Desde el British Journal of Oral and Maxilofacial Surgery, se publica el estudio “Lesiones de la mucosa oral en pacientes con COVID-19: una revisión sistemática”, cuyo objetivo de esta fue identificar y consolidar los tipos de lesiones de la mucosa oral en pacientes con la enfermedad COVID-19, e informar sobre la localización de estas lesiones dentro de la mucosa oral.
La COVID-19 es una nueva enfermedad que se presenta principalmente con síntomas respiratorios. Sin embargo, puede presentarse con multitud de signos y síntomas que afectan a varios sistemas corporales y también se han notificado varias manifestaciones orales.
Se ha sugerido que los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que se expresan en gran medida en tejidos orales como la lengua, los revestimientos epiteliales de los conductos salivales, las glándulas salivales y las papilas gustativas, pueden actuar como puntos de entrada para el virus del SRAS-CoV-2.2
Por lo tanto, en general, la mucosa oral puede actuar como portal de entrada para el virus, lo que conduce a la colonización y da lugar a signos y síntomas orales. Se ha observado que la pérdida aguda o la alteración del sentido del gusto y del olfato se encuentran entre los síntomas más comunes, con una prevalencia del 45%, y han sido reconocidos formalmente por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido como algunos de los principales síntomas para sospechar una infección por COVID-19.
Tipos de lesiones en la mucosa oral a causa del COVID-19
Se ha informado de una serie de lesiones de la mucosa oral en pacientes con COVID-19. Entre ellas se encuentran la placa eritematosa, las úlceras, las ampollas, las bullas, las petequias, la mucositis y la gingivitis descamativa.
También se ha informado de que las zonas orales más comúnmente implicadas son la lengua, el paladar, los labios, la gingiva y la mucosa bucal.
No está claro si las lesiones orales descritas son manifestaciones de COVID-19 o los resultados de la inmunosupresión y los efectos secundarios del tratamiento. Está bien establecido que varios tipos de lesiones orales son manifestaciones de varias otras enfermedades víricas, por lo que es plausible que las lesiones también puedan ser causadas por el virus del SARS-CoV-2.
En el estudio al que hacemos referencia, se llevó a cabo una revisión sistemática para explorar los tipos de lesiones de la mucosa oral que se han notificado en la literatura relacionada con la COVID-19 hasta el 25 de marzo de 2021. Una búsqueda estructurada en bases de datos electrónicas utilizando Medline, Embase y CINAHL, así como una búsqueda de literatura gris utilizando Google Scholar, reveló un total de 322 estudios.
Tras la eliminación de duplicados y la finalización de los procesos de filtrado primario y secundario, se incluyeron 12 estudios para la evaluación final. Los cuales se pueden ver en esta tabla con sus respectivas lesiones presentes en la mucosa. A continuación, una tabla resumen.
Lesiones encontradas en los casos de estudio
Como se puede ver, en los pacientes con infección por COVID-19, se identificaron varios tipos diferentes de lesiones de la mucosa oral en diversas localizaciones dentro de la cavidad oral (véase la Tabla Resumen).
La lesión más comúnmente notificada fue la ulceración oral, que se notificó hasta en el 47% (n = 27) de los casos en un estudio. Otros cambios comunes en la mucosa oral incluyeron cambios en la lengua, como la lengua de fresa, la lengua geográfica, la lengua fisurada y la macroglosia, que incluso ha dado lugar a una terminología de «lengua COVID«, con un estudio que notificó estos cambios hasta en el 25% de los casos (n = 10).16 Las manifestaciones gingivales incluyeron gingivitis necrótica y gingivitis descamativa.
En dos estudios, también se notificaron lesiones/úlceras hemorrágicas en hasta el 50% de los casos, pero el tamaño de las muestras era muy pequeño. En dos series de casos se observó estomatitis herpética. La localización más frecuente de las lesiones fue la lengua, seguida del paladar y la mucosa bucal/labial y la encía. Un estudio sólo informó de estomatitis aftosa recurrente en pacientes con COVID-19, y otro informó de cambios orales pero no describió cuáles eran.
Todos los estudios se basaron en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT- PCR) después de los hisopos nasales y faríngeos para el diagnóstico de COVID-19. Sin embargo, el diagnóstico de las lesiones de la mucosa oral no parecía ser consistente.
La mayoría de los estudios fueron análisis retrospectivos de notas médicas y revisiones de datos de episodios hospitalarios, lo que dificultó un diagnóstico sólido y la validación de las lesiones. Un estudio fue prospectivo e intentó validar el diagnóstico con el examen de patólogos orales y la confirmación de laboratorio. Este estudio intentó además clasificar las lesiones como relacionadas con la enfermedad COVID-19 o con el tratamiento, teniendo en cuenta el momento de su aparición y el inicio de las terapias para tratar la COVID-19
Postularon que las lesiones orales tempranas que demostraban una trombosis periférica en el análisis histopatológico podían ser una señal de advertencia de una posible evolución a la enfermedad grave, lo que se observó en cuatro casos. El mismo estudio también informó sobre la modalidad de tratamiento ofrecida para las lesiones, que incluía agentes tópicos como el ácido hialurónico, clorhexidina al 2% para las ulceraciones, miconazol para los pacientes con diagnóstico citológico de candidiasis y ácido tranexámico para las hemorragias locales.
Posibilidades de sesgo
Muchos de los estudios evaluados tenían un alto riesgo de sesgo según la lista de control del Instituto Joanna Briggs. La literatura actual publicada no permite diferenciar si las lesiones orales fueron causadas por la propia infección viral, o si estaban relacionadas con manifestaciones orales secundarias a comorbilidades existentes o al tratamiento instaurado para combatir la enfermedad.
En todos los estudios se describieron las lesiones de la mucosa oral, pero no hubo consistencia en el modo de notificación. Un estudio informó de las lesiones orales junto con el dolor oral/dental, el dolor en las articulaciones de la mandíbula y la halitosis.
El hecho de informar de los signos y síntomas juntos dificultó el establecimiento de las características específicas de las lesiones. Tampoco estaba claro si el dolor y otros síntomas eran consecuencia de las lesiones orales declaradas. Algunos estudios informaron de cambios en la cavidad oral, pero no se especificó el tipo de lesión.
Idealmente, la exploración de la manifestación de una enfermedad requeriría un grupo de exposición y un grupo de control para la comparación. Como la COVID-19 es una enfermedad nueva, hasta ahora no ha habido ningún estudio observacional a gran escala sobre este tema, y la mayoría de los estudios evaluados carecían de un grupo de control (siete eran de diseño transversal y tres eran series de casos). Se excluyeron los informes de casos, las cartas, las revisiones y los resúmenes de congresos para mejorar la calidad de la revisión. El idioma de las publicaciones se restringió al inglés para garantizar que la revisión se realizara de forma oportuna sin que ello supusiera una implicación financiera para los servicios de traducción de idiomas. Sin embargo, esto puede haber provocado un sesgo de publicación.
Lo ideal es que los estudios observacionales se comuniquen utilizando las directrices del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), pero ninguno de los estudios evaluados utilizó este sistema. No se incluyó uniformemente información importante, como la declaración de una hipótesis nula, los criterios de selección, la clasificación de las manifestaciones orales y la explicación de cómo se comunicó y validó la información. En ninguno de los estudios se realizó un cálculo del tamaño de la muestra y ninguno incluyó un diagrama de flujo para demostrar el número de sujetos.
El número de sujetos osciló entre 3 y 665 pacientes, con un rango de edad de 3 meses a 78 años. Es importante que cualquier estudio que explore una relación causal tenga un bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, los diferentes grupos de edad de los pacientes, así como la diferente gravedad de la enfermedad COVID-19, dieron lugar a la heterogeneidad de los datos y a un alto riesgo de sesgo. Un estudio de cohortes o de control de casos a gran escala sería útil para determinar la relación causal entre las lesiones de la mucosa oral y la COVID-19.
Sólo un estudio de la revisión incluyó un grupo de comparación: pacientes con úlcera aftosa recurrente y COVID-19 comparados con pacientes con COVID-19 sin úlcera aftosa recurrente. Sin embargo, como se centró sólo en la úlcera aftosa recurrente, su alcance para determinar una relación causal con otros tipos de lesiones es limitado. No obstante, los autores afirmaron una fuerte asociación entre el COVID-19 y la enfermedad.
Otras consideraciones a tener en cuenta según grupos de pacientes
Aunque las lesiones orales aparecen durante la enfermedad con COVID-19, no se ha podido determinar si eran complicaciones de la enfermedad o estaban relacionadas con la atención médica o las condiciones médicas preexistentes de los pacientes. Tal vez en los casos graves de COVID-19 en los que fue necesaria la intubación, la falta de unas normas mínimas de higiene bucal también podría haber dado lugar a lesiones orales.
Otros posibles factores de confusión son los traumatismos secundarios a la intubación, las afecciones médicas coexistentes como la diabetes o la inmunosupresión, las complicaciones vasculares y las infecciones oportunistas o secundarias, que pueden haber provocado diversas manifestaciones orales.
Algunos estudios intentaron excluir a los pacientes con antecedentes de ulceración oral o con enfermedades coexistentes para reducir el sesgo de confusión, pero las lesiones podrían haber sido resultado del tratamiento que habían recibido, lo que tampoco fue posible determinar.
También es importante tener en cuenta que la COVID-19 fue más grave en el grupo de mayor edad. Este grupo puede tener niveles más altos de comorbilidades asociadas, como diabetes, hipertensión u otras enfermedades cardiovasculares, cuyo tratamiento puede haber provocado las lesiones orales.
Entre los estudios evaluados, tres aportaron datos sobre la población pediátrica. Este grupo difería en la presentación de la enfermedad, ya que la mayoría de los casos presentaban síntomas leves y algunos un estado hiperinflamatorio sistémico grave. Una reacción hiperinflamatoria sistémica a la enfermedad viral parece estar particularmente asociada a este grupo, pero los factores orales pueden seguir siendo una característica de presentación de la COVID-19 en los niños.
Conclusiones sobre lesiones en mucosas y COVID-19
Esta revisión sistemática ha identificado varios tipos de lesiones de la mucosa oral que pueden estar asociadas a la COVID-19, aunque la relación causal es difícil de establecer sobre la base de los estudios publicados hasta ahora. Pero se ha demostrado la necesidad de realizar más estudios prospectivos de cohortes o de control de casos bien diseñados y a gran escala para establecer la relación causal de las lesiones orales y la COVID-19.
Hasta el momento, la pandemia de COVID-19 comenzó en diciembre de 2019 y hasta ahora ha afectado a 163 millones de personas, con más de tres millones de muertes en todo el mundo. La pandemia parece estar lejos de terminar, con varios informes de nuevas variantes emergentes (a pesar de los esfuerzos en curso con el despliegue de la vacunación en todo el mundo) que sugieren que hay una necesidad continua de que los médicos se mantengan al día con su conocimiento de sus signos y síntomas.
Los estudios multicéntricos pueden facilitar un gran número de sujetos, y debe tenerse en cuenta la validez del diagnóstico de las lesiones. Sería útil informar de forma estandarizada sobre el tipo de lesión y la localización. También sería útil que los estudios informaran sobre el tratamiento de las lesiones de la mucosa oral en los pacientes con COVID-19.
El conocimiento de las lesiones orales – como las discromías de la mucosa oral – es importante para todos los profesionales de la salud, pero en particular para los odontólogos y médicos generales, así como para los especialistas en medicina oral y cirugía oral y maxilofacial.
Fuente: British Journal of Oral and Maxilofacial Surgery.
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