Bajo el auspicio de la empresa Mozo-Grau se ha celebrado una reunión de expertos en la que se han abordado diferentes aspectos que hacen referencia a la Implantología moderna. En esta reunión, celebrada en Quintanilla de Onésimo (Valladolid), se abordaron principalmente tres temas: Periimplantitis, Implantes cortos y relación entre técnicos de laboratorio y dentistas, acordándose una serie de documentos de consenso, con una orientación eminentemente clínica, que intentan servir como guías clínicas, que serán revisados con periodicidad y actualizados en la medida que la evidencia científica aconseje su modificación.
El grupo de trabajo reunido considera que estas recomendaciones son de gran interés para todos los profesionales y, al igual que en otros países, pueden servir de marco de referencia para el conjunto de la profesión y futuras investigaciones.
Los integrantes de este grupo de trabajo han confiado sus acuerdos a GACETA DENTAL que publicará en números sucesivos los tres documentos suscritos.
Introducción
Uno de los objetivos principales del tratamiento mediante implantes es el mantenimiento de la osteointegración a través de la conservación del soporte óseo. Por lo tanto el hueso se considera la variable crítica para la evaluación a largo plazo del resultado de un tratamiento implantológico. Se ha sugerido que una pérdida de hueso durante el primer año de función podría ser admisible, diferenciándose claramente de las pérdidas óseas subsiguientes (1,2).
No obstante, también se ha sugerido que esta pérdida debería estar limitada a 2 mm desde el momento de la inserción de la prótesis hasta un periodo no inferior a los 5 años (3), reduciendo considerablemente la pérdida ósea que podríamos aceptar como «fisiológica». Esta reducción está basada en los nuevos diseños de implantes y en sus superficies mejor elaboradas.
Definición
Con el término de enfermedades periimplantarias designamos a todas aquellas enfermedades que afectan al tejido que rodea a los implantes. Específicamente, podríamos definirla como aquellas enfermedades que tienen un origen infeccioso, una base inflamatoria y un curso agudo o crónico ocasionado una pérdida del tejido que rodea al implante (Figura 1).
Dentro de esta defición podemos encontrar dos grandes grupos, las mucositis y las periimplantitis, definidas como:
Mucositis
Hablamos de mucositis o mucositis periimplantaria cuando tenemos signos de inflamación sin pérdida de hueso de soporte. Consideramos como signos inflamatorios los siguientes:
• Eritema
• Sangrado
• Supuración
Periimplantitis
Durante el primer Workshop Europeo sobre Periodoncia (4) se acordó emplear este término para designar específicamente la pérdida ósea inflamatoria alrededor de los implantes en función. No obstante, esta definición es demasiado amplia y puede englobar diferentes causas de pérdida ósea, que no corresponden con la infección de la superficie del implante. Por ello recomendamos distinguir, de acuerdo a las causas de esta pérdida, y clasificar las periimplantitis según los siguientes apartados:
Periimplantitis primarias
Se trata de aquellas periimplantitis que tienen su origen en una verdadera infección del implante y que necesariamente deberían concurrir las manifestaciones clínicas de una mucositis y la pérdida de hueso superior a 2 mm, entre la radiografía basal y el momento de su diagnóstico.
Periimplantitis secundarias
Engloba a todas aquellas causas que pueden producir la pérdida del soporte óseo periimplantario, pero que no corresponden a una verdadera infección del implante. Podemos ver algunas de ellas dentro del apartado de diagnóstico diferencial.
Epidemiología
Muchos estudios, y muchos más, vendrán a esclarecer la prevalencia e incidencia de la enfermedad periimplantaria.
Con independencia de la exactitud de la misma o de la fiabilidad de sus resultados, hoy día se acepta que entre el 28 al 56% de los implantes presentarán una periimplantitis (5).
No obstante, es probable que estas cifras engloben otras causas de pérdida ósea y, por lo tanto, estén sobreestimadas. Por otro lado, el factor tiempo de función de los implantes debería ser considerado, ya que la expresión de la enfermedad necesitará de un periodo de función clínica mínimo hasta alcanzar unos niveles detectables. Finalmente el valor considerado como pérdida ósea es otra fuente de variación oscilando desde 0,5 mm hasta 3 ó más mm.
Etiología
La causa principal parece apuntar hacia la colonización e infección de la superficie del implante. Las bacterias implicadas y los factores de riesgo asociados son los mismos que los atribuidos a las enfermedades periodontales, constituyendo la susceptibilidad a la periodontitis un factor en sí mismo de riesgo.
Cualquier factor que favorezca el acúmulo de placa, o dificulte su remoción puede ayudar a su inicio y progresión, así como la propia susceptibilidad del paciente.
Diagnóstico
Se necesita un umbral de pérdida ósea de 2 mm entre la radiografía basal (tomada en el momento de la colocación de la prótesis o una semana después de la misma) y cualquier otra radiografía realizada durante el seguimiento. Salvo procedimientos de sustracción ósea que no están al alcance de las consultas asistenciales (Figura 2).
Además se debe acompañar de los signos inflamatorios para un correcto diagnóstico. Por otro lado, existen pruebas diagnósticas que pueden detectarla de forma precoz, (enzimáticos, radiológicos o físicos), pero estos no suelen estar al alcance de una clínica convencional, al requerir un mayor desembolso económico y de tiempo para su ejecución.
Diagnóstico diferencial
Cualquier situación que lleve a la pérdida ósea alrededor de los implantes. Cabe realizar el diagnóstico diferencial especialmente con las siguientes causas:
• Cambios fisiológicos
• Trauma quirúrgico (mal posición)
• Sobrecarga
• Fisura (microgap)
• Anchura biológica
• Módulo crestal
• Otros
o Cuerpo extraño
o Corrosión
o Alergias
o Pilar protésico
Tratamiento
Aunque se ha equiparado con las periodontitis, hoy día se considera que el comportamiento clínico, la histopatología y el tratamiento de la misma, no corresponden con los observados para el tratamiento de una periodontitis.
Desafortunadamente, a fecha de hoy, no existe ningún tratamiento específico que muestre su superioridad sobre los demás. Se han intentado tanto tratamientos no quirúrgicos (6), quirúrgicos (7), de reosteointegración (8), e incluso expectantes con resultados variables y poco concluyentes.
La tendencia actual en el tratamiento se orienta hacia un enfoque radical, eliminando la bolsa periimplantaria (mediante una cirugía resectiva), realizando una implanto-plastia y descontaminando la superficie. Aun así el pronóstico puede ser incierto.
La regeneración del hueso perdido es posible, pero con frecuencia impredecible. Se considera en general una reosteointegración entre el 20 y el 70% del hueso perdido.
Cuándo explantar
No existe un criterio claro para realizar una explantación. El diálogo franco con el paciente referente a las alternativas de tratamiento, las complicaciones posibles y los deseos del mismo tienen que ser valorados.
Una excepción, a este criterio, radica en la presencia de manifestaciones sistémicas derivadas de la periimplantitis.
Pronóstico
Incierto. La posibilidad de las recidivas y la progresión de la periimplantits es posible y frecuente.
El control de los factores desencadenantes es necesario, pero no suficiente para garantizar el mantenimiento del implante. Se debe realizar un seguimiento exhaustivo y advertir de la posibilidad de recaídas frecuentes y posibles retratamientos. Se ha comprobado en estudios experimentales, que aún desapareciendo la causa originaria, la pérdida de hueso puede continuar (9).
Prevención
Toda mucositis debe ser tratada. El objetivo prioritario es evitar la contaminación de la superficie del implante en las fases iniciales. No existen protocolos validados que garanticen el mantenimiento de los mismos.
Parece de obligada implementación una secuencia periódica de revisiones. Se aconseja una pauta de revisiones tras la colocación de la prótesis a la semana, mes, tres meses y cada seis meses. Esta pauta puede alterarse en función del paciente.
Deben realizarse esfuerzos en el desarrollo de nuevas superficies que dificulten la aparición y la progresión de las periimplantitis.
Asimismo recomendamos el desarrollo de nuevos instrumentos que faciliten el proceso de limpieza de la superficie del implante y faciliten la implantoplastia del mismo.
Conclusiones
La evidencia actual no permite realizar ninguna recomendación sobre el tratamiento de las periimplantitis. Se puede obtener un resultado del tratamiento satisfactorio en tratamientos a corto plazo (12 meses). Sin embargo, la falta de resolución del proceso y la recurrencia de la enfermedad así como la pérdida de implantes, a pesar del tratamiento, también ocurren. Uno de los principales inconvenientes para alcanzar una conclusión aceptable es la enorme variabilidad de los estudios, lo cual incluye una falta de criterios de inclusión o exclusión comparables, los múltiples diseños de estudio, el tiempo de seguimiento y el umbral de pérdida ósea considerado (10).
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[accordion_item title =»Bibliografía»]
1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986; 1 (1): 11-25.
2. Albrektsson T, Zarb GA. Current interpretations of the osseointegrated response: clinical significance. Int J Prosthodont. Abril de 1993; 6 (2): 95-105.
3. Ismail JYH. Proceedings of the 3rd European Workshop on Periodontology; Implant Dentistry. J Prosthodont. 1 de diciembre de 2001; 10 (4): 275-6.
4. Lang NP. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology, Charter House at Ittingen, Thurgau, Switzerland, February 1-4, 1993. Quintessence; 1994. 488 p.
5. Lindhe J, Meyle J. Periimplant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. Septiembre de 2008; 35 (8 Suppl): 282-5.
6. Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results from a 2 year prospective clinical study in humans. Clin Oral Implants Res. Noviembre de 2011; 22 (11): 1214-20.
7. Renvert S, Roos-Jansåker A-M, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol. septiembre de 2008; 35 (8 Suppl): 305-15.
8. Renvert S, Polyzois I, Maguire R. Re-osseointegration on previously contaminated surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res. septiembre de 2009; 20 Suppl 4:216-27.
9. Zitzmann NU, Berglundh T, Ericsson I, Lindhe J. Spontaneous progression of experimentally induced periimplantitis. J Clin Periodontol. octubre de 2004; 31 (10): 845-9.
10. Heitz-Mayfield LJA, Mombelli A. The therapy of peri-implantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:325-45.
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