Dres. Román y Carasol, oncólogo IOB Instituto de Oncología, de Madrid y médico estomatólogo
Los actuales tratamientos oncológicos, tanto de quimioterapia como de radioterapia, entre otros, afectan a la cavidad oral. Así, las posibles complicaciones bucodentales pueden alterar de manera significativa la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Por ello, una comunicación fluida entre dentistas y oncólogos cobra especial relevancia, tal y como constatan en esta entrevista los Dres. Javier Román, director médico asistencial del Instituto de Oncología (IOB) del Hospital Ruber Internacional y Ruber Juan Bravo de Madrid, y Miguel Carasol, médico especialista en Estomatología.
—¿Cuáles son las cifras del cáncer en nuestro país?
—Javier Román: De acuerdo con los datos publicados por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la incidencia o número de casos nuevos de cáncer en España en 2019 será de 277.234 frente a los 247.771 diagnosticados en 2015. Los cánceres más frecuentes serán los de colon y recto (44.937 nuevos casos), próstata (34.394), mama (32.536), pulmón (29.503) y vejiga urinaria (23.819). A mucha distancia, se encontrarán los linfomas no Hodgkin y los cánceres de cavidad oral y faringe, páncreas y estómago. Teniendo en cuenta los buenos resultados que se obtienen en los tratamientos de muchos tumores, la prevalencia en 2018 de pacientes con ellos, es decir, el número total de pacientes con cáncer, ya sean casos de nuevo diagnóstico o más antiguo, se estimó en 772.853.
—¿Cómo ha mejorado el tratamiento del cáncer las cifras de supervivencia por dicha enfermedad?
—J. R.: En general, la mortalidad del cáncer en España ha descendido claramente en las últimas décadas. La razón de esta mejora es multifactorial, debiendo considerarse el descenso de la tasa de tabaquismo en varones, el impacto de la prevención, del diagnóstico precoz y la mayor eficiencia de los tratamientos antineoplásicos, aunque esta última desafortunadamente es heterogénea, con grandes avances en algunos tumores y un auténtico estancamiento en otros.
Los factores de riesgo conocidos también juegan un papel dispar, como es el caso de aumento grave del cáncer de pulmón en las mujeres asociado al tabaquismo y la probabilidad de aumento de la incidencia de este tumor en poblaciones preferentemente urbanas como consecuencia de la contaminación. La supervivencia de los pacientes con cáncer ha aumentado de forma continua en los últimos años en todos los países europeos, aunque ciertamente no en todos los tumores. La supervivencia de los pacientes con cáncer en nuestro país es superponible a la del resto de países de nuestro entorno, situándose en España en un 53% a los 5 años. El margen de mejora es importante dado que, aún hoy, un tercio de las muertes por cáncer son evitables, ya que se vinculan al tabaco, a las infecciones, al alcohol, al sedentarismo y a las dietas inadecuadas con insuficiente aporte de fruta y verdura.
—¿Qué debería conocer un dentista de los tratamientos oncológicos recientes?
—J. R.: Para un dentista lo fundamental es conocer todo aquello que puede afectar a la seguridad del paciente, a los resultados del tratamiento y a las complicaciones de los procedimientos dentales. A título de ejemplo, es importante que el dentista, antes de ejecutar procedimientos invasivos, tenga conocimiento cierto del estatus hematológico del paciente, porque un grado severo de anemia y un procedimiento dental que conlleve sangrado pueden desembocar en una situación crítica para el paciente. Del mismo modo, con una neutropenia severa, una manipulación dentaria puede producir una sepsis grave por entrada masiva de bacterias procedentes de la boca al torrente circulatorio.
Igualmente, el dentista debe saber cuál es el número de plaquetas antes de iniciar un procedimiento potencialmente sangrante para evitar una hemorragia no deseada. Asimismo, la manipulación invasiva dental en pacientes que están en tratamiento antiangiogénico puede seguirse de problemas de cicatrización, debiendo pasar más de un mes desde la retirada de estos fármacos para que la manipulación sea segura. Muchas de las moléculas modernas, tanto anticuerpos monoclonales como inhibidores de tirosina kinasa tienen este tipo de efectos secundarios.
El efecto adverso más conocido por los dentistas y que debe evitarse a toda costa es la aparición de osteonecrosis mandibular en pacientes en tratamiento con difosfonatos, denosumab y antiangiogénicos.
—¿Cuáles son los tratamientos oncológicos qué provocan más complicaciones a nivel bucal?
—J. R.: Sin duda, la radioterapia, cuando se administra directamente sobre la cavidad oral a dosis elevadas, es una causa frecuente de complicaciones bucodentales, salvo la osteonecrosis mandibular que es más frecuente con la utilización de difosfonatos, denosumab y ciertos antiangiogénicos como bevacizumab y sunitinib. Entre los fármacos que más complicaciones presentan a nivel oral debemos citar los siguientes: Metotrexato; Doxorubicina; 5- FU; Busulfan; Bleomicina; Cisplatino; Carboplatino y Everolimus.
La quimioterapia administrada en exclusiva produce con frecuencia mucositis y dolor oral, que en ocasiones se complica con infecciones micóticas. Cuando la quimioterapia es muy intensiva, como la que se administra en las enfermedades oncohematológicas o en el trasplante de médula ósea, también puede complicarse con infecciones virales, a veces severas. La disgeusia acompaña con frecuencia a estos tratamientos. Sin embargo, la administración combinada de quimio y radioterapia en determinadas zonas de cabeza y cuello aumenta claramente el porcentaje de los efectos secundarios sobre la boca, produciendo disgeusia en más del 75% de los pacientes, infecciones micóticas en más de un tercio, caries dentales en más del 20%, trismo en el 30%, dolor oral en un 30% y xerosotomía en más del 80% de los casos.
—¿Qué papel puede desarrollar el dentista en el cuidado de los pacientes oncológicos?
—Javier Román y Miguel Carasol: El dentista es una pieza clave en el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la patología bucodental del paciente oncológico, que puede afectarse severamente por los tratamientos antineoplásicos. Asimismo, las complicaciones bucodentales pueden alterar de un modo importante la calidad de vida del paciente oncológico, así como modificar el plan terapéutico frente al cáncer y, por tanto, los resultados finales. Es muy importante la evaluación precoz del paciente oncológico por el dentista, incluso un mes antes del inicio de los tratamientos antineoplásicos, si bien esto en la práctica es de difícil consecución. Tras la evaluación inicial debe resolver con premura los problemas que puedan generar complicaciones durante el curso del tratamiento, priorizando, a su criterio, los más urgentes. Posteriormente, debe realizar un seguimiento y conformar un plan terapéutico bucodental a medida de las necesidades del paciente. Todo lo anterior se debe realizar en estrecha colaboración con el equipo oncológico para evitar complicaciones cruzadas de los tratamientos oncológicos y bucodentales.
—¿Cómo se organizan oncólogos y dentistas para que esta relación sea eficaz?
—J. R.: En el caso de Instituto Oncológico IOB y la Unidad de Estomatología Oncológica (UEO), nuestros pacientes oncológicos son remitidos a UEO en el mismo momento en que se conoce que iniciarán una terapia antineoplásica. De hecho, la cita con los dentistas se organiza desde nuestras consultas. Éstos reciben información puntual de la patología oncológica que presenta el paciente y del plan terapéutico que se va a desarrollar y ellos realizan una valoración inicial del estatus de salud bucodental del paciente, e incluso inician de inmediato o planifican las acciones correctoras que se precisen en función del caso. La comunicación entre los dos equipos es fluida y en tiempo real, lo que permite acomodar los tiempos terapéuticos a las necesidades individuales de cada paciente.
—M. C.: El contacto tan inmediato con el paciente tiene la enorme ventaja de permitirnos evaluar su situación bucodental a priori, realizar tratamientos urgentes que permitan la terapia antineoplásica, planificar en qué fases de la misma se pueden tratar ciertas patologías, y diferir las que no sean urgentes y aquellas que impliquen riesgo para el paciente, siendo un ejemplo claro las osteonecrosis de los maxilares. En algunos hospitales existen equipos de odontólogos que trabajan en relación directa con los profesionales de la Oncología. Esta es la situación ideal y deseable. En nuestro caso, la atención bucodental está externalizada, pero gracias al protocolo conjunto de actuación es posible atender a los pacientes de una forma óptima.
—¿Qué suelen hacer en esa visita, digamos, exprés?
—M. C.: A todos los pacientes se les realiza una exploración clínica y radiológica. Además, se les entrega un plan de higiene bucodental personalizado en función del tratamiento oncológico que vayan a recibir y las complicaciones orales que puedan presentarse. Si procede, se realiza un mantenimiento periodontal, alguna extracción dentaria, eliminación de bordes cortantes, etc. Siempre se charla con ellos sobre el control de su higiene bucodental, hábitos a evitar, nutrición adecuada, etc. También se les explica, de forma sencilla, las complicaciones orales que puedan presentarse, se planifican las citas de revisión durante el tratamiento oncológico o por complicaciones que se presenten y se les entrega un informe para su oncólogo.
—¿Cómo reacciona el paciente al acudir al dentista en su situación médica comprometida?
—M. C.: Dado que suelen venir el mismo día o muy poco después del diagnóstico de su tumor, recidiva, etc., la mayoría viene en estado de shock, pero vienen porque su oncólogo les ha motivado para hacerlo. Ahora nuestra misión es tratarlo con el mayor cuidado profesional y cariño posible, y explicarle bien las cosas, ya que la información tranquiliza y al final el paciente se siente más protegido al saber que hay más profesionales combatiendo su enfermedad en todos los frentes.
—¿Se puede contribuir en la consulta a la prevención del cáncer a nivel general?
—M. C.: Sin duda. De hecho es una obligación de cualquier profesional sanitario. En nuestro campo es muy importante insistir en la importancia de la higiene y el cuidado bucodental, así como el control de factores de riesgo que influyen en la patología de la boca y son comunes con algunos relacionados con el cáncer, como la nutrición inadecuada, el consumo excesivo de alcohol y, sobre todo, el tabaquismo. Además de su efecto deletéreo sobre el cáncer, es el mayor factor de riesgo para las enfermedades periodontales junto al biofilm subgingival. Teniendo en cuenta que casi la mitad de la población adulta en España padece periodontitis, tenemos mucho que hacer en relación a este tema, ya que a las consultas de los dentistas y periodoncistas acuden muchos fumadores.
—¿Están los dentistas preparados para atender a los pacientes oncológicos y a sus complicaciones orales cuando se presenten?
—M. C.: En general, los dentistas están muy concienciados en la prevención del cáncer oral, como no puede ser de otra manera. También pueden tratar las complicaciones de la terapia oncológica, excluyendo aquellas en estadios realmente avanzados o particularmente graves. Todos deben tener muy clara la importancia de la relación continua con los oncólogos y no tener reparo en consultar las dudas que se presenten, que a veces no son pocas. Dada la prevalencia del cáncer y los avances terapéuticos tan rápidos que se producen, sería interesante fomentar una mayor formación de los dentistas en este campo, sobre todo, a través de la formación continuada, que es la manera de estar actualizado en el manejo correcto de los pacientes con esta patología tan importante.
—¿Qué líneas de investigación desarrollan en el Instituto de Oncología IOB?
—J. R.: La Oncología, en este momento, está experimentando un gran desarrollo en lo que respecta al íntimo conocimiento del mecanismo por el que se desarrollan los tumores desde el punto de vista molecular y genético. Desde este mayor conocimiento se están diseñando nuevas estrategias terapéuticas que vuelven más vulnerables a los tumores y hacen que algunos de ellos, muy resistentes a los tratamientos previos, mejoren claramente su pronóstico. El desarrollo en la inmunoterapia y en el bloqueo de las vías de señalización intracelular que hace que proliferen las células tumorales está generando un cambio sustancial en el manejo de los tumores. En nuestro Instituto de Oncología (IOB) estamos claramente vinculados a la investigación clínica y muy implicados en diferentes líneas, aunque el mayor número de ensayos clínicos se desarrollan en el cáncer de mama. En el futuro próximo desarrollaremos proyectos de investigación en otros tumores, porque la investigación está vinculada a una mayor supervivencia de nuestros pacientes.
—¿Qué es la Oncología Integrativa que forma parte de su protocolo de tratamiento oncológico, y qué resultados consiguen?
—J. R.: La Oncología Integrativa es la suma de disciplinas que persigue el mayor impacto positivo en el resultado del tratamiento de los pacientes oncológicos, siempre priorizando las terapias de alto nivel de evidencia con mejora de la supervivencia y de la calidad de vida. Las disciplinas que acompañan a los tratamientos oncológicos clásicos y más modernos deben estar coordinadas bajo la supervisión del oncólogo responsable del paciente y, en ningún caso, deben ser piezas sueltas desconectadas del plan terapéutico principal. Entre las disciplinas que componen la Medicina Complementaria a la Oncología tradicional para conformar la Oncología Integrativa están la acupuntura, la terapia con láser de baja intensidad, la meditación, la aromaterapia, la danzaterapia, la musicoterapia, el masaje, la fitoterapia, la palpación terapéutica, el yoga, la osteopatía, la quiropráctica, la naturopatía y la homeopatía.
La mayor parte de los tratamientos recomendados por la Medicina Complementaria se basan en la opinión más que en la investigación, y esta es una asignatura pendiente de la Medicina Integrativa.
Sin embargo, es innegable que las llamadas medicinas complementarias llegan a una gran parte de la población de los países de bajo nivel de renta y a más de un tercio de los pacientes con cáncer en los países desarrollados, por lo que requieren ser contempladas con naturalidad, pero con el necesario rigor.
