inmediatez que ofrece esta técnica:
«Desde principios de este siglo hasta hace muy poco tiempo, la gran controversia en congresos, simposios, etc. era: ¿implantes cigomáticos o injerto? Para responder a esta pregunta de forma científica, hace unos años realizamos un estudio randomizado comparando estas dos técnicas en la misma población de pacientes. Comprobamos, de forma científica, que los implantes cigomáticos son mejores para este tipo de pacientes porque tienen menos complicaciones, menos fallos, etc., pero la principal diferencia, que es lo que médicamente hace que no se puedan ni siquiera comparar, es que con injertos tardas de media 430 días en rehabilitar un paciente y, con implantes cigomáticos solo 1,2 días, siendo la calidad de vida asociada a la salud oral iguales. Los implantes cigomáticos normalizan de forma inmediata la calidad de vida de los pacientes. No la mejoran, sino que la normalizan. Además, estamos viendo con los resultados a largo plazo, en especial con nuestro estudio de seguimiento de 17 años de cigoma cuádruple, que esta calidad de vida se mantiene con el paso del tiempo. La tasa de éxito con una media de seguimiento de 9,5 años es de un 98,5% en implantes. Y esto es una gran novedad porque hace seis o siete años aún no lo podíamos saber por falta de datos. La siguiente controversia emergente posiblemente sea cigoma cuádruple versus implantes subperiósticos. Por ahora no tenemos estudios clínicos suficientes para los implantes subperiósticos, pero intuyo que próximamente, para el escenario de atrofia total, el debate va a ser éste», pronostica el Dr. Rubén Davó.
Sin apenas límites ni inconvenientes
«La principal indicación de los implantes cigomáticos es la atrofia total del maxilar superior. En estos casos prácticamente no hay límites, -afirma el Dr. Rubén Davó-. Únicamente hay límites lógicos, como es el hecho de que el paciente esté con una infección activa, con quimioterapia o con radioterapia muy reciente, es decir, circunstancias que desaconsejan cualquier cirugía oral o maxilofacial. Al margen de esto, se trata de una técnica con muy pocos límites. De hecho, durante todos estos años, prácticamente todos los pacientes que he decidido tratar con implantes cigomáticos, los he podido tratar y no ha habido que rechazar a ninguno. La ausencia total de hueso maxilar no es un problema, y el hueso cigomático permite, en la inmensa mayoría de los casos, colocar 1-2 implantes. Las complicaciones se pueden minimizar con una buena planificación. Desde hace años hacemos cirugías menos invasivas y más guiadas por la anatomía. La complicación más reportada en la literatura es la sinusitis a medio y largo plazo que se puede minimizar poniendo los implantes fuera del seno maxilar. También hemos demostrado que se puede tratar más o menos fácilmente, con tratamiento médico o con cirugía funcional endoscópica. El otro grupo de complicaciones está relacionado con los tejidos blandos: que haya recesiones de la encía en los casos en los que pones el implante fuera de seno…, pero hoy en día hay técnicas de tejidos blandos suficientes para minimizar este tipo de complicaciones», asegura el Dr. Rubén Davó.
Para el Dr. López-Quiles, «el principal escollo para el que quiera iniciarse en este tipo de cirugía es que es necesaria una formación completa y específica al salir del campo anatómico operatorio habitual para el odontólogo. Hay estructuras cercanas muy importantes como son el nervio infraorbitario, el seno maxilar y la cavidad ocular que deben ser respetadas. Además, todavía no está muy conseguida la cirugía guiada ni la navegación ya que, al ser tan largos los implantes, la posibilidad de error en la colocación del ápice del implante es muy considerable.
Por lo tanto, la cirugía sigue teniendo mucho de «arte» y un factor determinante es la experiencia del cirujano y su «buena mano». Obviamente los implantes cigomáticos no están exentos de complicaciones. Por ejemplo, pueden aparecer patologías mucosas como retracciones, mucositis, exposición del implante, etc., que hoy en día se tratan con una buena técnica quirúrgica que mantenga encía adherida por vestibular, implante de superficie plana, uso de bola de Bichat, etc. Por lo demás, con una correcta técnica quirúrgica y protésica, las complicaciones restantes son las propias de una cirugía o de una rehabilitación completa estándar. Y ya hemos comentado que las complicaciones a largo plazo son muy escasas».
¿Cómo formarse bien para dominar esta técnica?
Según explica el Dr. López-Quiles, profesor de la UCM, «existen muchos cursos para entender el concepto y la técnica. Pero yo recomiendo que se inicien en la práctica solo los que tengan ya una sólida formación quirúrgica general previa. La mejor manera es ayudar a algún cirujano experto y, poco a poco, empezar a planificar y colocar los implantes con él hasta que adquiera la destreza necesaria, domine todas las posibles variables y sepa manejar las complicaciones. Mi consejo para los colegas que quieran iniciarse es formación, formación, formación, paciencia y prudencia».
«El implante cigomático es una técnica excepcionalmente exitosa en las grandes reabsorciones de maxilar, con una evidencia científica que pocos aspectos de nuestra profesión consiguen» Dr. juan lópez-quiles
El Dr. Rubén Davó coincide en señalar que «como sucede en todas las técnicas de cirugía oral y maxilofacial, los implantes cigomáticos requieren de una curva de aprendizaje. Hay que seguir una buena formación teórica y práctica inicial y tener muy claro los principios teóricos en los que se sustenta esta técnica y, luego, empezar con casos muy sencillos con un mentor que tenga experiencia. Hay que ir con mucha prudencia diseñando nuestro propio programa de autoformación. Cada uno debe tener en cuenta cuál es su nivel quirúrgico (si es cirujano maxilofacial, cirujano oral, dentista general o periodoncista), empezar con un curso y diseñar su propio camino formativo. Insisto en que hoy en día la técnica está muy madura, pero la curva de aprendizaje lleva su tiempo. Llevamos dando cursos prácticamente por todo el mundo desde el año 2006. En mi experiencia, los profesionales que apuestan seriamente por esta técnica consiguen ir desarrollándola y en poco tiempo suelen dejar de tratar con injertos complejos a sus pacientes extremadamente atróficos», explica el Dr. Davó.
«Los implantes cigomáticos son un tratamiento cada vez más maduro, seguro y predecible para los pacientes»
Por su parte, el Dr. Carlos Aparicio recomienda «no saltarse el paso de educación, formación y entrenamiento en esta técnica, leer la literatura disponible, asistir a cursos formativos y conseguir un mentor para así evitar complicaciones y entregar tratamientos de alta calidad. Precisamente, en la red de centros ZAGA organizamos cursos dedicados al concepto ZAGA para la rehabilitación del maxilar superior atrófico cuyo objetivo es entender el «Porqué» de cada paso del tratamiento. De nuevo y queriendo ser muy claro, le aconsejaría al compañero que quiere incluir esta técnica en su armamentario que no se quede en un solo curso, es mejor que atienda a varios cursos con diferentes mentores. Así podrá entender el proceso desde diferentes perspectivas, comparar y escoger entre las diferentes filosofías de trabajo. Pero, en todo caso, recuerda que para este tratamiento hay un solo disparo. Es la última oportunidad para ese paciente de recuperar una dentición fija. Tiene que ir bien al primer intento, si aparece una complicación será muy difícil o a veces imposible de ser tratada», advierte el Dr. Aparicio.
En este último aspecto el Dr. Rubén Davó coincide en la dificultad de la técnica y aconseja a los profesionales que no la dominen que lo más adecuado es «habituarnos a derivar a estos pacientes a profesionales experimentados porque es una técnica muy predecible, muy rápida y resolutiva y con buenos resultados a largo plazo que benefician al paciente. Hay que tener en cuenta que el impacto en la calidad de vida de una atrofia maxilar es enorme, en especial si el paciente es joven o de mediana edad, por eso debemos darles una solución lo más adecuada posible».
Finalmente, el Dr. Juan López-Quiles insiste en que «la cirugía debe estar perfectamente planificada y realizarse con protocolo. Es verdad que en ocasiones aparecen circunstancias imprevistas que hay que resolver y habrá que «tirar» de experiencia. En cualquier caso, para los que empiezan, sí que recomiendo que se dejen ayudar, que no escatimen en la planificación del caso (CBCT completo hasta cigoma, modelo estereolitográfico, simulación protésica, etc.) y que realicen disecciones quirúrgicas amplias, controladas y limpias».
