«La nueva clasificación facilita un lenguaje común al colectivo odontológico»

Es la primera vez que se introducen y definen las enfermedades periodontales y peri-implantarias

La Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP) han elaborado una nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y peri-implantarias. Para darla a conocer a todos los profesionales de la clínica, Gaceta Dental reunió a cinco expertos, agentes activos, en mayor o menor medida, en el desarrollo de este nuevo sistema, que se presenta a la comunidad odontológica como una herramienta útil y práctica para mejorar el tratamiento de los pacientes a nivel mundial y como un gran aliado para el desarrollo de futuras investigaciones.

Las dificultades de aplicación y las limitaciones que presentaba a los profesionales el sistema de clasificación anterior (Armitage 1999), unido a los conocimientos científicos actuales en materia de Periodoncia, hacían necesario un cambio de modelo. Como consecuencia de ello, las principales asociaciones científicas mundiales de este campo, la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP), a la que pertenece la sociedad nacional de referencia, SEPA, se unieron en un workshop, celebrado en Chicago (Estados Unidos) en 2017, para desarrollar una nueva clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales y peri-implantarias. Con el objetivo de comunicar y aclarar a la comunidad odontológica las particularidades de este nuevo sistema, Gaceta Dental reunió en la Casa de las Encías de SEPA, y con el patrocinio de Listerine, de la compañía Johnson & Johnson, a los doctores Elena Figuero, Bettina Alonso, Miguel Carasol, María Rioboo y Andrés López, cinco profesionales vinculados estrechamente al campo de la Periodoncia e involucrados, en mayor o menor medida, en el desarrollo de la nueva clasificación. Tras dos años de estudio y debates, los cuatro grupos de trabajo que se organizaron para el diseño de la misma, alcanzaron un consenso que proporciona a los profesionales de las salud la posibilidad de mejorar los tratamientos de sus pacientes, así como una herramienta para de utilidad para la investigación.

Para abordar por qué y cómo se llevó a cabo esta nueva clasificación, la Dra. Elena Figuero, que fue una de las participantes en el grupo dedicado a las enfermedades peri-implantarias, abrió el debate asegurando que «hasta ahora no contábamos con una clasificación conjunta real, es decir, no existía un consenso entre la Academia Americana y la Federación Europea de Periodoncia y, además, la evidencia científica desde el año 1999 hasta el 2017 ha ido cambiando. Por tanto, por un lado, hacía falta un consenso entre ambas sociedades y, por otro, incorporar los avances científicos. De ahí la necesidad de introducir una nueva clasificación que, entre otras cosas, ya no fuera solamente de enfermedades periodontales, como en el caso de las anteriores, sino que ésta es la primera vez que nos encontramos ante una clasificación de enfermedades periodontales y peri-implantarias. Es el resultado de mucho trabajo, pero que al final ha dado buen fruto». Por su parte, la Dra. María Rioboo quiso referirse a las nuevas definiciones de salud periodontal y gingivitis, que establece la recién estrenada clasificación, donde se habla de periodonto intacto y periodonto reducido en el paciente sin periodontitis o con periodontitis tratada, asegurando que «una de las cosas que más nos ha gustado de esta nueva clasificación es que, por fin, se define a partir de cuándo un paciente es periodontal, no en términos académicos, sino divulgativos y en clínica. Aunque parezca algo básico, ayuda al profesional. Es importante definir».

En este sentido el Dr. Miguel Carasol afirmó rotundo que «me parece muy bien definir el estado de salud periodontal, porque como decía un pesimista ‘la salud es un estado transitorio que a nada bueno conduce’. Pero, en este caso, de lo que debemos partir es de a dónde tenemos que llegar, que es a la salud. Nos va a costar mucho, pero, al fin y al cabo, es un proyecto a medio y largo plazo. No puedes instalar una clasificación en seis meses o un año, tiene que llegar a un colectivo que, además, no es muy receptivo. Es una cuestión de tiempo y divulgación».

Por su parte, el Dr. Andrés López quiso también destacar de la nueva clasificación «la importancia que supone el que proporcione un lenguaje común desde el punto de vista de comunicación entre especialistas, tanto a nivel científico como legal». En este punto del encuentro, la Dra. Figuero quiso añadir que, de hecho, «debería llegar no solo a los periodoncistas, sino a los demás especialistas, que no se asusten ante ella al ver muchas tablas, sino que se centren en lo básico y fundamental de la clasificación. Para tratar a los pacientes tenemos que diagnosticarles correctamente y esta clasificación la tiene que conocer todo el mundo odontológico, incluidos los higienistas y el personal auxiliar, es decir, todos los que estén en contacto con el paciente».

Sonda periodontal

Una cuestión también destacable, recalcó la Dra. Figuero, es que «en esta clasificación se ha dado mucha importancia a la utilización de la sonda periodontal para medir dos parámetros, el nivel de inserción clínica y la profundidad del sondaje. Es decir, que en una exploración inicial a un paciente en una clínica tenemos que tener una sonda periodontal. Si realmente queremos diagnosticar a nuestros pacientes, ya que estamos intentando llevar todo esto a la práctica clínica, en todo kit de exploración debería haber una sonda periodontal, porque solo podemos definir si se trata de un paciente sano, con gingivitis o con periodontitis, si previamente hemos utilizado dicho instrumental».

Para la Dra. Bettina Alonso, una de las profesionales encargadas de revisar toda la evidencia científica relacionada con las condiciones periodontales agudas de forma previa al workshop de 2017, «realizar únicamente una inspección visual para diagnosticar es un error. Si no tienes una herramienta que es el sondaje no puedes aportar mucho, no puedes poner nombres y apellidos a lo que hay, tienes que sondar».

En la misma línea, el Dr. Carasol afirmó que «lo más importante de esta clasificación, antes de aprendérsela, es que hay que sondar, porque si no sondas, no clasificas. Y ahí sí que existe una labor importante de educación a los dentistas, higienistas y a todo el colectivo dental para que comprendan la importancia que tiene un instrumento tan sencillo como una sonda periodontal y no se fíen solo de una inspección visual, que engaña muchísimo».

Asimismo, la Dra. Rioboo aseguró que «una de las cosas más facilitadoras de esta nueva clasificación es que se definen perfectamente cada uno de los parámetros que tenemos que utilizar para poder categorizar las condiciones que nos vamos a encontrar a nivel de los problemas en los tejidos periodontales y periimplantarios. Y fundamentalmente queda clarísimo que nuestro instrumento de medida va a ser la sonda periodontal, y justamente va a ser el sangrado al sondaje, la profundidad de bolsa más nuestros registros radiográficos, los que nos van a ir guiando para realizar correctamente nuestro diagnóstico».

Estadios y grados

Otra de las principales novedades de esta nueva clasificación a la que también se refirieron los expertos reunidos en este encuentro es que, por primera vez, desaparecen la periodontitis crónica y agresiva y se habla de periodontitis definida en estadios (según la severidad y la complejidad de la enfermedad, sobre la base de factores locales) y grados (basada en evidencia directa, evidencia indirecta y factores modificadores) (Ver tablas). A este respecto, la Dra. Elena Figuero explica que «dentro de la clasificación actual hablamos de estadios, que era algo que no existía anteriormente. Nuestro gran problema es la periodontitis, y en función de su historia y de lo severa que sea tendremos cuatro estadios que suponen una mayor implicación terapéutica, que no existía en las anteriores clasificaciones. Los estadios 1 y 2 probablemente lo va a poder resolver el dentista general con un tratamiento periodontal no quirúrgico. Por su parte, el estadio 3 sí necesitará tratamiento quirúrgico y, a lo mejor, necesite de una derivación a un especialista, mientras que el estadio 4 requerirá hablar con los demás profesionales de la Odontología para solventar el problema del paciente».

Por su parte, continuó la Dra. Figuero, «ahora la periodontitis se define por otros dos conceptos, la extensión, que puede ser generalizada, localizada (conceptos a los que ya estábamos acostumbrados) y o patrón incisivo molar (aquellos pacientes que solamente tienen pérdida de inserción y ósea radiográficas en la zona de los incisivos y los molares); y los grados de progresión, que nos hablan del pasado y también del futuro, del riesgo de seguir perdiendo inserciones. Dichos grados se dividen en A: un paciente con mucho factor causal y resistente a la enfermedad; B: un paciente con factores causales y pérdida equilibrada de placa y cálculo y C: el perfil que más nos cuesta tratar porque es un paciente muy susceptible, que tiene muy poca placa y agente causal, pero tiene gran destrucción. Son pacientes con los que realizas mucha terapéutica, pero, a pesar de ello, la enfermedad sigue progresando».

Enfermedades peri-implantarias

Sin duda, otra de las novedades más relevantes de la nueva clasificación es la introducción y definición, también por vez primera, de las enfermedades peri-implantarias dentro de una clasificación de enfermedades periodontales. En este sentido, el Dr. Andrés López afirmó que «es una de las principales novedades de la clasificación, que responde a la realidad clínica de hoy en día. Sabemos que existen las enfermedades peri-implantarias, pero hasta ahora no se habían ni clasificado ni definido de forma genérica y de aplicación a todos los profesionales. Esto supone un antes y un después y, además, desde el punto de vista clínico, marca muy bien los pasos a seguir para el diagnóstico y seguimiento de pacientes portadores de implantes. También permite unas bases para realizar futuros estudios que nos permitan ir mejorando este tipo de clasificación, que seguramente es la que sufra más evolución a lo largo del tiempo debido a la gran cantidad de implantes que se han puesto en los últimos años y la menor experiencia que tenemos respecto a la enfermedad periodontal», concluyó.

Tal y como aclaró la Dra. Figuero, «lo que cambia es que ahora se establece que los implantes hay que sondarlos, la sonda periodontal no debe dar miedo en dientes ni en implantes. Esto nos va a ayudar a diagnosticar enfermedades peri-implantarias que estaban infradiagnosticadas porque no las sondábamos. En este tema no tenemos unos umbrales tan claros como teníamos en dientes, sino que tenemos que tomar registros para hablar de salud peri-implantaria. En este sentido, en las enfermedades peri-implantarias, al no haber nada anteriormente, lo que se ha intentado es ser muy claro, qué es salud, qué es mucositis peri-implantaria y qué es peri-implantitis y saber que las bacterias tienen que estar ahí, porque si no, no estamos hablando de enfermedades peri-implantarias. Hemos dado un gran paso, pero tendremos que seguir avanzando». Del mismo modo, la Dra. Rioboo, para quien es «todo un logro» que las enfermedades peri-implantarias aparezcan en la clasificación, afirmó que, «esto también ayuda a concienciar, primero, de que existe la peri-implantitis, porque hasta hace no mucho había gente que dudaba de que esto podría pasar, y segundo, mentalizar a las miles de personas que están colocando implantes de que hay que realizar los registros y un seguimiento de los pacientes que llevan implantes, porque aunque no sean periodontales son pacientes portadores de una prótesis y puede aparecer esa mucositis o peri-implantitis».

Otras repercusiones periodontales

El nuevo sistema aborda también el resto de condiciones con repercusión periodontal, tales como las lesiones periodontales agudas. A ello se refirió la Dra. Bettina Alonso al asegurar que «entre las formas agudas hemos considerado los abscesos periodontales, las enfermedades periodontales necrosantes y las lesiones endoperiodontales. Lo que hemos hecho en el caso de los abscesos es clasificarlos en función de los factores etiológicos, lo que implica, de alguna manera, una aplicación terapéutica. En el caso de las enfermedades periodontales necrosantes tenemos en consideración el sistema inmunitario del sujeto, ya que de forma primordial va a condicionar si está el paciente poco o muy comprometido. En las lesiones endoperiodontales se tiene en consideración la lesión radicular que puede tener, que va a hablarnos del tema de la comunicación endoperiodontal; y también se tiene en cuenta si está presente o no la periodontitis, porque el enfoque pronóstico y el tratamiento pueden ser diferentes».

Por su parte, las recesiones gingivales y el fenotipo periodontal, la periodontitis como manifestación de las enfermedades sistémicas (la clasificación de periodontitis incorpora el tabaco y la diabetes), el trauma oclusal y las fuerzas oclusales traumáticas y los tejidos insertados supracrestales son también abordados y definidos en esta clasificación, que tal y como coincidieron en destacar los invitados a este encuentro, supone un importante cambio en la práctica clínica. Como consecuencia de ello, los profesionales deberán acostumbrarse a un sistema nuevo de diagnosticar los diferentes cuadros como la periodontitis, aunque, por otra parte, la inclusión de definiciones de casos se concibe como una herramienta que puede facilitar el proceso diagnóstico.

Práctica diaria

Lejos de ser una clasificación compleja, los expertos reunidos por Gaceta Dental coincidieron en destacar su sencillez. Así lo constató el Dr. Miguel Carasol, para quien se trata de «una clasificación mucho más sencilla de lo que parece, que simplifica mucho conceptos como la periodontitis. Hay una cosa esencial para los dentistas y los higienistas, que es aprender y utilizar constantemente la sonda periodontal. Si se usa, esta clasificación es muy práctica», concluyó.

Por último, y a pesar de que la adaptación al nuevo sistema supondrá un reto, la existencia de criterios claros para la definición será clave. Se trata de un proyecto a medio y largo plazo que ahora comienza a divulgarse y que, poco a poco, irá calando en la comunidad odontológica para beneficio del profesional y de sus pacientes. Como recalcó la Dra. Elena Figuero, «seamos promotores de salud general. No solamente estamos tratando nuestros dientes, nuestras encías, sino que estamos promoviendo la salud general».

En busca de un consenso global

El 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions, organizado por la AAP y la EFP, reunió a alrededor de 120 expertos distribuidos en cuatro grupos, cuyo objetivo era alcanzar un consenso sobre una estructura común para clasificar y definir la salud y las patologías gingivales, las enfermedades y las condiciones periodontales y las enfermedades y condiciones periimplantarias. Con anterioridad, se identificaron expertos de todo el mundo a los que se les pidió que redactaran 16 trabajos de base que resumieran la evidencia científica acumulada en los últimos 20 años. Tal y como explica la Dra. Figuero, «el primer grupo se centró en salud y enfermedades gingivales; el segundo en periodontitis y condiciones agudas; un tercer grupo en otras condiciones que afectan al periodonto y, por último, un cuarto que se focalizó en las enfermedades peri-implantarias». Durante el Workshop, los participantes utilizaron dichos trabajos como base para sus debates y redactaron un informe de consenso que describía las diferentes clasificaciones y definiciones.

Cambio relevante para la práctica clínica

Todos los expertos reunidos en este encuentro coinciden al afirmar que la nueva clasificación propuesta supone un cambio relevante para la práctica clínica, ya que los profesionales tendrán que aprender y adaptarse a un sistema nuevo de diagnosticar. También la investigación en los campos de la Periodoncia y la Implantología dental se verán influidas de forma evidente. Estos son los principales rasgos y modificaciones del sistema recién estrenado: Por primera vez, figuran las enfermedades y condiciones periimplantarias junto con las enfermedades y condiciones periodontales; es fruto del consenso a nivel global; desaparece la diferenciación entre periodontitis crónica y agresiva pasando a reunirse en un solo cuadro, periodontitis; la periodontitis, ahora, se deberá caracterizar en dos dimensiones: estadios y grados; utiliza un lenguaje común y en ella se definen, también por primera vez, los conceptos de salud y enfermedad; establece de forma evidente que el instrumento de medida de los profesionales va a ser la sonda periodontal; además, sienta las bases para realizar futuros estudios a largo plazo, que permitan a los profesionales ir mejorando este tipo de clasificación.

Consulta aquí el vídeo del encuentro

Los invitados, uno a uno

• Andrés López. Licenciado en Odontología y Máster en Periodoncia e Implantes por la Universidad de Valencia (UV). Profesor UV.
• Bettina Alonso. Doctora en Odontología y Máster en Periodoncia por la Facultad de Odontología de la UCM. Profesora asociada del departamento de Estomatología III y del Máster de Periodoncia de la UCM.
• Elena Figuero. Doctora Europea en Odontología y Máster en Periodoncia e Implantes por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Acreditada en Periodoncia por la Federación Europea de Periodoncia (EFP). Profesora UCM.
• María Rioboo. Licenciada en Odontología y Máster en Periodoncia e Implantes por la UCM. Acreditada en Periodoncia por la EFP. Profesora UCM.
• Miguel Carasol. Doctor en Odontología y Máster en Periodoncia por la UCM. Investigador UCM. Miembro del Comité Científico de Gaceta Dental.

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