Resumen
El síndrome de Guyon puede originarse por flexión y extensión prolongada de la muñeca, por presión repetida en la base de la palma de la mano, por traumatismos directos, compresiones y atrapamientos que se producen cuando el nervio cubital pasa a través del túnel de Guyon, en la muñeca.
El trabajo del odontólogo favorece la aparición de patologías musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas, fundamentalmente debidas a microtraumatismos y a vibraciones que se van acumulando y que pueden ocasionar alteraciones en nuestro organismo a través de los dedos de la mano y pudiendo afectar posteriormente a toda la extremidad superior. Nuestro trabajo implica el uso constante de las manos, sobre todo con la utilización de instrumentos rotatorios, diferentes equipamientos y el instrumental clínico habitual.
Introducción
En nuestra profesión, la Odontología, las zonas con mayor riesgo y frecuencia de patología son la columna cervical y la extremidad superior (que incluye hombro, codo, muñeca y mano). Estas afecciones son generalmente alteraciones musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas. Muchas de ellas se deben a malposiciones adoptadas al trabajar, a un diseño no ergonómico del puesto de trabajo, así como a la utilización de diversos equipamientos, a la aplicación de malas técnicas o al uso inapropiado de los instrumentos. Por otra lado, influye también el estrés, el ambiente inadecuado, la fatiga física o psíquica, etc. (1-4).
Los odontólogos, en ocasiones, adoptan posturas extremas inadecuadas que aumentan el riesgo de lesiones. Además, debido a su trabajo usan constantemente la extremidad superior, fundamentalmente las manos, por lo que pueden sufrir microtraumas y vibraciones que se van acumulando, sobre todo con el uso de los instrumentos rotatorios de baja y alta velocidad, tales como la turbina, contraángulo de micromotor, pieza de mano, diversos equipamientos y el instrumental clínico habitual (5) (limas de endodoncia, cucharillas, curetas, etc.). Por otro lado, influyen múltiples factores añadidos, como el número de años de ejercicio, número de pacientes por día, el tipo de trabajo profesional, la duración de cada jornada, los ciclos de trabajo/descanso, etc.
Los higienistas y auxiliares dentales (6-9) son profesionales que también utilizan cotidianamente los instrumentos rotatorios, el equipamiento de ultrasonidos para detartraje o la vibradora de escayola para el positivado de los modelos, que producen vibraciones mecánicas cuando se utilizan y éstas se trasmiten a la mano con el consiguiente microtrauma acumulativo. Además es muy frecuente que en su trabajo se realicen movimientos muy repetitivos con los instrumentos, como por ejemplo en las maniobras de raspaje y alisado radicular (en donde se aplica un esfuerzo manual debido a la técnica, a los instrumentos y al cálculo del diente), maniobras de afilado de instrumentos, pulido de obturaciones, tartrectomías, etc., con lo que también colaboran en dichas afecciones.
En el laboratorio dental los técnicos (10-12) presentan la misma patología, debido a maniobras como el pulido y abrillantado, maniobras de moler y triturar, la utilización del chorro de arena, vibrado escayola, uso de instrumentos rotatorios, etc. Este tipo de trabajos contribuyen y favorecen la aparición de patologías musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas (13-15), las cuales pueden tener su origen en dos etiologías fundamentales que ocasionarán alteraciones en nuestro organismo a través de los dedos de la mano, pudiendo afectar posteriormente a toda la extremidad superior.
Los dos factores etiológicos son (tabla 1):
– Microtraumatismos repetitivos.
– Vibraciones.
Microtraumatismos repetitivos
Los trabajadores con tareas repetitivas que suponen sobrecarga muscular durante toda o parte de la jornada de forma habitual, como los dentistas, auxiliares, higienistas, técnicos de laboratorio y otras profesiones como delineantes, mecanógrafos, músicos, pintores, deportistas, peluqueros, modistas, etc.; que realizan muchos movimientos con la extremidad superior y con las manos, recibiendo por ello microtraumatismos repetitivos que serán la causa de la ulterior patología (16).
Se entiende por movimientos repetitivos un grupo de movimientos continuos mantenidos durante el trabajo, que implica al mismo conjunto osteomuscular provocando fatiga, sobrecarga, dolor y, por último, lesión. Según diversos autores, se considera «repetitividad» cuando la duración del ciclo de trabajo es menor de 30 segundos y, en él, el patrón de fuerzas y las características espaciales son muy similares, sobre todo, cuello/hombro y codo/muñeca (17-22).
La carga de trabajo, tanto estática como dinámica, junto con factores psíquicos, físicos y del entorno de trabajo se van sumando hasta provocar fatiga muscular, que se va cronificando hasta aparecer contracturas, dolor y lesión, formándose un círculo vicioso.
El efecto biomecánico en movimientos de pronosupinación en el antebrazo y/o muñeca, sobre todo si son realizados contra resistencia; repetidas extensiones y flexiones de la muñeca; desviaciones radiales o cubitales; existencia de movimientos reiterados contra resistencia, y malposiciones en general son los que producen mayor número de lesiones, aun contando con que también pueden actuar de manera concomitante otros factores predisponentes, tales como anomalías anatómicas y alteraciones del estado general.
Colaboran en ocasiones otros factores desencadenantes de tipo organizacional (poca autonomía, supervisión excesiva, carga de trabajo, manipulación de cargas, ciclo de la tarea) y traumatológicos (accidentes).
La Encuesta Nacional de las Condiciones de Trabajo, realizada por el INSHT en 1997, señala como movimientos más recurrentes aquellos repetitivos de brazos y manos (36%) y, dentro de éstos, los de la muñeca (17).
Los trastornos musculoesqueléticos han tenido y tienen diferentes definiciones, como la de los australianos, que fueron los primeros en definirlos, denominándolos «Repetitive or Repetition Strain Injuries» (lesiones por esfuerzos o tensiones repetitivas). En EE.UU. se utiliza el término «Cumulative Trauma Disorders» (trastornos por trauma acumulativo); en Japón, «Occupational Cervicobrachial Disorders» (trastornos cervicobraquiales profesionales), y en Reino Unido, «Work Related Upper Limb Disorders» (trastornos de la extremidad superior relacionados con el trabajo).
Todos estos trastornos musculoesqueléticos son asociados y complejos y, además, comprenden varios factores en su origen, como son los físicos, psicosociales y organizativos (16).
Las vibraciones
Las vibraciones en nuestra actividad laboral son transmitidas a las manos por exposiciones de origen profesional, por procesos o herramientas que penetran en el cuerpo por los dedos o por la palma de las manos (vibraciones mano-brazo, vibraciones segmentarias o locales) (22).
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| Tabla 1. Esquema general de los factores que favorecen la aparición del síndrome de Guyon. |
Los órganos del cuerpo y los miembros tienen sus propias frecuencias de resonancia, por lo que al interaccionar la frecuencia del origen de las vibraciones de los equipamientos y las frecuencias de resonancia de las masas corporales, se pueden producir efectos de riesgo sobre la salud, dado que se crean tensiones y deformaciones que son la causa de diversos síntomas como dolores, malestar, ansiedad, alteraciones musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas.
Cuando una vibración se transmite al cuerpo, ésta puede atenuarse o ampliarse, dependiendo de la postura del cuerpo (de pie o sentado). Como es de esperar, las personas presentan mayor tolerancia durante más tiempo a las vibraciones moderadas que a las sacudidas.
La exposición laboral a vibraciones transmitidas a la mano puede provenir de herramientas portátiles o fijas, rotativas y percusoras (23,24). Se pueden producir por piezas vibratorias que el dentista, auxiliar, higienista o técnico de laboratorio sujetan con la mano. En Odontología utilizamos equipamientos de alta velocidad, instrumentos rotatorios de alta y baja velocidad (turbina, contraángulo de micromotor, pieza de mano, etc.), ultrasonidos de tartrectomía, vibradoras y recortadoras de escayola, martillo levanta-puentes, fresas, tazas, discos para las maniobras de pulido y abrillantado de obturaciones; los cuales, al ser utilizados para la realización de nuestro trabajo, transmiten un efecto de vibración a nuestro organismo.
En este trabajo vamos a realizar una puesta al día del síndrome de Guyon que, junto con el síndrome del túnel carpiano, es una de la afecciones que pueden sufrir con mayor frecuencia los profesionales del campo de la salud de Odontología en el transcurso de su actividad profesional.
Definición
Se produce al comprimirse el nervio cubital cuando pasa a través del túnel de Guyon en la muñeca (neuropatía, síndrome del cubital, entre el ligamento trasverso del carpo y el ligamento ulnar) (15,17,20).
Puede originarse por flexión y extensión prolongada de la muñeca, por presión repetida en la base de la palma de la mano, por traumatismos directos, compresiones y atrapamientos.
Es un síndrome neurológico producido por el atrapamiento o compresión del nervio cubital a su paso por el canal de Guyon. En este nivel, el nervio cubital se divide en una rama superficial, que recoge la sensibilidad del 5º y mitad del 4º dedo, y una rama profunda motora que inerva los músculos propios de la mano.
El canal de Guyon está formado por el ligamento transverso del carpo, los ligamentos carpianos y el músculo oponente del 5º dedo. Su techo lo forma el ligamento volar del carpo y el músculo palmar brevis; la arteria cubital que la acompaña está más radial.
Los nervios periféricos pueden comprometerse al atravesar aberturas de un tejido fibroso o al transcurrir por un canal osteofibroso (neuropatías por atrapamiento). El mecanismo de lesión puede ser debido a la compresión directa, la angulación, el estiramiento o el compromiso vascular; son procesos fundamentalmente de origen mecánico (25), aunque también los hay debidos a enfermedades, como la diabetes mellitus, que ayudan a ser más susceptibles al padecimiento. La amiloidosis, insuficiencia renal (26), artropatías, artrosis, artritis (27,28), tumores, gangliomas (29), fascitis (30) y sinovitis (31) son otros ejemplos.
Muchas veces estas patologías no son únicas, sino que se presentan asociadas y combinadas, y es frecuente que cuando se comienza a sufrir una lesión se tienda a compensar ese déficit y el dolor durante el tiempo de trabajo, forzando otros músculos y otras zonas articulares que, a su vez, pueden resultar afectadas, encadenando una secuencia de lesiones.
A veces se ha visto coincidencia del síndrome del canal de Guyon y el síndrome del canal del túnel carpiano (32,33).
Clínica
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Este síndrome puede manifestarse con una gran diversidad clínica dependiendo del nivel de afectación.
Clínicamente, la deformidad por flexión es pronunciada en el 4º y 5º dedo, con déficit sensitivo en este último, en las partes cubitales del 4º y en el borde cubital de la mano. La presión prolongada en la base de la palma, debida al uso de herramientas o instrumentos manuales, puede lesionar la rama profunda del nervio cubital, aunque sin déficit sensitivo, y dar sintomatología (como en odontólogos, higienistas, auxiliares y técnicos de laboratorio) por el uso de instrumentos manuales y de instrumentos rotatorios, por el uso del martillo neumático o instrumentos que producen vibración. Si se llega a la parálisis total, se produce una deformación característica denominada «mano en garra», por atrofia muscular y debilidad de muchos músculos de la mano, y por hiperextensión de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (15,17,20).
Síntomas y signos
– Las manifestaciones agrupan una sintomatología sensitivo-motora que no incluye la rama dorsal sensitiva del nervio y que reflejaría una compresión más proximal.
– Debilidad en la aducción y abducción de los dedos y en la aducción del pulgar.
– Atrofia de la eminencia hipotenar y de los músculos interóseos.
– Debilidad en la aproximación o flexión cubital de la muñeca (por afectación del músculo cubital anterior).
– Parexia de los músculos inervados por el cubital (flexores de los dedos 4º y 5º, mayor parte de los músculos intrínsecos de la mano), hipoestesia y parestesias en el territorio cubital.
– La parálisis completa del nervio cubital produce una deformidad característica de «mano en garra», debido a la atrofia y debilidad muscular, y la hiperextensión en las articulaciones metacarpofalángicas con flexión de las articulaciones interfalángicas (es un signo patognomónico).
Maniobras de exploración
– Los músculos interóseos se exploran con una fuerza contra resistencia de la separación del 2º y el 5º dedo. Su paresia, como la de todos los demás músculos intrínsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones cubitales en el codo como en el carpo.
– El signo de Froment: Se invita al sujeto a coger un papel entre los dedos pulgares e índices flexionados y a que tire con fuerza de los extremos; si hay paresia del abductor del pulgar, el papel se escapa de la mano parética. El pulgar adopta una posición anómala, comparativamente con el lado sano, por acción compensadora del músculo flexor largo del pulgar.
– Test de Allen: Comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta queda pálida. Liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.
Laborablemente, se produce como consecuencia de movimientos repetidos de flexión y extensión de la muñeca o por traumatismos repetidos o presión sostenida en la eminencia hipotenar. Según el Real Decrceto 1299/2006, actividades de riesgo y condiciones de riesgo podrían producir incapacidad laboral transitoria, llegando a tener rango de enfermedad profesional.
Diagnóstico
Pruebas diagnósticas
Teniendo en cuenta siempre la anamnesis, la exploración clínica (34) y el electrodiagnóstico neurológico (35,36), las exploraciones neurofisiológicas, el electromiograma y neurografía (37) son exploraciones complementarias imprescindibles para la confirmación de la lesión y en el diagnóstico. También se pueden utilizar pruebas como la sonografía, la endoscopia (38,39), tests complementarios, etc. Las exploraciones complementarias, estudios analíticos, se realizan para evaluar asociaciones a enfermedades metabólicas, vasculares (40), trastornos inmunológicos, infecciones, estados carenciales e intoxicaciones.
Diagnóstico diferencial
Se asocia a múltiples etiologías, entre ellas:
a) Factores anatómicos, fracturas o artrosis de muñeca, tenosinovitis, deformaciones traumáticas, degenerativas o congénitas de los desfiladeros.
b) Alteraciones metabólicas, hormonales, carenciales o tóxicas que pueden provocar estrechamiento de los desfiladeros nerviosos, o hacer los nervios más vulnerables a producir polineuropatía, que puede ser subclínica, por ejemplo: hipotiroidismo, diabetes mellitus, artritis reumatoide, amiloidosis, esclerodermia, alcoholismo y malnutrición, carencia de vitamina B12 (gastritis crónica, gastrectomía), colagenosis, obesidad, adelgazamiento intenso rápido, embarazo, anovulatorios, menopausia, ooforectomía bilateral, gota y condrocalcinosis.
c) Fármacos potencialmente neurotóxicos: isoniacida, difenilidantoina, antabus, amiodarona, cloranfenicol, amytriptilina, metronidazol, pethexilina maleato, citostáticos.
Diagnóstico diferencial con la compresión del nervio cubital a nivel proximal (en el codo): es en el canal epitrócleo olecraniano, es menos frecuente, pero su déficit motor es más invalidante, ya que afecta a músculos intrínsecos de la mano (pérdida de sensibilidad en el 5º dedo, dolor en cara interna del codo, hormigueo y frialdad).
Tratamiento
Respecto al tratamiento, inicialmente, éste es farmacológico, mediante antiinflamatorios (41) y aplicando ejercicios rehabilitadores, reforzando los músculos flexores digitales profundos (42). Al final se pueden requerir técnicas quirúrgicas; la cirugía es una buena técnica, la simple descompresión es la primera opción (43), realizando una descompresión y liberación de la zona afectada (15,17,20). La anatomía del túnel influye: no es lo mismo en niños y jóvenes, donde hay más variación que en los adultos (44) en el síndrome y en la afectación del nervio, y, en la técnica quirúrgica, los problemas del nervio mejoran con pequeñas intervenciones mínimamente invasivas (45).
Algunas de ellas utilizan como tratamiento la descompresión quirúrgica (46), así como la transposición subcutánea y la transposición submuscular (47-50), consistente en la apertura del techo fibroso del canal y la disección y liberación de las ramas sensitivas y motoras, seguidas de periodos más o menos largos de tratamientos rehabilitadores; otro porcentaje suele ser con tratamientos físicos (onda corta, láser, etc.) combinados con medicación y fisioterapia. Se recomienda no volver a trabajar en esos puestos (46).
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ARTÍCULO ELABORADO POR:
Dra. Carmen Álvarez Quesada. Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología y en Medicina del Trabajo. Profesora Titular del Departamento de Odontología, Facultad de Ciencias Biomédicas. UEM.
Dra. Carmen Grille Álvarez. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
