Factores de riesgo
Sobre los factores de riesgo de la enfermedad, Rocío Cerero es rotunda: «El tabaco, el tabaco y el tabaco. El alcohol también potencia el efecto del tabaco, pero en el caso del cáncer oral no hemos podido demostrar que el alcohol, por sí solo, sea un factor determinante; sin embargo, el tabaco sí lo es».
El doctor López-Quiles además nos aporta una cifra reveladora: «El 96% de los carcinomas de la cavidad oral surgen del tabaco, por lo que si no se fumara prácticamente desaparecería el cáncer oral. Ahora, además, han surgido nuevos casos en gente joven que no fuma que responde a aspectos víricos, pero, en la inmensa mayoría de los casos, el tabaco es el causante».
Al respecto, el doctor Esparza señala que «hasta hace poco, el prototipo de persona con carcinoma en la cavidad oral era un varón, de unos cuarenta años, fumador y bebedor, pero ahora están aumentando dos nuevos grupos: gente muy mayor y personas jóvenes. Por un lado, es obvio que al vivir más tenemos más probabilidades de desarrollar un cáncer, pero en el otro extremo se empieza a vislumbrar un grupo de gente joven, por debajo incluso de los treinta años, que no han fumado nunca y desarrollan estos tumores. Son casos que se creen asociados al Virus del Papiloma Humano (VPH), en el que pudiera ejercer cierto peso el factor de las relaciones orogenitales. Estamos ante un aspecto que todavía está en estudio, porque sabemos que el VPH es la causa única y suficiente para que se desarrolle un cáncer de cuello de útero, y sabemos que en muchos casos de carcinomas orales se aísla el VPH, y probablemente tenga ese origen, pero esto no lo confirmaremos hasta dentro de unos años».
Tanto es así que en el Hospital Gregorio Marañon, donde José Ignacio Salmerón es jefe de sección de Cirugía Oral y Maxilofacial, están estudiando muy de cerca los casos de personas afectadas por cáncer oral que además tienen el VPH «y sí que hay indicios de su relación», comenta.
Pero, como apunta López-Quiles, «en relación al tabaco sigue siendo una nimiedad, y aquí sí que interviene el odontólogo en prevención primaria, diciendo al paciente que no debe fumar». Y aunque, como apunta Alberto Villacieros, «es muy difícil hacer que el paciente fumador deje el tabaco ya que ni siquiera lo hace durante veinticuatro horas posteriores a una extracción», «el odontólogo debe asumir su papel como consejero», manifiesta Germán Esparza.
Salmerón señala otro factor que se ha de tener en cuenta, el hecho de que «la mayoría de estos pacientes tienen muy mala salud oral, seguramente porque tienen malos hábitos en todos los sentidos: oral, tabaco, alcohol, dieta, ausencia de vida sana, de ejercicio…, aunque con eliminar el tabaco probablemente sería suficiente».
Según Germán Esparza, «en los países anglosajones insisten mucho en la dieta, en comer fruta y verdura, pero aquí ese problema no lo tenemos porque en España se come aceptablemente, por lo que hay que concienciar más sobre el tema del tabaco». Aunque, como puntualiza Salmerón, «hay mucha gente joven que no sale de la pasta, la pizza, las hamburguesas, los perritos y la bollería». Rocío Cerero anima a que los profesionales de la salud «incidan sobre la importancia de preservar la dieta de antes, la dieta de la lenteja, es decir, nuestra dieta».
El odontólogo y el paciente oncológico
El odontólogo que atiende a un enfermo de cáncer tiene dos vertientes sobre las que trabajar: por un lado, el tratamiento odontológico previo y, por otro, el que se realiza cuando el paciente ya se ha sometido a una cirugía, radioterapia o quimioterapia.
Y en este sentido, «los odontólogos podemos hacer mucho por mejorar la calidad de vida de estos pacientes
–apunta Alberto Villacieros–. En realidad lo que nosotros hacemos en la clínica oncológica es más bien prevención, es decir, aplicamos un tratamiento previo al oncológico de modo que preparamos la boca del paciente para la quimioterapia y la radioterapia». Por otro lado, prosigue el doctor Villacieros, «hay una serie de problemas que estos pacientes tienen en la boca, no sólo por el cáncer, sino también por la medicación que implica el cáncer, que tenemos que tratar».
El doctor Salmerón señala que «es importante el tratamiento oral preventivo al tratamiento oncológico, primero de cara a la cirugía para disminuir los gérmenes y los focos que hay en la boca que luego pueden intervenir en complicaciones infecciosas tras la cirugía, y, por otro lado, es muy importante, de cara a la radioterapia porque al paciente radiado no se le van a poder realizar extracciones dentales durante un año, por lo que si se dejan caries sin tratar, posteriormente van a producirse problemas. Esto es fundamental y muchas veces no se hace porque ya son pocos los hospitales que mantienen los servicios de Estomatología que hacían estos tratamientos preventivos en los pacientes que iban a tratarse por carcinomas en la cavidad oral y, además, como ya hemos dicho, la mayoría de estos pacientes tienen muy mala salud oral, por lo que básicamente lo único que se puede hacer son extracciones de lo que esté peor».
«No hay indicios de que se vayan a incorporar servicios de Odontología o Estomatología hospitalarios –afirma Esparza–, y además cada vez hay menos, lo que es un problema añadido». Pero incluso donde sí existen estos servicios surgen dificultades. «La realidad que yo me encuentro –manifiesta Villacieros–, es que el odontólogo forma parte del circuito por el que pasa el paciente una vez que entra en la parte de Oncología, pero no es la prioridad, ni para el paciente ni para el oncólogo porque, como es lógico, su prioridad es tratar el cáncer. Además, el paciente está muy abatido, con depresión y lo último que quiere es visitar a más médicos de los que ya requiere su enfermedad. Por eso nos encontramos con resistencia a la hora de tratar a estas personas, no sólo con cáncer oral, sino con cáncer en general, y aunque nosotros les hablamos de la importancia de la prevención oral, de la fluorización, de eliminar prótesis mal ajustadas y de una serie de cosas necesarias en estos pacientes, la respuesta es siempre la misma: Ya lo haré. Ese es el problema que nos encontramos día a día».
«Por eso en Oncología debería ser una cosa protocolizada –prosigue Rocío Cerero–, de modo que se hicieran los tratamientos odontológicos necesarios antes de empezar con el tratamiento oncológico. Esto también es muy importante en el cáncer de mama, que es uno de los más frecuentes, porque si hay metástasis en hueso, se les pauta un tratamiento con bifosfonatos, que tiene ese mismo efecto que la radioterapia, y durante un tiempo no se van a poder hacer extracciones en estos pacientes, e incluso se habla que durante los diez años posteriores no se puede hacer ninguna intervención sobre hueso, o, si se hace, es con peligro».
En este sentido, Alberto Villacieros se encuentra con un importante obstáculo, la falta de tiempo. «El oncólogo pone el tratamiento inmediatamente, por lo que nosotros tenemos muy poco tiempo para actuar. Estamos un poco atados, porque si yo quiero hacer una extracción tiene que pasar un mínimo de una o dos semanas para hacer la radioterapia, pero ni el paciente ni el oncólogo disponen de ese tiempo».
El doctor Salmerón insiste en la necesidad de protocolizar estos servicios, pero que cada vez es más complicado «porque muchas veces el paciente no tiene recursos para hacerse un tratamiento dental preventivo, y en los centros de salud cada vez tienen más limitado su servicio odontológico».
En este punto la doctora Cerero pone sobre la mesa una idea para solventar estos problemas: «Las universidades, por ejemplo –dice–, podrían ser un sitio intermedio en el que ofrecer ese servicio de Odontología oncológica a los pacientes de una manera gratuita. No hay nada como la necesidad para crear grupos de apoyo».
Respecto a las afecciones dentales surgidas tras el tratamiento oncológico, el doctor Villacieros señala que son problemas asociados a la medicación del cáncer, que genera «sequedad de boca, lo que provoca problemas en el habla, caries en todos los dientes, prótesis mal ajustadas que pueden generar úlceras de difícil curación, sensación de quemazón en la boca e incomodidades en general. Tratamos de paliar estas afecciones con fluorizaciones, eliminando la mayor parte de gérmenes mediante curetajes y limpiezas, y hablamos a los pacientes de la importancia de dejar el tabaco y cuidar la higiene».
Lesiones complejas
Rocío Cerero abre un nuevo camino de debate cuando pregunta a José Ignacio Salmerón por lo que se debe hacer con las lesiones que aún no son cáncer, pero sí supceptibles de serlo. «Nos gustaría saber –comenta– qué hemos de hacer con esas bombas de relojería que llevan los pacientes. Son lesiones como la leucoplasia, especialmente la verrugosa proliferativa, que es muy persistente y resistente al tratamiento».
El doctor Salmerón comenta que «si se habla de una leucoplasia multicéntrica, la más habitual, lo primero que hacemos es biobsiarla, dar una sesión con láser y un control periódico cada seis meses, porque una leucoplasia sin displasia es difícil que evolucione hacia un cáncer oral; en cambio con una displasia severa tiene muchas posibilidades de evolucionar a un carcinoma, de modo que el enfoque terapéutico es diferente, y en este caso no las tratamos con láser, sino con cirugía».
«Es curioso que estos casos complejos se dan más en mujeres no fumadoras –afirma Cerero–, que tienen algún tipo de predisposición que todavía desconocemos. Yo tengo la sensación de que es un grupo que va en aumento».
Según Salmerón, «los pacientes que presentan leucoplasia en varios sitios, que tienen displasia severa, pueden llegar a hacer carcinomas en múltiples localizaciones, de forma que, primero aparece un carcinoma, lo tratas correctamente, y luego aparece un segundo carcinoma en otra localización, luego en el esófago…, es decir, son pacientes que tienen muy mala evolución y presentan metástasis bilaterales a los pocos meses, y no sabemos por qué esa persona que, en teoría debería tener un buen pronóstico, tiene una evolución mermada. No sabemos qué factores juegan ahí, por eso en los pacientes de cáncer es muy importante hacer revisiones muy periódicas. Nosotros a un paciente tratado de carcinoma en la cavidad oral lo vemos mensualmente durante el primer año, a partir del año lo seguimos cada tres meses, a los tres años los seguimos cada seis meses y a partir de los cinco años lo seguimos anualmente. Se hace un seguimiento muy estrecho porque evolutivamente no sabemos cómo va a responder y tenemos que diagnosticar precozmente una reaparición del cáncer oral».
«De todas formas –apunta López-Quiles–, hay que dejar claro que esto no es lo habitual, son pacientes poco frecuentes, pero lo que sí es cierto es que cada vez son más. El tratamiento odontológico es complejo y sólo podemos enfrentarnos a esto con prevención, buscando que los pacientes no nos lleguen en esas malas condiciones».
«Efectivamente– señala Salmerón–, lo fundamental cuando nos referimos a un carcinoma en la cavidad oral es el diagnóstico precoz, porque es lo que va a condicionar el futuro del paciente».
Y en esta detección precoz es fundamental el papel del odontólogo, «porque hacer una buena exploración, observando todas las mucosas, no lleva más de un minuto y, ante una lesión sospechosa que plantea duda, derivar inmediatamente», el doctor Esparza sentencia que «es mejor pecar por exceso de miedo que de confianza».
Los invitados, uno a uno
Dr. José Ignacio Salmerón Escobar. Presidente de la sección madrileña de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM). Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Jefe de Sección del Hospital Gregorio Marañón.
Dr. Juan López-Quiles. Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Miembro del Comité Científico de GACETA DENTAL. Profesor Contratado Doctor de Cirugía Bucal y Maxilofacial del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.
Dr. Alberto Villacieros Díaz. Odontólogo. Experto en Regeneración Ósea, Cirugía Periodontal e Implantología. Actualmente es director y odontólogo de la Unidad Dental Oncológica de la Clínica Román.
Dra. Rocío Cerero Lapiedra. Licenciada en Medicina y Cirugía. Estomatóloga. Profesor Titular del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.
Dr. Germán Esparza Gómez. Licenciado en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Profesor Titular de Medicina Bucal en el Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.
Datos de interés sobre el cáncer oral
• La incidencia del cáncer oral en España es de 5,7 a 12,9 casos por 100.000 hombres, y de 0,6 a 2,1 casos por 100.000 mujeres al año.
• El 48% de los cánceres de la cabeza y el cuello se localizan en la cavidad oral.
• Sólo el 15% de los casos son diagnosticados en etapas tempranas, mientras que el 85% restante, concurren en períodos avanzados, lo que ensombrece el pronóstico.
• El 75% de las personas que presentan lesiones menores de 2 cm. sin adenopatías y reciben un tratamiento correcto, sobreviven a los cinco años. Con lesiones mayores de 2 cm. y con metástasis regionales, sólo el 18% sobrevive a los cinco años.
• Entre un 50% y un 60% de los casos aparecen recurrencias incontrolables. Del 10% al 40% de los casos desarrollan segundos tumores primarios.
• El 90% de los cánceres orales se diagnostican en personas mayores de 40 años de edad y más del 50% en individuos de más de 60 años. Recientemente ha aumentado la incidencia en menores de 40 años.
• El 90% de los cánceres orales son carcinomas, el 10% restante engloba una gran variedad de neoplasias malignas, como melanomas o sarcomas, entre otros.
• El fumador de 40 cigarrillos diarios tiene un riesgo cuatro veces mayor que los no fumadores en desarrollar un cáncer oral.
• La acción combinada del tabaco y el alcohol está causando hasta el 90% de los cánceres orales en nuestro país.
• Las localizaciones más frecuentes son el labio inferior, seguido de la lengua, la encía y la mucosa alveolar.
• La forma más usual en la que se presenta el cáncer oral es una úlcera que tiene el fondo sucio y los bordes abultados y que aparece en los bordes laterales de la lengua.
• El 68% de la población solo acude al dentista cuando tiene un problema o dolor.
• En España los más de 22.000 dentistas constituyen la primera línea de defensa en el diagnóstico precoz del cáncer oral.
• Un bajo consumo de frutas y vegetales aumenta un 10% el riesgo de muerte por esta enfermedad.
