Dr. Stanley F. Malamed, especialista en anestesia y control del dolor
Hace unas semanas visitaba España el Dr. Stanley F. Malamed, uno de los profesionales de mayor prestigio internacional en el campo del control del dolor. Más de seiscientas personas asistieron en Madrid y Barcelona a un simposio, organizado por Inibsa Dental, para escuchar a este neoyorquino, apasionado del ejercicio, quien charló en exclusiva con nuestra revista sobre odontofobia, fármacos y anestesia.
—¿Qué criterios hay que seguir a la hora de seleccionar un anestésico local en la consulta odontológica?
—A veces puede resultar difícil elegir el fármaco ideal para cada paciente, ya que hay diversas combinaciones de anestésicos posibles. Muchos dentistas utilizan un anestésico local para todas las intervenciones sin tomar en cuenta su duración. Por ejemplo, el dentista puede decidir utilizar lidocaína al 2% con epinefrina 1:80000 tanto para intervenciones que duran entre 5 y 10 minutos como para intervenciones que duran 90 minutos. Un enfoque racional para elegir un anestésico local incluye tener en cuenta varios factores: la duración durante la cual es necesario el control del dolor, la necesidad de control del dolor postratamiento y de hemostasia y las posibles contraindicaciones del anestésico local elegido.
Por ejemplo, la extirpación de la pulpa de un molar normalmente requiere una anestesia más profunda que una reparación menor del mismo diente. Un fármaco de duración corta (como la mepivacaína al 3%) sería apropiado para lo segundo, pero probablemente no proporcionaría la profundidad de anestesia necesaria para entrar en la cámara pulpar y extirpar la pulpa del diente infectado.
Por lo tanto, el arsenal terapéutico de anestésico local de un dentista debería incluir fármacos de diversas duraciones: anestésico pulpar de duración corta (30 minutos) –mepivacaína al 3% (disponible en España)–; anestésico pulpar de duración intermedia (60 minutos) –articaína al 4% con epinefrina 1:100000 o 1:200000; lidocaína al 2% con epinefrina 1:80000 y mepivacaína al 2% con epinefrina 1:100000 (disponible en España)– y anestésico de duración larga (90 minutos o más para control del dolor postoperatorio) –bupivacaína al 0,5% con epinefrina 1:200000 (disponible en España)–.
Utilizar articaína al 4% con epinefrina 1:100000 o lidocaína con epinefrina 1:80000 es apropiado para la visita dental «habitual». El paciente estará libre de dolor durante el tratamiento y saldrá del consultorio dental con anestesia de tejido blando residual que desaparecerá por sí misma poco a poco dentro de las próximas 2 y 4 horas. Sin embargo, cuando el paciente está sometido a una intervención corta (20 minutos o menos), en este caso está justificada una formulación de duración más corta. Mepivacaína al 3% proporcionará una profundidad y una duración adecuada para que la intervención sea sin dolor y la anestesia de tejido blando desaparezca dentro de 1 o 2 horas después de salir del consultorio dental.
Para el control del dolor postoperatorio está recomendada la administración de bupivacaína, con bloqueo del nervio al final de la intervención; conjuntamente con la administración de ibuprofeno por vía oral (600 mg. cada 6 horas). Cuando se necesita hemostasia para intervenciones en tejidos blandos (cirugía, raspado y alisado radicular), se recomienda la infiltración de un volumen muy pequeño de solución con epinefrina 1:80000 o 1:100000.
Afortunadamente, con los anestésicos locales utilizados hoy en día en Odontología, existen pocas contraindicaciones. La alergia reproducible, demostrada y verdadera es la única contraindicación absoluta a su administración, y afortunadamente son casi inexistentes, aunque los dentistas oyen con frecuencia alegaciones de «alergia a la novocaína». La epinefrina puede ser relativamente contraindicada para los pacientes con problemas cardiovasculares severos, como presión arterial elevada no tratada, accidente cerebrovascular reciente y otros problemas. La concentración mínima (1:200000) debería ser administrada en la dosis más pequeña para conseguir una anestesia pulpar profunda.
—Uno de cada cinco pacientes tiene fobia al odontólogo. ¿Qué consejos o recomendaciones les daría a los dentistas para minimizar este miedo?
—La respuesta es muy sencilla: la sedación, sea con fármacos o sin ellos. El paciente que tiene miedo reaccionará a cualquier estímulo, sea visual, auditivo o sensorial. Habitualmente, los estímulos no dolorosos como la vibración o el sonido son interpretados por los pacientes como dolorosos cuando les llegan al cerebro, lo que dificulta mucho más un control del dolor eficaz.
En Estados Unidos el tratamiento del miedo odontológico es parte integral del programa en las facultades de Odontología. Todos los dentistas que se han graduado desde 1985 han recibido una formación para dominar la administración de sedación inhalatoria con óxido nitroso (N2O) y oxígeno (O2). Aproximadamente el 33% de los dentistas lo utilizan en la actualidad y más del 95% de los dentistas pediátricos y de los cirujanos orales y maxilofaciales utilizan N2O-O2.
A pesar de no ser tan eficaz como la sedación inhalatoria, la sedación oral (diazepam, triazolam) es también utilizada frecuentemente por los dentistas en Estados Unidos. En muchos países europeos, hay restricciones en el uso de los fármacos para la sedación y esto va en detrimento del bienestar de los pacientes.
También se pueden utilizar técnicas sin fármacos. La audioanalgesia (por ejemplo, cascos con música), las películas, y la hipnosis son utilizadas por muchos médicos de mi país.
En el mejor de los casos, la odontofobia es responsable de visitas canceladas o perdidas y, en el peor, el miedo no tratado es responsable de un aumento significativo del número de emergencias médicas en los consultorios odontológicos. En un estudio de 1998, de 4.307 emergencias médicas registradas en las consultas dentales, un 50,3% fueron desmayos. Hay otras emergencias inducidas por el estrés como la hiperventilación, los ataques de asma severos, el dolor de pecho, las convulsiones (en el caso de pacientes epilépticos), etc.
La sedación puede eliminar todas estas situaciones que constituyen potencialmente una amenaza para el paciente. Una vez eliminado este miedo, el control del dolor clínico es más sencillo de conseguir.
—¿Qué consideraciones hay que tener en cuenta sobre los anestésicos en cada área de la Odontología?
—En Odontología pediátrica las preocupaciones principales son la dosificación de los fármacos y las lesiones de tejidos blandos autoinfligidas.
La sobredosis de anestésico local o reacción tóxica es una preocupación en todos los pacientes, sin embargo, es de importancia fundamental para los que pesan menos de 30 kg. Todos los fármacos tienen unas dosis máximas recomendadas que no se deberían sobrepasar durante una visita odontológica.
Las lesiones de tejido blando autoinfligidas son consecuencia de que la anestesia en el tejido blando es considerablemente más larga que la anestesia pulpar. Los pacientes habitualmente salen de la visita odontológica con los labios y la lengua aún entumecida. Los más jóvenes son más propensos que los adultos a padecer lesiones autoinfligidas del tejido blando. Según un estudio, el 18% de los pacientes de menos de 4 años tuvieron este tipo de lesión. La frecuencia bajaba con cada grupo de edad hasta aproximadamente los 12 años, y más cuando se estabilizaba alrededor del 7%. Una selección de anestésico de corta duración (mepivacaína al 3%) ayudaría a minimizar este problema, al igual que el uso de técnicas alternativas, como las inyecciones intraóseas (IO) y en el ligamento periodontal (PDL). La PDL y la IO proporcionan una anestesia pulpar adecuada con una anestesia de tejido blando mínima (alrededor de los dientes) y sin entumecimiento de la lengua o de los labios.
En Endodoncia las preocupaciones principales se centran en conseguir una anestesia adecuada para penetrar y extirpar los tejidos pulpares en los dientes infectados, y el control del dolor postratamiento. En el caso de anestesia molar, los dientes más difíciles de anestesiar con éxito son los molares infectados. Todos los dentistas han conocido este problema al intentar penetrar en la cámara pulpar de un molar infectado y extirpar los tejidos pulpares. No hay garantías de éxito en estas situaciones. En este caso mi recomendación es: cuando se tratan múltiples dientes inferiores anteriores al orificio mentoniano (premolares, caninos o incisivos) se recomienda el bloqueo del nervio incisivo (NB) con 0,6 ml. de articaína o lidocaína. Si no funciona, se puede utilizar la PDL, la intraseptal (IS) o la IO.
Si se trata un solo canino o incisivo inferior durante no más de 10 minutos recomiendo la infiltración de 0,5 ml. de articaína en el pliegue bucal del diente tratado. Si la duración del tratamiento es más larga (15–30 minutos) entonces se recomienda la infiltración bucal y lingual de articaína.
Para los molares inferiores, sugiero el bloqueo del nervio alveolar inferior («bloqueo inferior») o el bloqueo inferior Gow-Gates utilizando articaína o lidocaína. Al completar cualquiera de los bloqueos se debería infiltrar 0,5 ml. de articaína en el pliegue bucal del molar tratado.
Para el control del dolor postratamiento, se recomiendan dosis de 600 mg. de ibuprofeno oral antes de la operación, anestésico local a elegir para el control del dolor quirúrgico, 600 mg. de ibuprofeno oral cada 6 horas durante varios días (determinado por el dentista) y llamar por teléfono al final del día de la operación.
En el caso de la Periodoncia, las preocupaciones principales son la hemostasia y el control del dolor postoperatorio, que se tratará igual que en la Endodoncia.
En relación a la hemostasia, muchas operaciones periodontales y la mayoría de los tratamientos implican la manipulación de tejidos blandos. El sangrado es frecuentemente un problema para el cirujano. Para minimizar o prevenir el sangrado, se administra un anestésico local con epinefrina directamente en el sitio de la cirugía por infiltración. Solo se necesita un pequeño volumen (0,2 – 0,3 ml.) y se recomienda una concentración de epinefrina de 1:80000 o 1:100000.
En Cirugía Oral y Maxilofacial las preocupaciones principales consisten en conseguir la anestesia adecuada para la extracción de los dientes infectados, y el control del dolor postoperatorio, que también se trataría igual que en la Endodoncia.
En el caso de bloqueos de nervios regionales, los cirujanos orales son más propensos a utilizar técnicas de bloqueo anestésico local que los dentistas generalistas cuando extraen múltiples dientes superiores e inferiores. Los bloqueos regionales, como los del nervio alveolar superior posterior (PSA), del nervio alveolar superior anterior (ASA), y el de 2ª división (V2, bloqueo del nervio superior) son utilizados frecuentemente.
—¿Cuáles son las innovaciones más destacadas en este campo?
—En los últimos años la investigación en la anestesia local ha llevado al desarrollo de varios complementos anestésicos, incluyendo las soluciones tampón de anestesia local; el agente bloqueador de anestesia local mesilato de fentolamina; el aerosol nasal de anestesia local que saldrá pronto, y C-CLAD, el suministro de anestésicos locales controlado por ordenador.
La lidocaína tampón consiste en subir el pH de un cartucho de lidocaína al 2% con epinefrina 1:80000 de 3,5 a 7,35. Esto confiere varias ventajas a la solución: un adelanto significativo del inicio de la anestesia, una anestesia más profunda, una inyección más cómoda para el paciente, y menos dolor después de la inyección. Un volumen pequeño de bicarbonato de sodio añadido al cartucho de lidocaína cambia radicalmente las características de la solución.
Un estudio realizado en Estados Unidos sobre una solución compuesta de lidocaína tampón + epinefrina (pH 7,35) mostró que con esta solución la anestesia pulpar se iniciaba al minuto y 51 segundos de administrarla, mientras que con un cartucho tradicional del mismo fármaco (pH 3,5) a los 6 minutos y 37 segundos en un bloqueo del nervio alveolar inferior. Además, el 44% de los pacientes evaluaron el dolor con un «cero» («0» – no siento nada; «10» el peor dolor inimaginable) con el efecto tampón, mientras que sólo un 6% valoró con un «0» de dolor la solución sin tampón. El proceso de efecto tampón es sencillo, y se completa en menos de 5 segundos.
Respecto al mesilato de fentolamina –agente bloqueador de anestesia local–, la epinefrina se añade al cartucho de anestésico local para contrarrestar su acción vasodilatadora, incrementando la profundidad y la duración de la solución de la anestesia local, así como la duración de la anestesia del tejido blando.
Después de la realización del tratamiento odontológico, la anestesia residual de tejido blando (labios, lengua o cara) puede persistir hasta 5 horas. Aunque no resulte problemática para algunos, la anestesia residual de tejido blando puede provocar lesiones de tejido blando autoinfligidas (al morderse la lengua y/o los labios), dificultades para comer y hablar, e incomodidad por una apariencia alterada. El mesilato de fentolamina, un vasodilatador disponible en cartuchos, acelera el retroceso de la anestesia de tejido blando. Inyectarlo al final de la intervención odontológica en el mismo sitio donde la anestesia local fue administrada anteriormente se ha demostrado que produce una recuperación de la sensibilidad y de las funciones significativamente más rápida para todas las soluciones de anestesia local a base de epinefrina.
Por otra parte, muchos pacientes tienen fobia a las agujas. Hasta hace poco la única forma de administrar una solución de anestesia local era con el sistema tradicional de jeringuilla y aguja. Se ha desarrollado un aerosol nasal anestésico local (Kovanest®) que proporciona una anestesia pulpar profunda (y de tejido blando) para los dientes superiores, permitiendo intervenciones odontológicas libres de dolor sin necesidad de inyección. En una prueba clínica preliminar, utilizando una solución de tracaína al 3% y de oximetazolina (un vasoconstrictor) aplicada en aerosol en ambas narinas, se consiguió una anestesia pulpar profunda de los dientes número 1-1 a 1-5 y 2-1 a 2-5. Aunque este aerosol aún no está disponible, se empezará a comercializar en EE.UU a principios de 2016.
Los aparatos C-CLAD, desarrollados en los años noventa por el Dr. Mark Hochman, permiten el suministro de anestésicos locales virtualmente, incluidas las inyecciones paladares. Las investigaciones en C-CLAD han llevado al desarrollo de nuevas técnicas de anestesia local. Controlar el flujo de suministro y mantener una presión constante en la punta de la aguja proporciona un suministro mucho más cómodo. La versión más reciente de C-CLAD (STA-Wand) permite el suministro de inyecciones PDL, además de otras técnicas de inyección intraoral, de manera eficaz y cómoda.
—¿Se invierte lo suficiente en I+D+i en el campo del control del dolor?
—El control del dolor es el elemento más vital para la existencia de la Odontología moderna. Sin un control del dolor eficaz la mayoría de las intervenciones odontológicas serían extremadamente dolorosas e imposibles de realizar.
Los profesionales dentales son muy afortunados de poder utilizar anestésicos locales, que son los fármacos más seguros y eficaces en Medicina para la prevención y eliminación del dolor. Los cuatro anestésicos locales disponibles en España (articaína, bupicavaína, lidocaína y mepivacaína) son excelentes si son utilizados de manera adecuada.
Puede surgir algún problema, pero no es frecuente.
¿Quién es el Dr. Malamed?
El Dr. Malamed nació y se crió en Nueva York, donde se graduó en la Escuela de Odontología en 1966. Es profesor de Anestesia y Medicina en la facultad de la Escuela de Herman Ostrow de Odontología de la Universidad del Sur de California (Los Ángeles). El Dr. Malamed es autor de más de 140 artículos científicos, 17 capítulos en diferentes revistas médicas y dentales y libros de texto en las áreas de evaluación física, medicina de urgencias, anestesia local, sedación y anestesia general. En su faceta personal, el Doctor Malamed es un ávido corredor, entusiasta del ejercicio, y de los crucigramas: desde su primer año en la escuela de Odontología realiza todos los días el que incluye el New York Times.
Tendencias en la gestión del dolor
—¿Cuáles son las tendencias en el campo de la gestión del dolor?
—Debido al interés creciente en Odontología Estética y los implantes dentales, las tendencias en anestesia local incluyen la administración de inyecciones PDL o el bloqueo del nervio alveolar medio superior anterior (AMSA) en la región maxilar anterior.
En Odontología Estética la PDL proporciona anestesia pulpar sin anestesia del labio superior. En cambio, si anestesiáramos por infiltración o con la técnica del bloqueo del nervio, el labio colgaría y afectaría a la sonrisa. El bloqueo del nervio AMSA proporciona anestesia pulpar de los incisivos, caninos y premolares superiores por el lado de la inyección y del tejido blando del paladar adyacente a estos dientes y un collar de tejido blando intraoral. No hay tejido blando extraoral asociado a la inyección AMSA, lo que es un beneficio cuando las intervenciones estéticas se hacen en la parte anterior del arco maxilar.
En implantes inferiores, debido al significativo riesgo de parestesia permanente, la técnica IO es muy popular. Al proporcionar una anestesia pulpar con una anestesia de tejido blando asociada mínima, el doctor puede determinar en pocas horas si los nervios alveolar inferior, mental, o mandibular incisivo están afectados por la superposición del implante. Si es el caso, se puede «arrastrar» ligeramente el implante antes de que el daño al nervio sea permanente.
Líneas de investigación
—¿Hacia dónde se dirigen las investigaciones en el campo del control del dolor?
—Las investigaciones siguen en el campo de la anestesia local. Aunque algunas nunca llegarán a tener uso clínico, hay dos campos apasionantes que se están estudiando: por un lado, un anestésico local activado y desactivado por luz. Cuando se inyecta, no tiene efecto clínico, sin embargo, cuando está expuesto a una longitud de onda específica de color verde, el fármaco «se enciende». Al final de la intervención (no-quirúrgica) se expone a una longitud de onda de color lila y «se apaga».
Otra área de investigación es un analgésico de muy larga duración capaz de proporcionar hasta siete días de analgesia después de la cirugía –hasta ahora solamente probada en roedores– . Se está estudiando la neosaxitoxina, un derivado de la saxitoxina, una toxina paralizante de los mariscos. Aunque probablemente de utilidad limitada para la mayoría de los dentistas, este anestésico de muy larga duración puede tener importancia clínica en el área del control del dolor postoperatorio en Cirugía Oral y Maxilofacial.
