En la 74a Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo de 2021 se aprobaron más de 30 resoluciones y decisiones concernientes a diversas áreas de la salud pública como diabetes, discapacidades, violencia contra los niños, atención oftalmológica, hepatitis e infecciones de transmisión sexual, producción local de medicamentos, paludismo, enfermedades tropicales desatendidas, enfermedades no transmisibles, enfermería y partería, salud bucodental, determinantes sociales de la salud y orientaciones estratégicas para los trabajadores sanitarios y asistenciales.
Las proyecciones demográficas para los próximos años nos hablan de una población envejecida y con más patologías médicas crónicas. La realidad social está haciendo que un considerable número de personas con necesidades especiales, personas mayores frágiles o con importantes patologías crónicas, puedan tener una necesidad de demanda de asistencia odontológica (1). Estos pacientes requieren una atención dental que va más allá de la mera función asistencial habitual y puntual, englobando conceptos de prevención e incorporando equipaciones y técnicas de trabajo diferenciadas, siendo una opción la Odontología domiciliaria. Esto ha generado que el cuidado de la salud oral de las personas mayores se convierta, en la actualidad, en una necesidad sociosanitaria prioritaria.
Los problemas de salud bucodental, y numerosas necesidades de tratamiento dental por cubrir, confieren una situación que merma la calidad de vida del paciente adulto mayor y puede complicar o desencadenar enfermedades sistémicas importantes (2-5). Además de la problemática puramente sanitaria, hay un número cada vez más elevado de mayores que viven solos en sus domicilios, con graves limitaciones que les impiden acceder de forma periódica a los servicios odontológicos (1) o mantener unos niveles de higiene bucodental mínimos (6). Es por ello que constituyen una parte de la población donde la asistencia sanitaria domiciliaria es muy importante.
La asistencia odontológica domiciliaria en los pacientes adultos mayores mejoraría notablemente la salud bucal, el estado y uso de las prótesis dentales, la capacidad funcional oral para masticar y comunicarse y, en definitiva, su calidad de vida (6).
«La atención bucodental domiciliaria puede describirse como un servicio que atiende a quienes no pueden acceder a un servicio dental por sí mismos»
Definición de asistencia oral domiciliaria
La atención bucodental domiciliaria puede describirse como un servicio que atiende a quienes no pueden acceder a un servicio dental por sí mismos (7). Incluye la atención bucodental y los tratamientos dentales realizados en un entorno en el que el paciente reside de forma permanente o temporal (8), a diferencia de la atención que se presta en clínicas dentales. Por lo general, incluye residencias, hospitales, centros de día y los propios hogares de los pacientes.
La necesidad de atención domiciliaria
Objetivo de la atención bucodental domiciliaria
El objetivo es prestar una atención bucodental adecuada a pacientes cuyas circunstancias impiden que reciban esa atención en una clínica dental o un centro hospitalario.
La realización de tratamientos domiciliarios en Odontología es una necesidad de futuro y la discriminación entre «invasivos» o no «invasivos» es imprecisa. En el domicilio se tienen que realizar los tratamientos (invasivos o no) que técnica y sanitariamente se puedan realizar.
La Disability Discrimination Act (DDA) (1995) (9) establece que los proveedores de servicios deben ser justos y flexibles a la hora de tomar medidas para eliminar cualquier barrera que excluya a las personas discapacitadas.
La ley exige que, cuando una persona no pueda acceder a un servicio por razón de su discapacidad, el proveedor del servicio lo ponga a su disposición por medios alternativos razonables. En el caso de que una persona no pueda acceder a los servicios odontológicos prestados en una consulta dental convencional, un medio alternativo razonable de acceso a la atención odontológica sería que el odontólogo prestara atención domiciliaria.
Sin embargo, la General Dental Council (GDC) 1999 recomienda que el tratamiento dental prestado a domicilio sea adecuado dentro de ese entorno, teniendo en cuenta la naturaleza del problema dental, las instalaciones disponibles y el bienestar del paciente (6). Lo ideal sería que tuvieran unos objetivos de salud bucodental equitativos y esto requiere una cuidadosa evaluación y planificación del tratamiento que tenga en cuenta todos los factores asociados, incluidas las habilidades necesarias para gestionar la prestación de cuidados en una situación a veces comprometida (10).
«La puesta en marcha de los servicios de atención bucodental a domicilio debe enmarcarse en el contexto actual de igualdad, diversidad y de derechos humanos»
Necesidades en salud bucodental
A medida que aumenta el número de personas que conservan sus dientes naturales hasta la edad adulta mayor (11-14), esto supone un reto para la profesión odontológica a la hora de atender a las personas médicamente comprometidas, con múltiples discapacidades y de edad avanzada, que pueden requerir diversas intervenciones odontológicas.
Disponibilidad
La asistencia domiciliaria debería poder ofrecerse entre las opciones rutinarias de atención dental para las personas que están mayoritariamente confinadas en casa o para las que salir puede ser un problema. Sin embargo, el acceso y la disponibilidad de los servicios dentales domiciliarios para las personas mayores es relativamente bajo y el número de odontólogos que están preparados para este tipo de asistencia también es minoritario, puesto que no hay una formación académica amplia en dicho aspecto (14)
Puesta en marcha de servicios de salud bucodental a domicilio
Puesta en marcha
La puesta en marcha de los servicios de atención bucodental a domicilio debe enmarcarse en el contexto actual de igualdad, diversidad y de derechos humanos.
Los elementos clave para el éxito de la estrategia de puesta en marcha de los servicios odontológicos a nivel domiciliario son tales como: evaluar las necesidades locales, valorar los servicios actuales y los que se podrían prestar, desarrollar un plan estratégico, el apoyo a la mejora de la calidad, información a los pacientes, la garantía de unas normas mínimas, promover la elección de los pacientes y desarrollar el mercado, entre otros.
Línea de base
Para mejorar los servicios de atención primaria, donde sería de especial importancia incluir la atención bucodental domiciliaria (14-17), es necesario establecer una base de referencia.
Hay tres etapas clave para trazar la línea de base: evaluación de las necesidades para valorar las carencias de los servicios; determinación de los servicios existentes para rediseñarlos en caso necesario; e identificar los cambios y el nivel de recursos necesarios.
Existen cuatro objetivos de la estrategia de puesta en marcha establecidos en «The Commissioning Tool for Special Care Dentistry» (10) que son: un servicio centrado en el paciente, cuyo objetivo es proporcionar y mantener una salud bucodental óptima para el individuo o el grupo; una prestación integrada de primera línea que se organiza en torno a las necesidades del adulto vulnerable y no a los límites profesionales; procesos integrados que conduzcan a un trabajo conjunto eficaz; y planificación y puesta en marcha conjuntas.
«Los problemas de salud bucodental y numerosas necesidades de tratamiento dental por cubrir confieren una situación que merma la calidad de vida»
Establecimiento de normas de atención bucodental a domicilio
Objetivos del servicio de salud bucodental a domicilio
Los objetivos de un servicio de salud bucodental a domicilio son principalmente: establecer un sistema que identifique a las personas de la comunidad que tienen una necesidad de atención bucodental y para las que la prestación domiciliaria es una opción razonable; proporcionar un servicio de salud bucodental que responda a las necesidades de los pacientes, teniendo en cuenta sus circunstancias personales y los recursos existentes; y ofrecer una atención sanitaria bucodental de alta calidad centrada en la persona y que respete la dignidad del individuo que la recibe.
Acceso a un servicio de atención bucodental a domicilio
La coordinación con los profesionales de la salud y los servicios sociales, los cuidadores y el sector del voluntariado es fundamental. Debe asegurarse que se establezcan vías de derivación apropiadas para que la atención bucodental y/o el
tratamiento dental formen parte de cualquier plan de atención sanitaria y de cualquier medida sanitaria para las personas mayores que no tienen acceso a un servicio dental en un centro.
«La atención mixta es el término utilizado para describir la combinación de la atención domiciliaria y la atención en los consultorios»
Actualmente existe un colectivo de empresas de atención domiciliaria de Cataluña (18), Programa de Atención Domiciliaria Equipo de Apoyo en Cataluña (PADES) en el Servei Català de la Salut (CatSalut) y equipos de soporte de atención domiciliaria (19), pero a nivel de atención domiciliaria bucodental no hay pautas ni convenios establecidos y, sobre todo, no hay una concreción legislativa al respecto.
Atención mixta
La atención mixta es el término utilizado para describir la combinación de la atención domiciliaria y la atención en el consultorio en función de la complejidad de los procedimientos dentales que deben llevarse a cabo.
Requisitos del equipo humano
La atención bucodental domiciliaria requiere que el equipo odontológico trabaje en un entorno no clínico.
Esto implica un conjunto específico de habilidades, entre las cuales el trabajo en equipo y la flexibilidad son esenciales. Es por ello que existe una necesidad de formación académica en este ámbito de la Odontología.
En cuanto al personal especializado que forma parte del equipo odontológico de asistencia dental domiciliaria, se incluye a un odontólogo y un higienista o auxiliar dental (20), con una formación sobre aspectos más característicos del manejo general y dental del paciente adulto mayor (6).
Preparación previa a la visita inicial
Una cuidadosa preparación previa a la visita ayudará a garantizar que se disponga de toda la información necesaria (21, 22).
Así, en el caso de las visitas de urgencia, se debe llamar por teléfono con antelación para aclarar el problema dental y la necesidad de la visita.
Por otro lado, para las visitas que no sean de emergencia, es necesario: comprobar la dirección completa y las indicaciones útiles, enviar recordatorio de la cita dental, historial médico y consentimiento, facilidades de aparcamiento, información sobre quién estará presente y nombre del odontólogo que realiza la visita.
Procedimientos
Primera visita
Los siguientes procedimientos contribuyen al buen desarrollo de la visita inicial: llamar por teléfono al paciente para confirmar el horario de la visita dental (7); puntualidad por parte de los miembros del equipo dental; todos los miembros del equipo dental deben llevar una identificación oficial (23) y todo el personal debe ser presentado a su llegada por su nombre y condición; establecer desde el principio la relación de los cuidadores con el paciente; el personal sanitario debe ser acompañado en cada visita por otro miembro del equipo en interés de la seguridad personal y del paciente (24); confirmar los datos personales del paciente (23); consultar con el cuidador sobre la capacidad del paciente para dar una historia fiable y un consentimiento válido, y corroborar quién es el tutor legal del paciente (1); y comprobar el motivo y el origen de la derivación interna, ya que, a menudo, es necesario actualizar el historial médico y dental anterior (es importante que, antes de hacerlo, se compruebe que la confidencialidad no se ve comprometida por la presencia de una persona, como un asistente domiciliario o un trabajador de apoyo).
Tipos de Odontología
Utilizar técnicas nuevas de Odontología mínimamente invasiva en los casos que sea posible (25).
La puesta en marcha de programas de asistencia dental domiciliaria permite el acceso a los servicios de Odontología de un grupo de población con dificultades físicas para el desplazamiento, problemas de salud general y escasos recursos económicos que les impiden hacer uso de los servicios públicos e incluso
privados de Odontología (14-16).
«Todos los pacientes tienen derecho a esperar que la información que proporcionen al personal sanitario sea tratada de forma confidencial»
Los programas de asistencia dental domiciliaria se basan en cinco tipos de intervenciones no invasivas: tratamiento dental y protésico integral (7) (adaptado a la colaboración y estado del paciente), tratamiento preventivo, formación en higiene bucodental (7) orientada al paciente y a los cuidadores, tratamiento paliativo y conservador (7), y tratamientos quirúrgicos simples (7) (teniendo una clínica
dental de referencia) (6).
Control de infecciones
En el entorno domiciliario, los procedimientos de control de infecciones, incluido el establecimiento de un área de trabajo limpia, deben mantenerse en la medida de lo posible y de acuerdo con las directrices profesionales (7, 24, 27, 28).
Todos los residuos clínicos, incluidos los objetos punzantes, deben eliminarse de acuerdo con las normas locales.
Los procedimientos detallados para el control de la infección se aplicarán a los procedimientos domiciliarios de la misma manera que a los procedimientos basados en la clínica donde no se pide ambiente estéril sino, simplemente, la esterilización del instrumental y los mecanismos de barrera del personal asistencial.
Planificación del tratamiento y visitas posteriores
Tras el examen inicial, el plan de tratamiento debe explicarse al paciente y/o al cuidador, según proceda.
En esta fase, se establece la necesidad de realizar más pruebas de diagnóstico, la responsabilidad de cualquier gasto y el calendario de tratamiento previsto. Al final
de la visita, debe acordarse con el paciente/cuidador la siguiente acción.
Confidencialidad
Todos los pacientes tienen derecho a esperar que la información que proporcionen al personal sanitario sea tratada de forma confidencial y se utilice únicamente en el contexto de la asistencia sanitaria (29).
Hay que tener cuidado cuando estén presentes otras personas (como familiares u otras personas importantes), no se viole la confidencialidad del paciente ni en la recopilación ni en la transmisión de la información, a menos que el paciente haya dado su consentimiento para la divulgación.
«La atención bucodental domiciliaria requiere que el equipo odontológico trabaje en un entorno no clínico»
Consentimiento
La ley en relación con el consentimiento impone claramente al profesional que se propone a realizar un tratamiento el deber de garantizar la obtención de un consentimiento válido (29).
Formación
La prestación de una atención bucodental domiciliaria eficaz requiere unas competencias que van mucho más allá de la Odontología clínica (30).
Todos los miembros del equipo odontológico que puedan participar en los servicios domiciliarios deben recibir formación continuada en este ámbito de la Odontología. La formación debe incluir aspectos odontológicos y también, entre otros, la preparación para emergencias médicas, incluido el uso de medicamentos de emergencia, y la práctica de rutinas de reanimación en una emergencia simulada (23).
Equipamiento
Para la ejecución de dichos programas es necesario el uso de equipos dentales portátiles. La logística de la atención odontológica domiciliaria es más compleja y los costes hay que analizarlos en el contexto individual en el cual se tenga en cuenta no solo la equipación sino el factor humano. Los diferentes tipos de materiales dependerán del tratamiento y de las condiciones del lugar.
Cada vez se dispone de una mayor selección de equipos domiciliarios. Lo que se necesita debe evaluarse en función de: la frecuencia de uso, los tipos de tratamiento que probablemente se lleven a cabo, instalaciones ya disponibles, facilidad de descontaminación adecuada, peso del equipo y facilidad de transporte, cualquier otra característica relevante asociada al servicio que presta, y coste.
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