Restauraciones dentales con ionómero de vidrio recubierto

Introducción

Los cementos ionómero de vidrio (GICs) son materiales de reciente aparición en Odontología, habiendo sido introducidos en el mercado a mediados de los años setenta (1,2).

Propiedades importantes de los cementos ionómero de vidrio:

• Creación de enlaces químicos con esmalte y colágeno de la dentina.

• Buena resistencia a la compresión (aproximadamente  30 MPa).

• Coeficiente de expansión térmica similar a la de los tejidos dentales.

• Liberación constante de flúor contenido en la matriz, a través de un intercambio de iones a lo largo del tiempo (3,4). El rol de estos materiales dentales es la prevención (5-7) y bloqueo de la caries (8-10). Ambos hechos han sido ampliamente descritos en la literatura y les ha valido el nombre de «Materiales Bioactivos».

Sin embargo, muchas formulaciones de los GICs presentaron un éxito limitado debido a su baja resistencia a la abrasión, a la tracción y por su baja dureza (11,12). Por estas razones, en los años 70 y principios de los 80 eran una alternativa viable para cavidades de tamaño pequeño y mediano, pero especialmente crucial para restauraciones cervicales y sellados. Para grandes reconstrucciones, la amalgama seguía siendo el material a elegir.

En los años 80, con la mejora de las resinas compuestas, la utilización de los GICs para restauraciones dentales disminuyó gradualmente por el bajo nivel de sellado marginal y su baja resistencia a la abrasión (13,14). Los cementos de ionómero de vidrio también adquirieron la etiqueta de materiales baratos, no de Odontología de alta calidad, aptos sólo para restauraciones rápidas y más centrados en materiales para la asistencia social como «Protocolo de Odontología restauradora Atraumática (ART)».

La introducción de la nanotecnología ha permitido, en los últimos años, cambios estructurales importantes en muchos materiales dentales, desde los materiales de impresión hasta las resinas compuestas y, por supuesto, en los cementos ionómero de vidrio, incluso superando en algunos casos las limitaciones físicas que se creían insuperables. Gracias a este hecho, las limitaciones de dureza y resistencia de los GICs han sido superadas. Hoy en día los modernos GICs, además, tienen una gran translucidez y coloración natural, representando así una solución idónea y estética.

Por otra parte, los GICs modernos liberan en algunos casos mayor cantidad de flúor respecto de los anteriores. Los fabricantes han mejorado este significativo aspecto con la finalidad de incrementar su papel en el tratamiento y prevención de las caries. Como consecuencia de esto, en estudios recientes fueron encontrados, en la dentina adyacente de restauraciones realizadas con ionómeros de vidrio, altas concentraciones de flúor y otros iones (11,12). Además, se demostró que la dentina desmineralizada puede ser fuertemente remineralizada colocando simplemente una capa de cemento de ionómero de vidrio directamente sobre la superficie dentinal afectada (15).

Araíz de la evolución de los GICs y su rol como «Material Bioactivo», se ha desarrollado un sistema especial de restauración llamado Equia® (GC Europe NV, Bélgica), como solución permanente a largo plazo para restauraciones dentales. Las posibilidades de utilización, durabilidad, eficiencia, comportamiento mecánico y la estética son similares e, incluso, en ciertos casos, superiores a los materiales composites.

Este sistema restaurador consta de un cemento ionómero de vidrio de alta viscosidad (Equia Fil®), disponible en los colores de la guía Vita® A1, A2, A3, A3, A5, B1, B2, B3, C4, y de un barniz fotopolimerizable, con un alto contenido de nanopartículas (Equia Coat®).

Figura 4. Preservación del esmalte de la cresta marginal con la técnica de «tunelización». En la parte más profunda de la pared mesial es visible la comunicación con el espacio proximal.

El ionómero de vidrio Equia Fil® está disponible en las versiones de polvo-líquido o pre-dosificado en cápsulas. La presentación en cápsulas pre-dosificadas ayuda a evitar errores en la proporción de los dos componentes así como en el proceso de mezcla.

El barniz fotopolimerizable (Equia Coat®), una vez aplicado en el diente restaurado después de la aplicación de Equia Fil, se infiltra profundamente en la superficie y en los márgenes de la restauración.

Las partículas de Equia Coat® consisten en polvo de silicio, con un tamaño promedio de 40 nm y se dispersan uniformemente en una solución resinosa que después de la polimerización dan a la restauración una alta resistencia al desgaste. El objetivo de este agente de recubrimiento es crear una capa de resina sólida, logrando un espesor promedio de 35-40 micrómetros, que sella y protege tanto las superficies de la restauración como la interfaz adhesiva entre la restauración y la estructura dental. Esto ayudará enormemente a los clínicos a superar los límites de resistencia a la abrasión y las filtraciones marginales, como desafortunadamente sucede casi siempre con los otros cementos de ionómero de vidrio (19,20).

La fuerza y las propiedades mecánicas de Equia hacen de este material un sistema especialmente adecuado para las restauraciones de clase I, II, V, realización de muñones, inlays, onlays, coronas y también para la técnica sándwich.

Presentación del caso

Paciente J.V., de 24 años de edad, que acude a la consulta solicitando tratamientos dentales debido a un dolor intermitente en la parte superior izquierda de la boca, especialmente después del consumo de bebidas frías. En el examen clínico fue diagnosticada una lesión de caries en el 26. Además, el paciente mostraba la presencia de varias restauraciones y la mayoría de ellas presentaban fallos de filtraciones y pérdidas (figura 1).

El paciente nos informó de que había necesitado restauraciones desde los 7 años. Algunas restauraciones eran reemplazos muy recientes, ya que, a pesar de una buena higiene bucal, las lesiones se le producen con frecuencia.

El paciente era consciente de su alto riesgo de caries y los dentistas le habían informado de ello, pero, mirando las restauraciones que tenía el paciente, la gestión de este problema no se había realizado nunca. De hecho, con una prueba rápida de la saliva (Saliva Check Buffer®, GC, Japan), el paciente mostró una capacidad buffer muy baja frente a los ácidos de la placa. En este tipo de pacientes, los fallos de las restauraciones con composite son muy frecuentes, ya que la acidez de la saliva y la agresividad de la placa pueden alterar la integridad marginal y frecuentemente se evidencia con los márgenes marrones. Es muy importante gestionar el riesgo general de un paciente, antes de considerar cualquier tratamiento dental, o el dentista se enfrentará a frecuentes fracasos, como en este caso clínico. Por lo tanto, la selección del material de restauración temporal o definitivo puede representar la elección fundamental para el éxito del tratamiento (16-18).

Cuando el dentista necesita restaurar cavidades de caries en pacientes de alto riesgo, como en el caso presentado, debe evitarse la elección de un composite. Los composites, de hecho, no son capaces de resistir la exposición ácida de la placa y, una vez filtrados, pueden representar un factor de riesgo adicional. El dentista necesita elegir materiales alternativos capaces de resistir los desafíos ácidos, pero, al mismo tiempo, capaces de representar una solución restauradora a largo plazo. Deben evitarse, en cualquier caso, las soluciones provisionales (pastas de óxido de Zinc, siliconas provisionales, rellenos, etc.) debido a la fácil infiltración por las bacterias.

Figura 9. Aspecto final. Nótese el aspecto liso después de la aplicación del revestimiento.

Los cementos de ionómeros de vidrio están especialmente indicados, desde hace muchos años, para pacientes de alto riesgo. Los nuevos ionómeros de vidrio de alta viscosidad como Equia Fil están también indicados para una solución permanente, permitiendo además la gestión del riesgo de caries a largo plazo. La lesión del diente 26 (figura 2) se evidencia en la observación visual y, una vez retirada la capa externa de esmalte, se encontró una lesión dentinal profunda (figura 3). La lesión inicial provino de la zona interproximal mesial del 26 y esto permitió la conservación de la cresta marginal del esmalte con una técnica de preparación clásica en túnel (figura 4). Normalmente la preservación de la cresta delgada de esmalte podría estar contraindicada, ya que, debido a la contracción de los composites al polimerizar, puede romper esta capa, dando origen a fracturas que representarían un punto débil en la restauración final. El ionómero de vidrio de alta viscosidad Equia Fil no tiene substancialmente ninguna contracción durante el fraguado y su comportamiento final es prácticamente el mismo que la dentina natural. Por esta razón, Equia Fil puede ser aplicado en bloque (Bulk), rellenando completamente la cavidad en un solo paso (figura 5), porque, en este caso, el material no contrae y preserva la cresta de esmalte, siendo el soporte como la dentina natural puede hacer. Después del tiempo de fraguado (aproximadamente 5 minutos para ionómeros de vidrio clásicos de alta viscosidad y 2’30» para Equia Fil, de acuerdo a las instrucciones del fabricante), es posible inmediatamente pulir la superficie con fresas de diamante o piedras, en función del hábito del dentista y crear las zonas de contacto idóneas (figuras 6 y 7).

Los ionómeros de vidrio son la solución ideal para pacientes de alto riesgo de caries como es este caso clínico. Pero también hay que considerar el tiempo que hemos supuesto que se mantenga esta restauración en boca, de acuerdo con nuestro proyecto de gestionar la prevención de caries. En este caso necesitamos una restauración inmediata y funcional en la zona posterior debido al dolor que presenta el paciente, pero también hay que tener en cuenta que se necesita un tiempo considerable para administrar los factores de riesgo y todos los problemas existentes en la boca del paciente (figura 1).

Así que necesitamos un ionómero de vidrio, pero capaz de demostrar las propiedades de un material de restauración permanente. La aplicación de una capa de recubrimiento sobre la superficie de Equia Fil nos permite alcanzar este propósito (19,20). La protección dada por Equia Coat permite al ionómero de vidrio madurar perfectamente, evitando la sobre-humectación durante las primeras horas después de la aplicación y, además, proporcionar una superficie muy lisa. El resultado final es una restauración muy resistente y rígida, superior a cualquier ionómero de vidrio sin recubrir y con unas propiedades mecánicas similares a los composites (21-26). La aplicación de Equia Coat es muy fácil: normalmente requiere de pocos segundos ya que es líquido y puede aplicarse mediante un pincel común de resinas (figura 8). Se puede aplicar tanto inmediatamente después del fraguado como después de los procedimientos de pulido, si en los procedimientos de pulido hay que retocar parte, por el control de la oclusión. Después de la aplicación, Equia Coat debe fotopolimerizarse durante 20 segundos, evitando absolutamente secarlo con aire antes de la polimerización. De hecho, la parte volátil de Equia Coat puede eliminarse con aire, pero es un componente muy importante del barniz y necesita ser polimerizado conjuntamente con la matriz de resina (figura 9).

Inmediatamente después de la polimerización del recubrimiento externo, la restauración está lista para su uso. El ionómero de vidrio del sistema Equia Fil puede madurar sin ninguna alteración por la saliva y abrasiones mecánicas alcanzando altos niveles de resistencia final. Es habitual ver restauraciones íntegras realizadas con Equia Fil, incluso después de años de función. En este caso clínico, la restauración del 26 se presenta inalterada después de 2 años de funcionamiento mecánico (figuras 10 y 11).

Euia Fil parece un sistema adecuado para restauraciones permanentes, y a largo plazo, de restauraciones clases I, II y V, incluso en zonas con cargas oclusales (19-26). Esto lo convierte en una posible solución alternativa de restauraciones, en pacientes con alto y bajo riesgo de caries.

University of Milan – Department of «Biomedical, Surgical and Dental Sciences». IRCCS Galeazzi Orthopaedic Institute. Dental Clinic. Director: Prof. Roberto L. Weinstein. Centre of Minimal Invasive and Aesthetic Oral Rehabilitation (CROME). Head: Dr. Matteo Basso.

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ARTÍCULO ELABORADO POR:

Dr. Matteo Basso. DDS, PhD, MSc.

Dr. Juan Manuel Goñe Benites. DDS

Dra. Joanna Nowakowska. DDS, PhD